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中医诊断表
为了方便我们更好的为您服务请您认真填写下列选项，有不解之处请链接在线医师
姓名
：
年龄
：
性别
：
身高
：
cm
体重
：
kg
：
您的常驻地址
省：
市：
县（区）
：
乡镇：
电话：
您平时色彩喜好
红：
黄：
青：
黑：
白：
您的口味
酸：
苦：
甘（甜）
：
辛（辣）
：
咸：
您的饮食
偏荤
偏素
其他治疗
手术：
扭伤：
外伤：
他医诊断
西医：
中医：
其他：
您的肤质
偏油：
偏干：
混合：
您的肤色
偏黑：
偏黄：
偏暗：
偏红：
无光泽：
毛发
稀疏
浓密
刚硬
柔软
花白
指甲月牙
有
小
无
注意
表格所有内容都有诊断 意义，比如您的地址可以反映当地气候对您身体的影响，您的饮食可以
反映您营养情况，五色反映您的性 格特点对您身体的影响，五味的喜好反映您脏气的盛衰
内科篇
不管您有什 么需求内科篇为必填，因为身体有
80%
的疾病与内科有着非常密切的关
系，您自己感 觉的症状，在下面表格内分别用
J,Z,O
填写
J
代表经常有的症 状，
Z
代表正在
发生的症状，
O
代表偶而发生的症状，为了您的健康 我们希望您认真填写。
努力一时换幸福
终身
头
目
耳
头晕
眼前发黑
耳鸣
全头疼
眼花
耳聋
前额疼
目涨
耳内发炎
头顶疼
飞蚊
耳内流水
后脑疼
云翳
耳内流脓
两侧疼
眼红血丝
重听
秃顶
眼白有斑点
外耳病变
斑秃
眼干涩
头癣
眼睑红
头皮屑
眼睑肿
头疮
见风流泪
头流汗
黑眼圈
视物模糊
重影
鼻
口
舌
鼻塞
口歪
舌质红
流清涕
口角流涎
舌质白
流黄涕
过敏喷嚏
经常流血
鼻腔干燥
红鼻头
鼻根发青
其他异常
咽喉
咽喉肿痛
有异物感
有痰咯出
咽喉痒
咽喉干燥
咽喉沙哑
发音困难
心
心区疼痛
自觉心跳
心慌
肋骨
刺痛
胀痛
左侧痛
右侧痛
口角生疮
口唇生疮
口腔溃疡
口苦
口甜
口酸
口咸
口臭
口渴欲饮
口渴不欲饮
胸部
胸闷
胸痛
左胸痛
右胸痛
正中痛
痛引他处
有气从腹冲胸
胸部喜按压
喘
哮喘
喘不能卧
喘时张口动肩
呼气困难
吸气困难
上腹部
左上腹刺痛
左上腹胀痛
左上腹抽动
右上腹刺痛
舌质青紫
舌质斑点
舌苔干或毛刺
舌苔裂纹
舌苔易脱落
苔白
苔黄
黑苔
其他舌像
舌体易上火
肺
咳嗽
有黄痰
有白痰
咳血或血痰
泡沫痰
痰有异味
痰易咳出
难咳出
痰少
干咳
胃
胃酸
胃涨
胃痛
食前胃不适
食后胃不适
嗳气
欲呕吐
呕吐
吐食
吐水
吐泡沫
吐血
胃反酸
小腹
坠涨
刺痛
隐痛
胀痛
痛引下腹
痛引阴部
消化
腹泻
便秘
便稀
便干
先硬后软
便黑
便青
便血
肠鸣
矢气多
矢气奇臭
身体素质
怕热
怕冷
怕风
乏力
脾气急躁
胆小怕事
头汗出
上半身出汗
腰腹易出汗
腿部易出汗
左侧易出汗
右侧易出汗
易流虚汗
夜间盗汗
脸上发热
右上腹胀痛
右上腹抽动
脐上胀满
脐上悸动
脐上刺痛
脐上胀痛
脐上冷痛
上腹疼时有凸起
上腹肥胖
肛门
脱肛
肛裂
痔疮
肛外结节
饮食
食多
易饿
食少
饿不欲食
其他可在以下空白
文字说
胀满
肥胖
痛偏左
痛偏右
痛引其他部位
小便
黄
清
血
泡沫
味重
小便见沙
小便尿道痛
小便尿道热
小便浑浊
欲便不出
尿不尽
量少次多
饮多尿少
睡眠
失眠
难入睡
易睡易醒
睡后多梦
梦鬼魅
梦琐事
梦交
梦中惊醒
梦游
梦自语
明
有的症状请在下面括号内打钩，如没有的就忽略，也可以文字说明
以上的症状是：饭前减轻（
）饭后减轻大便后减轻
（
）
小便后减轻（
）嗳气后减轻
（
）
改变体位后减轻
（
）
得热减轻
（
）
得寒减轻
（
）
睡后减轻
（
）
酒后减轻
（
）
开心减轻
（
）
发怒减轻
（
）
运动后减轻
（
）
休息后减轻
（
）
站立减轻
（
）
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本文更新与2021-01-20 06:18，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/417871.html
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