异地办离婚完整病历书写范文

2021年1月20日发(作者：许安安)
皮肤科完整病历书写范文时间
:2010-05-17 12:06
来源
:
医范文网

作者
:
孤澍

点击
:1194
次

入院记录

医范文。
男性
32
岁，
汉族，
重庆市人，
上海羊毛衫五厂职工，
现住 上海市世博园，
于
2010
年
5
月
19
日因全身出 现痒性红色皮疹
10
天、发热
3
天，入院诊断。

患者于今 年
4
月
11
日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月，
5
月
9
日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大
红色斑丘

入院记录




医范文。男性
32
岁，汉族，重庆市人，上海羊毛衫 五厂职工，现住上海市世博园，于
2010
年
5
月
19
日因 全身出现痒性红色皮疹
10
天、发热
3
天，入院诊断。



患者于今年
4
月
11
日因肺结核用链霉素、利福平治疗近 一个月，
5
月
9
日躯干、四肢
出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。
胸背部皮诊互相融合成片，呈鲜红色，
压之退色，
双下肢较
密集粟粒大小暗红色丘疹 ，压之不退色。自觉微痒。曾用扑尔敏及外用药（药名不详）疗效
不明显。
5
月
10
日因受凉后出现咳嗽，用青霉素、
SMZ
治疗。
5
月
15
日面部出现红肿，不
痛，微痒，同时伴有发热，
39
℃左右。发热持续， 未用退热药物，且面部红肿逐渐加重，于
5
月
19
日来我院门诊拟诊药物入院 治疗。发病以来大小便正常，发病前后未进食鱼、虾、
蟹等，未接触柏油及生漆等。



幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史。否认伤寒、菌痢、肝炎病史。
1 977
年患肺结核至今未愈，否认咯血、气喘史。患足癣、甲癣
5
年余至今未愈。生于 上海市，未
到过外地。无烟酒啫好。
23
岁结婚，生一女，妻、女身体健康。父母健在 。



体格检查

一般状况尚好，
体温
38.2
℃，
脉搏
100/min
，
血压
17.3/11. 2kPa(130/84mmHg)
，
发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。浅表淋巴结 不肿大。头颅无畸形，眼球运动良
好，
巩膜无黄染，
耳鼻检查无异常发现，
乳 突部及鼻窦区无压痛，
口唇暗紫色，
牙齿无缺失，
咽部不充血，
双侧扁桃体不 肿大。
颈软，
两侧对称，
无静脉恕张，
气管居中，
甲状腺不肿大，< br>无结节及杂音。无桶状胸，无胸壁静脉曲张。两肺未闻及干，湿罗音，右上肺可闻及管型呼
吸音， 心率
100/min
，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，
A2
＞
P 2
。腹壁无静脉曲张及蠕动
波，腹软，全腹无压痛，肝下缘在肋缘下
0.5cm
质软，无压痛。脾未触及。肠鸣音存在。肝
门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，无压痛及叩击痛；四 肢关节无红肿。生理反射存在，
未引出病理反射。



皮肤检查

面颈部明显潮红、肿胀，以双侧上，下眼睑为重，以至眼裂缩小呈线状，局
部皮肤温度增高，躯干、四肢可见密集、粟粒至绿豆大红色斑丘疹，呈麻疹样红斑表现，躯
干部 皮诊互相融合成片，
压之退色。
双侧前臂伸侧至手背及双小腿伸侧至足背，
可见无数密
集针头至粟粒大紫癜性皮诊。双足
4
～
5
趾间浸渍，
1～
3
趾间脱屑，右
1
、
2
、
3
趾甲及 左
2
趾甲灰黄、增厚，甲缘粗糙缺损。



检验

红细胞计数
4
×
1012/L
，血红蛋白
120g/L。白细胞计数
5.7
×
109/L
，中性
57%
，嗜酸
10%
，嗜碱
2%
，淋巴
30%
，单核
1 %
。尿常规阴性，粪常规蛔虫卵
++
。趾间鳞屑及甲
屑直接镜检可见大量真菌 菌丝。

最后诊断（
2010-6-7
）

初步诊断


1
．药物疹，利福平引起

1.
药物疹、利福平、链霉素引起


2.
足癣，混合型

2.
足癣，混合型


3.
甲癣，右
1
、
2
、
3
及左
2
趾甲

3.
甲癣，右
1
、
2
、
3
及左
2
趾甲



4.
间质性肺炎，右上

4.
浸润型肺结核，右上


5.
肠蛔虫症

5.
肠蛔虫症




入院病历

姓名

医范文

工作单位职别

上海世博工人

性别

男

住址

上海市世博园隔壁

年
龄

32
岁

入院日期

2010-5-19
婚否

已

病史采取日期

2010-5-19
籍贯

上海市

病史记录日
期

2010-5-19
民族

汉

病情陈述者

本人

主诉

入院病历


姓名

医范文

工作单位职别

上海世博工人


性别

男

住址

上海市世博园隔壁


年龄

32
岁

入院日期

2010-5-19

婚否

已

病史采取日期

2010-5-19

籍贯

上海市

病史记录日期

2010-5-19

民族

汉

病情陈述者

本人






主诉

全身出现痒性红色皮诊
10
天，发热
3
天。



现病史因发现肺结核，于今年
4
月
11
日起用链霉素、利 福平治疗，至
5
月
9
日躯干及
四肢出现红色皮诊，小似粟粒，大似绿 豆，胸背部皮诊融合成片，呈鲜红色。两下肢皮诊较
密集，自觉微痒。曾在外院就诊，经口服扑尔敏及外 用药膏（药名不详）疗效不显著，
5
月
10
日因受凉后出现咳嗽、咯痰而接受 青霉素及
SMZ
治疗。
5
月
15
日出现面部红肿、不痛、< br>微痒，同时伴发热，体温在
39
℃左右，呈持续性，未用退热药。因面部红肿逐日加重， 而
于
5
月
19
日来我院门诊，拟为药诊收治。患者发病以来，大小便 正常。发病前后均未接触
过柏油及生漆等物，亦未进食鱼、虾、蟹等食物以往未用过
SMZ，但曾用过链霉素及利福
平。



过去史幼年无麻诊、水痘、 百日咳、猩红热、流腮等急性传染病史，
1989
年患肺结核
至今未愈，否认伤寒、菌 痢、肝炎及其他传染病史。幼年预防接种史均已记不清。患足癣、
甲癣
5
年余，至今未 愈。



系统回顾



五官系：无眼 痛和长期鼻塞、咽痛、耳鸣及外耳道流脓史，十年前因牙痛先后拔牙
5
颗。近年双耳听力减退。



呼吸系：否认长期咳嗽史。无呼吸困难、咯血及胸痛史。



循环系：无胸闷、气急、发绀、浮肿及阵发性夜间呼吸困难史。



消化系：无慢性腹痛、腹泻、黑便及呕血史。无黄疸史。



血液系：无乏力、面色苍白、出血及紫癜史。



泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。



神经精神系：无经常头痛、眩晕、昏倒、抽搐、精神错乱及昏迷史。



运动系：无运动障碍、游走性关节痛、脱位及骨折史。



外伤及手术史：无



中毒及药物过敏史：无。



个人史

生于上海市，高中毕业后，分配在上海任工厂会计，以 后未到过外地。无烟酒
嗜好。
26
岁结婚；育一女。



家族史

父亲
1963
年因肺结核病故，母亲
1960年病故，病因不详。兄、妹各一，均健
康。妻、女均健。



体格检查



一般状况

体温
38.2
℃脉搏
100/min
，呼吸
20/min
，血压
17.3 /11.2kpa
，发育正常，营
养良好，自动体位，神志清楚，语言流利。应答切题。检查合 作。



皮肤详细皮肤检查



淋巴结全身浅表淋巴结不肿大，局部皮肤无红热、瘘管及疤痕。



头部



头颅：头颅大小适中，外观无畸形，头发黑，分布均匀，无疤痕及肿块。



眼部：
两侧眼球运动良好，
结膜轻度充血，
巩膜无黄染，
角膜透明，
两侧瞳孔等大同圆，
直径约
5mm
。对光反应正常。粗测视力无明显异常。< br>


耳部：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突部无压痛，听力正常



鼻部：外观无畸形，通气好，无分泌物，鼻中隔无偏曲，嗅觉灵敏。鼻窦区无压痛。



口腔：
呼气无特殊气味，
口唇淡红色，
无疱疹及微血管搏动，口角无皲裂。
牙齿无缺失，
牙龈无溢血、溢脓及色素沉着，口腔粘膜无糜烂、溃疡、假膜及 色素沉着，扁桃体不肿大，
无分泌物，咽不充血，咽反射存在，软腭运动良好，悬雍垂居中。



颈部：颈软，两侧对称，无压痛及异常搏动，颈静脉无恕张，无肿块，气管居中， 甲状
腺不肿大，无压痛，震颤及杂音。



胸部胸廓，两侧对称，肋间平坦，运动如常，胸壁无肿块，无静脉曲线，双乳对称。



肺脏：视诊：呈胸腹式呼吸，节律深浅正常，呼吸运动两侧对称。



触诊：语颤两侧对称，无摩擦感。



叩诊：呈清音， 两侧对比无增强及减弱现象，肺下界在右肩下角线第
10
肋间，呼吸移
动度
4 cm
。



听诊：呼吸音及语音传导两侧对称，无增强及减弱现象 ，无摩擦音及干、湿性罗音。右
上肺可闻及管型呼吸音。



心脏

视诊：未见心尖搏动，心前区无膨隆。



触诊：心尖搏动在左侧第
5
有间锁骨中线内
1cm
处，不弥散，无抬举性搏 动，无细震
颤及心包摩擦感。



叩诊：左右心界不扩大，见右表。锁骨中线距前正中线
10cm
。

右
(cm)
肋间

左
(cm)

2.0
Ⅱ

2.0

3.0
Ⅲ

4.0

3.0
Ⅳ

6.5



Ⅴ

8.0