下肢静脉曲张早期的主要症状慢性阻塞性肺气肿肺心病病历模板

2021年1月20日发(作者：龙康侯)
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入

院

病

历

姓名
:
曲井霞































职别：


无



性别
:
女



































家庭住址
:
立山区朝阳一街
21
栋



年龄
: 47
岁

































籍贯
:
辽宁鞍山市


婚否
:
已婚

































入院日期

2013-06-04

16
：
00


民族

汉



































病史采取日期

2013-06-04

16
：
05









病情陈述者

本人



























可靠程度：可靠


主诉
：咳嗽、喘息
10
年余，心悸、活动后气短
1
年。加重
1
天

现病史
：患者有慢性咳嗽、咳痰病史
10
年余，每遇感冒常引起 咳嗽、咳痰、喘息
发作，痰液呈粘液脓性痰，不易咳出，以冬春季节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心悸、气短，入院前
1
天因受凉后上诉症状明显加重，痰
量增多，感呼吸困难，急至我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病“收入
住院，自发病以来，患 者精神、饮食一般，大小便正常。

过去史

患者既往有慢性支气管炎病史。 否认肝炎、结核等传染病史。无食物、药
物过敏、中毒史，无手术及外伤史。无输血史

个人史

：生于当地，无外地久居史。无血吸虫疫水接触史，喜嗜烟酒，现已戒。

婚姻史
：已婚，配偶及子女均体健。


家族史

家族成员体健，无传染病史。






























体

格

检

查



体温
36.6
℃




脉搏
106
次
/
分




呼吸
25
次
/
分




血压
100/70mmHg
1
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发育正常，营养中等，主动体位，神志清晰，检查合作。皮肤 潮红、湿润。
表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑闭合可，结膜无充血，巩膜无黄染。角
膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对光反应灵敏，口唇、甲床明显发绀，
耳廓无畸形，
外耳道无分泌物，
耳廓无牵拉痛。
外鼻无畸形，
鼻前庭无异常分泌物，
通气 良好。鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃体无肿大，咽部无充血。颈软，运动
自如、可见颈动脉搏动，无 颈静脉怒张。气管居中。甲状腺无肿大；桶状胸，运动
正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存在干 、湿啰音及散在哮鸣音，心尖搏
动在左侧第
5
肋间锁骨中线上，心浊音界缩小，心率< br>106
次
/
分，律不齐。剑突下可
见明显心脏收缩期搏动，肺动脉瓣区 第二心音亢进，三尖瓣区闻及
2/6
级收缩期杂
音。腹壁平软，全腹无压痛及反跳痛，
Murphy
征（
-
）
，肝、脾、未触及肿大。肝浊
音上界 左锁骨中线第
5
肋间，肝、脾区均无叩击痛。双肾无叩击痛，无过度回响及
移动性浊音 。肠鸣音无亢进，肝、脾区无摩擦音，未闻及血管杂音。脊柱、四肢无
畸形，生理反射存在，病理反射未 引出，双下肢无浮肿，肌张力及肌力正常。生殖
器及肛门未检，余（
-
）
< br>辅助检查
：心电图示：窦性心动过速，肺性
P
波，胸片示：两肺透过度增强，肺 动
脉段突出，右心室增大

































初步诊断

















































1
、慢性肺源性心脏病





（心功能不全Ⅱ级）

2
、慢性阻塞性肺疾病



















2013
年
06
月
04
日


首次病程记录

2013
年
06
月
04
日



09
：
00
患者曲井霞，女，
47
岁，已婚，汉族，鞍山 市立山区人，患者有慢性咳嗽、
2
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咳痰病史
10
年余，每遇感冒常引起咳嗽、咳痰、喘息发作，痰液呈粘液脓性痰，
不易咳出，以冬春季 节为甚，且逐年加重，近年来犯病时上述症状加重，并出现心
悸、气短，入院前
1
天因 受凉后上诉症状明显加重，痰量增多，感呼吸困难，急至
我院求治，门诊以“慢性阻塞性肺气肿、肺心病 “收入住院，自发病以来，患者精
神、饮食一般，大小便正常。入院查体：发育正常，营养中等，主动体 位，神志清
晰，检查合作。皮肤潮红、湿润。表浅淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼睑闭合
可 ，结膜无充血，巩膜无黄染。角膜透明，无溃疡、斑翳。瞳孔两侧等大同圆，对
光反应灵敏，口唇、甲床 明显发绀，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，耳廓无牵拉痛。
外鼻无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好 。鼻中隔无弯曲，张口无受限，扁桃
体无肿大，咽部无充血。颈软，运动自如、可见颈动脉搏动，无颈静 脉怒张。气管
居中。甲状腺无肿大；桶状胸，运动正常，肋间隙增宽，叩诊过清音，两肺广泛存
在干、
湿啰音及散在哮鸣音，
心尖搏动在左侧第
5
肋间锁骨中线上，
心浊音界缩小，
心率
106
次
/
分，律不齐。剑突下可见明显心脏收 缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢
进，三尖瓣区闻及
2/6
级收缩期杂音。腹壁平软， 全腹无压痛及反跳痛，
Murphy
征
（
-
）
，肝、脾、未 触及肿大。肝浊音上界左锁骨中线第
5
肋间，肝、脾区均无叩击
痛。双肾无叩击痛，无 过度回响及移动性浊音。肠鸣音无亢进，肝、脾区无摩擦音，
未闻及血管杂音。脊柱、四肢无畸形，生理 反射存在，病理反射未引出，双下肢无
浮肿，肌张力及肌力正常。生殖器及肛门未检，余（
-< br>）

辅助检查
：心电图示：窦性心动过速，肺性
P
波，胸片示 ：两肺透过度增强，肺动
脉段突出，右心室增大

初步诊断

1
、慢性肺源性心脏病（心功能不全Ⅱ级）

2
、慢性阻塞性肺疾病

诊断依据
：
1
、患者曲井 霞，女，
47
岁，因“咳嗽、喘息
10
年余，心悸、活动后气
短1
年。加重
1
天”入院

3