生三胎新政策2019罚款皮肤科病历

2021年1月20日发(作者：栾涛)
第十三节

皮肤科病历





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皮肤科病历书写要求


皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写，并应注意下列各项：




（一）


病史




1
．主诉

应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期。




2
．现病史

应详询以下各点：①可能的病因或诱因， 如饮食、接触史、药物史、感染
史等。②初发病损的类型、形态、部位。③病损发生的次序，进展速度和 演变情况。④局部
和全身的自觉症状与程度。⑤病情与季节

、气候、饮食、环境、职 业、精神状态等有何关
系。⑥治疗经过与疗效，有无不良反应。




3
．过去史曾患过何种皮肤病，有无药物过敏与其他变态反应性疾病及传染病史。




4
．个人史应注意职业、族居地，有无与类似患者接触及不洁性交史。




5
．家庭或在单位中有无同类皮肤病患者。必要时记明父母是否近亲婚配。




（二）体格检查




全身检查

要求详见一般病历（第
2
页）
。




皮肤检查

检查时应有充足的光线（以自然线为佳） 及适当的室温，应检视全身皮肤，
注意毛发、指甲、粘膜是否正常，必要时可用放大镜协助检查，并画简 图说明。检查皮肤病
损时所应注意的项目如下：




1
．视诊




①类型：原发或继发，单型或多型。




②分布：部分 局限或泛发，单侧或对称，何处病损较多，遮盖部位或暴露部位，侵及伸
侧或屈侧，皮肤粘膜交界与皮肤 皱褶处有无病损，是否沿神经血管或按毛囊分布。




③排列：成群、散在、融合、孤立、弥漫性、线条性、环形或多弧形、蛇形或地图形。




④数目、大小与形态。




⑤颜色及表面状态（湿润或干燥，
。有无鳞屑及结痂）
。




⑥界限是否分明，周围皮肤色泽如何。




2
．触诊病损硬度、肥厚及浸润程度，局部温度，有无压痛或波动，能否推动，必要时
检查浅感觉有无障碍。




3
．
压诊

以手指或玻片压迫局部，
了解玻片下病损的色调及有无皮内出血。
了解水肿是
凹陷性还是非凹陷性。




4
．刮诊

用钝器在病损上轻刮，
观察有无糠粃样鳞屑。或检视鳞屑下面病损情况，
如有
无点状 出血现象等。




5
．嗅诊

检查病损及分泌物有无特殊臭味。




6
．皮肤划痕试验

以钝器划痕后观察局部皮肤有无条状风团形成。





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皮肤科病历举例


入院记录




仇天柱。男性
32< br>岁，汉族，上海市人，上海羊毛衫五厂职工，现住上海市共和路
7
弄
12
号，于
1991
年
5
月
19
日因全身出现痒性红色皮疹< br>10
天、发热
3
天，入院诊断。



< br>患者于今年
4
月
11
日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月，5
月
9
日躯干、四肢
出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。
胸背部皮诊 互相融合成片，呈鲜红色，
压之退色，
双下肢较
密集粟粒大小暗红色丘疹，压之不退色 。自觉微痒。曾用扑尔敏及外用药（药名不详）疗效
不明显。
5
月
10
日因受凉后出现咳嗽，用青霉素、
SMZ
治疗。
5
月
15
日面部出现红肿，不
痛，微痒，同时伴有发热，
39
℃左右。发热持续，未用退热药物 ，且面部红肿逐渐加重，于
5
月
19
日来我院门诊拟诊药物入院治疗。发病以 来大小便正常，发病前后未进食鱼、虾、
蟹等，未接触柏油及生漆等。




幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史。否认伤寒、菌痢、肝炎病史。
1 977
年患肺结核至今未愈，否认咯血、气喘史。患足癣、甲癣
5
年余至今未愈。生于 上海市，未
到过外地。无烟酒啫好。
23
岁结婚，生一女，妻、女身体健康。父母健在 。




体格检查

一般状况尚好，
体 温
38.2
℃，
脉搏
100/min
，
血压
17. 3/11.2kPa(130/84mmHg)
，
发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。 浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，眼球运动良
好，
巩膜无黄染，
耳鼻检查无异常发现，
乳突部及鼻窦区无压痛，
口唇暗紫色，
牙齿无缺失，
咽部不充血，
双 侧扁桃体不肿大。
颈软，
两侧对称，
无静脉恕张，
气管居中，
甲状腺 不肿大，
无结节及杂音。无桶状胸，无胸壁静脉曲张。两肺未闻及干，湿罗音，右上肺可闻及管型呼吸音，心率
100/min
，律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音，
A2
＞
P2
。腹壁无静脉曲张及蠕动
波，腹软，全腹无压痛，肝下缘在肋缘下
0.5 cm
质软，无压痛。脾未触及。肠鸣音存在。肝
门及外生殖器未见异常。脊柱无畸形，无压痛及 叩击痛；四肢关节无红肿。生理反射存在，
未引出病理反射。




皮肤检查

面颈部明显潮红、肿胀，以双侧上，下眼睑为重，以至眼裂缩小呈线状，局
部皮肤温度增高，躯干、四肢可见密集、粟粒至绿豆大红色斑丘疹，呈麻疹样红斑表现，躯
干部 皮诊互相融合成片，
压之退色。
双侧前臂伸侧至手背及双小腿伸侧至足背，
可见无数密
集针头至粟粒大紫癜性皮诊。双足
4
～
5
趾间浸渍，
1～
3
趾间脱屑，右
1
、
2
、
3
趾甲及 左
2
趾甲灰黄、增厚，甲缘粗糙缺损。




检验

红细胞计数
4
×
1012/L
，血红蛋白< br>120g/L
。白细胞计数
5.7
×
109/L
，中性
57%
，
嗜酸
10%
，嗜碱
2%
，淋巴
30%< br>，单核
1%
。尿常规阴性，粪常规蛔虫卵
++
。趾间鳞屑及甲
屑直接镜检可见大量真菌菌丝。


最后诊断（
1991-6-7
）

初步诊断


1
．药物疹，利福平引起

1.
药物疹、利福平、链霉素引起


2.
足癣，混合型

2.
足癣，混合型


3.
甲癣，右
1
、
2
、
3
及左
2
趾甲

3.
甲癣，右
1
、
2
、
3
及左
2
趾甲



4.
间质性肺炎，右上

4.
浸润型肺结核，右上


5.
肠蛔虫症

5.
肠蛔虫症








入院病历


姓名

仇天柱

工作单位职别

上海羊毛衫五厂工人


性别

男

住址

上海市共和路
7
弄
12
号


年龄

32
岁

入院日期

1991-5-19

婚否

已

病史采取日期

1991-5-19

籍贯

上海市

病史记录日期

1991-5-19

民族

汉

病情陈述者

本人





主诉

全身出现痒性红色皮诊
10
天，发热
3
天。




现病史

因发现肺结核，
于今年
4
月
11
日起用链霉素、
利福平治疗，
至
5
月
9
日躯干及
四肢出现红色皮诊，小似粟粒，大似绿豆，胸背部皮诊融合成片，呈鲜红色。两下肢皮诊较< br>密集，自觉微痒。曾在外院就诊，经口服扑尔敏及外用药膏（药名不详）疗效不显著，
5
月
10
日因受凉后出现咳嗽、咯痰而接受青霉素及
SMZ
治疗。
5< br>月
15
日出现面部红肿、不痛、
微痒，同时伴发热，体温在
39
℃左右，呈持续性，未用退热药。因面部红肿逐日加重，而
于
5
月
19日来我院门诊，拟为药诊收治。患者发病以来，大小便正常。发病前后均未接触
过柏油及生漆等物， 亦未进食鱼、虾、蟹等食物以往未用过
SMZ
，但曾用过链霉素及利福
平。




过去史幼年无麻诊、水痘、百日咳、猩红热、流腮等急性传染病史，< br>1989
年患肺结核
至今未愈，否认伤寒、菌痢、肝炎及其他传染病史。幼年预防接种史 均已记不清。患足癣、
甲癣
5
年余，至今未愈。




系统回顾





五官系：无眼痛和 长期鼻塞、咽痛、耳鸣及外耳道流脓史，十年前因牙痛先后拔牙
5
颗。近年双耳听力减退。




呼吸系：否认长期咳嗽史。无呼吸困难、咯血及胸痛史。





循环系：无胸闷、气急、发绀、浮肿及阵发性夜间呼吸困难史。





消化系：无慢性腹痛、腹泻、黑便及呕血史。无黄疸史。





血液系：无乏力、面色苍白、出血及紫癜史。





泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。





神经精神系：无经常头痛、眩晕、昏倒、抽搐、精神错乱及昏迷史。





运动系：无运动障碍、游走性关节痛、脱位及骨折史。





外伤及手术史：无





中毒及药物过敏史：无。




个人史

生于上海市，高中毕业后，分配在上海任工厂会计，以后未到过外地。无烟酒
嗜好。
26
岁结婚；育一女。




家族史

父亲
1943
年因肺结核病故，母亲
1940年病故，病因不详。兄、妹各一，均健
康。妻、女均健。




体格检查




一般状况

体温
38.2
℃脉搏
100/min
，呼吸
20/min
，血压
17.3/11.2kpa
，发育正常，营
养良好，自动体位，神志清楚，语言流利。应答切 题。检查合作。




皮肤

详细皮肤检查




淋巴结全身浅表淋巴结不肿大，局部皮肤无红热、瘘管及疤痕。




头部





头颅：头颅大小适中，外观无畸形，头发黑，分布均匀，无疤痕及肿块。