牛奶土豆泥的做法股骨头坏死治疗是一个世界难题教学

2021年1月20日发(作者：常重胤)
股骨头坏死的治疗是一个世界难题，通常认为坏死股骨头无
法恢复正常骨结构，所有的治疗只能 是设法延缓病程的发展
速度，推辞做全髋关节置换的时间。我们在治疗骨不连取得
成功的基础上 研究股骨头坏死的治疗，由于能够促使肉芽、
纤维组织和软骨组织转变成骨组织，不仅能使大部分股骨头
坏死出现良好的骨修复，还能使部分塌陷股骨头隆起。


目前常用治疗方法及其效果


在股骨头坏死分期部分我们已经提到，一旦平 片出现坏死变
化，股骨头坏死的病程就无法逆转，目前没有一种办法可以
治愈股骨头坏死，坏死 股骨头不能恢复正常骨结构。多数研
究表明，不做手术治疗时病程发展的风险要比手术治疗的风
险高，由于股骨头坏死发病年龄比较轻，大多数在三、四十
岁，病程会不断发展、最终破坏髋关节，在大 多数病例即使
早期诊断及时手术也不能改变这种结果，但是各种手术治疗
对于缓解疼痛，改善行 走能力，延缓病程发展速度，推迟作
全髋关节置换的时间可能有一定作用。不过在叙述一些可以
使用的治疗方法之前了解危险
/
利益比非常重要。
任何一种手
术都有一定的危 险因素。不治疗也有危险，病变要发展，所
以不治疗并非没有危险。有些手术成功率较低，危险性也较< br>低，有些手术成功率高，但危险也大。医生对每个病人要全
面了解情况估计利弊。对某一个病人正 确的治疗方法对另一
个病人可能绝对有害。股骨头坏死的治疗就是这样，因为每
个人情况，如年 龄、合并症，关节部位、范围都不同。任何
一种治疗要由病人和主治医生商定。探索疑点，求取答案。< br>
棍子、拐杖、与助行器对减轻股骨头坏死的疼痛是有效的。
在做出诊断、选择手术期间 对保护关节也有益处。在处理合
并症期间限制负重对于限制病变发展也起作用。然而单纯保
护性 负重无论使用多长时间都不是一个恰当的治疗方法，不
会治愈股骨头坏死。偶尔病人由于合并症不能手术 ，此时保
护性负重可用来缓解疼痛。


因为按照影象学标准股骨头坏死不可 能恢复正常骨结构，患
者又迫切要求解除疼痛和增强活动能力，各种手术治疗通过
减轻髓腔压力 又能明显减轻疼痛，因此出现了综合临床和平
片表现，以临床表现为主的记分法，用来判断各种手术的治
疗效果。
国外常用
Harris
髋关节指数或用改良方法判断股骨
头坏死治疗效果，日本用
JOA score,
中国用百分法。



我个人认为记分法既有优点也有 缺点。优点是能反应疼痛的
减轻和行走能力的改善，缺点是：


1
缺乏定量标准，
因为采用的
Ficat/Arlet
分期
II
期不 考虑病
变范围大小，且包含的病变范围跨度太大，即使病变从早期
改变发展到广泛坏死也不会减 分，仍然可以得
30
分，仅比
正常人少
10
分。


2
临床评分太高，平片上病变从
II
期发展到
III
期也 只减
10
分；而手术减压后疼痛往往会减轻，重度疼痛变到轻微疼痛
能得到
2 0
分，加上止疼后关节活动范围加大，行走功能改
善又会增加得分。尽管平片上病变恶化或明显 恶化，结论是
治疗有效。


一个经常出现的结果是临床症状好转与分数增加 的同时片
子上却是变坏，这也是对髓芯减压术效果长期争论不休的原
因，也就必然会出现每次治 疗都有效，最后却不得不换人工
髋关节的现象。



常用手术治疗方法及其效果



目前治疗股骨头坏死的方法比较多 ，通常认为对于只能用磁
共振才能发现的早期病变和范围比较小的病变可以采用保
守治疗。一旦 发展到平片出现坏死表现以后，通常是根据病
变范围的大小和严重程度选择相应的手术。手术的目的是缓
解疼痛延缓病程发展速度，推迟做全髋关节置换的时间，评
判手术效果用的是前面提到的记分法 。手术的方法比较多，
比较常见的方法是在范围不大的病变可以作髓芯减压术，对
于病变范围比 较大的或轻度塌陷的病例可以做带血管的植
骨手术，晚期病例只有做全髋关节置换手术。


（一）

髓芯减压手术
.

髓芯减压术是一种 虽然广泛应用，但一直存在争议的治疗股
骨头缺血坏死的手段，
是一个意外发现的手术。
上个世纪
60
年代，

Arlet and Ficat
用骨功能探查
（
functional exploration
of bone
）
的方法也就是用空心钻头

通过大粗隆向股骨头 钻
孔后，通过测定骨髓腔压力、注水压力试验、髓腔内静脉造
影以及髓芯活检的方法诊断股骨头 坏死

,
发现手术后常常能
立刻缓解疼痛，于是就把这个诊断方法变成了治疗 方法，叫
做髓芯减压术
,
认为缓解疼痛与减轻股骨头、颈髓腔压力有
关。1985
年

Ficat
和

Arlet
报 告
133
个
I-II
期坏死减压治疗
结果，他们发现
90%
的病例在临床上，
79
病例在放射学上
有
“
好到非常好的结 果
”
。

宾夕法尼亚大学首先在美国开展髓
芯减压手术，同一个医生 做改良减压（植入松质骨）
406
髋
,
对其中
297
例作了 平均
29
个月的随访：
74
例（
25%
）在放
射学 上稳定，髋关节指数改善超过
10
分。
107
例
(36%)
在平
均
29
个月后做髋关节置换
,
其中
I
、II
、
III
、
IV
期分别占
26%
、
34%
、
31%
和
48%
。第
I-II
组合起 来病例中，病变范围轻、
中、
重三组病人中髋关节置换比例分别为
22%
、< br>39%
和
40%
。
他们认为与非手术疗法和对症疗法相比减压对于早期 病例
是安全有效的方法。
1986
年
Camp
和

Colwell
回顾研究了
13
个医生作的
42
例髓芯减 压术，
60%
塌陷前病例在临床上
与放射学上均失败，塌陷后病例临床上全部失败，< br>4
例手术
后发生骨折。
Camp
和
Colwell
在 用该法治疗
31
例
ON
病人
(40
髋
)
的 报道中肯定髓芯减压
“
是一种无效而且有明显缺陷
的方法
”
。
1995
年
Koo
等人提出减压仅仅能解除症状，与非
手术组相比不能防止 股骨头塌陷。
1996
年有人指出：大家
有一个共识，那就是髓芯减压对Ⅱ期和Ⅲ期的 骨坏死，不能
改变其进一步发展为塌陷的发生率。将髓芯减压作为治疗方
法的推崇者已经指出于 静息期
(1
期
)
使用这种方法是有效的。
但是，只有很少的研究用合 理的随访时间来评价髓芯减压治
疗工期骨坏死的效果。应用这一评价方法来验证
Ficat，
Hungerford
和
Zizic
曾指出的观点是必要的，他们认为 髓芯
减压只能对工期患者有效。本研究发现髓芯减庄对
I
期骨坏
死患者的成功 为
33
％
(18
个病人中
12
个疼痛复发
)
，这种比
例不治疗而痊愈的病人相比，
并无显著的优势。
根这种结果，
髓芯 减压治疗骨坏死是值得怀疑的，应通过前瞻性的随机研
究进行评价。问题在于目前大家对于股骨头坏死的 自然病程
缺乏了解，病变发展的速度不够清楚，很难判断减压以后病
变的发展速度是加快了还是 减慢了？一些病人尽管塌陷加
剧，疼痛却有所减轻，这也是为什么对于减压手术效果长期
争论不 休的原因。



我们的看法是在一定时间内可以缓解疼痛，但是不能延缓病
程发展速度，减压很可能加快塌陷过程发生的速度。股骨头
坏死时骨髓腔内压力增高，减压后压 力下降，钻孔本身破坏
骨结构、手术后许多人在钻孔区不能形成骨组织，都减弱股
骨头负重能力 ，容易发生微骨折，加快塌陷的发生。下面一
个病例左图为减压前照片，右图为减压后
2
二个月照片，可
以明显看到钻孔痕迹，股骨头内出现多条裂纹。


最后我们引用美国国家股骨头坏死基金会网站的看法来做
一个总结：髓芯减压术。这一手术是从病变 区切除一条圆柱
状骨头。用于轻到中度，尚无塌陷的病变。由于这个手术在
骨头上钻了一个孔， 为了避免骨折要保护性负重
6
周。这一
手术缓解疼痛效果极好，但是长期延缓病程进展 方面不太有
效。做这一手术较多的中心报告说在选择适当的病例有很好
的效果。
不过对 这一手术有反对意见，
有些报告说效果不好。


（二）植骨手术与带血管蒂腓骨移植手术。


植骨手术有两种类型，一种是不带血管的腓骨移植手术，是

1949
年

Phemister
提出来的。另一种是带血管的腓骨 移植
手术，
1979
年意大利的
Brunelli
和
Brunelli
，美国的

Urbaniak
开始用来治疗股骨头坏死。

这是在显微外科发展
的基础上发展起来的手术。 从理论上说腓骨移植手术可以减
轻股骨头内压力、去除股骨头内死骨、用松质骨充填缺损，
起到 诱导新骨生成作用，填入皮质骨柱能支撑软骨下骨质
和。而带血管腓骨移植手术还能加速再血管化进程， 更有利
于坏死股骨头的修复。
Urbaniak
等人手术超过
1000
例，
在