婴幼儿喝什么奶粉好-
基
础
登
记
孕产期保健门诊咨询检测登记（参考）
是否初诊
就诊
日期
艾滋病咨询情况
孕
周
未咨询
HIV
抗体检测
咨询
未
检
测
快检
/
初筛
-
+
确认
-
+
未
检
测
检测情况
梅毒检测
初筛
-
+
确认
-
+
乙肝表面抗原或
两对半检测
未检
测
-
+
编号
姓名
是
否
年龄
孕次
产次
备注
此登记本由门诊医生负责填写，登记 孕妇在整个孕期进行
HIV
、梅毒或乙肝咨询检测情况，检测结果以检验报告单为准（
＋
请用红色标注）
。
住院分娩登记册补充登记（参考）
HIV
咨询与检测情况
孕期
咨询
未
咨
询
咨
询
未
检
测
检测
-
+
咨询
未
咨
询
咨
询
未
检
测
仅产时
检测
快检
/
初
筛
-
+
确认
-
+
未
检
测
孕期
未
检
测
梅毒检测情况
仅产时
初筛
-
+
确认
-
+
未
检
测
乙肝表面抗原或两对半检测情况
孕期
未
检
测
仅产时
备注
-
+
-
+
-
+
相
关
文
书
艾滋病检测咨询知情拒绝检测书
本人已经接受艾滋病病毒抗体检测咨询， 已了解艾滋病病毒抗
体检测的意义和利弊。现选择拒绝接受艾滋病病毒抗体检测。
本人签名（或按手印）
：
日
期
：
备注：反复咨询后本人拒 绝签署
“
艾滋病病毒抗体检测知情拒绝
书
”
，须由咨询者在此进行书 面说明，并由包括咨询者在内的两名医
务人员签名。
医生签名：
日
期
：
选择妊娠结局知情同意书（保密）
本人及家属经过咨询已经了 解了艾滋病病毒对母亲及婴儿的危害，现自愿选择妊娠结
局：
自愿终止妊娠。
本人签字：
医生签字：
家属签字：
日
期：
希望继续妊娠，愿意承担后果。
本人签字：
医生签字：
家属签字：
日
期：
预防艾滋病母婴传播药物服用及采取相关措施
知情同意书（保密）
为了预防艾滋病母婴间的传播
,
最大限度地降低婴幼儿感染艾滋病的机会
,
本人同意：
本人及婴儿 服用抗逆转录病毒药物
（包括在已临产情况下，
经两种快速试剂检测出现过
阳性反应，
或两种快速检测试剂检测出现一阴一阳反应，
不能及时得到艾滋病病毒抗体检测
确认报 告）
：
_______________________________________ _________________
，配合并真实
提供服药后的各种情况。
本人签字：
医生签字：
家属签字：
日
期：
转
介
卡
编号：
转介卡存根
转介单位：
被转介者：
接收单位：
需接收单位提供的服务：
（转介单位名称）
（联系人）
（联系电话）
年
月
日
编号：
转
介
卡
（接收单位名称）
：
现有
已在我单位接受
服务。本机构无法为其提供其需要的
服务，特转介到你处，请给予提供相关
帮助。如有疑问，请与本机构联系。
感谢贵单位的大力协助！
备注：
转介单位联系人：
年
月
日
（贴回执处）
转介回执
（转介单位名称）
：
我单位已接收
到我单位接受
服务。
（接收单位名称）
（联系人）
（联系电话）
年
月
日
经
费
管
理
预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播需方补助资金发放
/
确认登记表（盖章）
单位：元
预防干预药物及相关检测等费用（免费应用确认）
HIV
感染孕产妇相关费用
服务
机构
名称
补助
对象
姓名
经费
补助
时间
孕产
妇抗
病毒
药物
孕
产
妇
CD4
检测
孕产
妇病
毒载
量检
测
孕
产
妇
药
物
应
用
相
关
检
测
产
所
婴
抗
毒
物
妇
生
儿
病
药
产
妇
及
所
生
婴
儿
机
会
性
感
染
预
防
用
药
产妇
所
生
婴
儿
配
方
奶粉
梅毒治疗
妊
娠
梅
毒
规
范
性
治
疗
儿童梅
毒预防
治疗和
先天梅
毒治疗
新生儿
免疫球
蛋白和
乙肝疫
苗
终止
妊娠
服务
补助
住
院
分
娩
服
务
补助
接
受
孕
产
期
保
健
服
务
及
住
院
分娩补助
终
止
妊
娠
补助
HIV
感染孕产妇及婴儿补助
（现金补助或门诊
/
住院费用减免）
服
务
者
确
认
签
字
孕
产
妇
确
认
/
收
款
签
字
联系
电话
如某项内容未补助，以
“/”
表示。
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本文更新与2021-01-20 07:47，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/417996.html