太大了受不了病例胆囊炎

2021年1月20日发(作者：项华)
入院病历

姓名：
xxx
职业：
农民

性别：
女
单位：
无

年龄：
33
岁
入院日期：

民族：
汉
记录日期：

籍贯：
甘肃古浪
病史陈述者：
患者本人

婚否：
已婚
可靠程度：
可靠

地址：
xxxxxx
主诉：
右上腹疼痛、口苦
1
年，加重伴腰痛
5
天。

现病史：
患者自诉于入院前
1
年，无明显诱因出现右上腹疼痛、口苦、口干症 状，偶
伴有后背胀痛，疼痛于进食油腻食物后加重，休息后缓解。上述症状时好时坏，患者及家
人未重视，未予以治疗。
5
天前，患者自觉腹痛、口苦口干加重，伴有腰骶部疼痛，在我
中心门诊查
B
超示：慢性胆囊炎、右侧附件囊肿、右肾结石，多发。为明确诊治，今日来我中心就诊，我科以“慢性胆囊炎”收住入院。患者自发病以来神志清，精神差，饮食尚
可，睡眠差 ，大小便正常，近期体重无明显变化。

既往史：
既往胆囊炎病史
1
年余，否认糖尿病、高血压、冠心病病等慢性病史，否认
肝炎、结核、伤寒等传染病史，否认药物过敏史 ，否认外伤及手术史，预防接种史不祥。

个人史
：生于原籍，生活环境尚好，饮食无特殊嗜好。

婚育史
：适龄结婚，配偶及子女体健。

月经史

家族史
：否认家族中有类似遗传性疾病史。

望、闻、切诊
：脘腹或 胁下胀痛，满闷不舒，攻窜不定，或痛引少腹，得嗳气或矢
气则痛减，遇恼怒加重，舌苔薄白，脉弦。

体格检查

T
：
36.4
℃
P< br>：
76
次
/
分
R
：
19
次
/
分
BP
：
110/70mmHgW
：
57kg
患者发育正常，营养中等，神志清楚，问答切题，自动体位，查体合作。皮肤粘膜未
见黄染及出血点，浅 表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿，睑结膜无苍白及充
血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆 ，直径
2mm
，光反射灵敏，外耳道无流脓，乳突无压
痛，鼻通气良好，副鼻窦无压痛 ，口角无歪斜，口唇红润，咽部无充血，扁桃体无肿大，
颈部无抵抗感，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大， 未闻及血管杂音，气管居中，胸廓对称无
畸形，
肋间隙无增宽，
双侧呼吸动度一致，< br>触觉语颤无增减，
叩呈清音，
肺下界正常范围，
听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不
明显，心率：
76
次
/
分，律齐，心尖搏动正常，心浊音界无扩大，未闻及心包摩擦音。腹
平，腹壁无静脉曲张，未 见胃肠型及蠕动波，腹软，右上腹轻压痛，未及反跳痛，肝脾肋
下未触及，
Murphy
征阳性，无移动性浊音，肠鸣音存在，
4-5
次
/
分。肛门外生殖器未查< br>及异常。脊柱生理性弯曲，椎旁无叩痛，四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无水肿。
生理反射 存在，病理反射未引出。

辅助检查：
2018/4/9
我中心门诊查
B
超示：慢性胆囊炎、右侧附件囊肿、右肾结石，
多发。

专科情况：腹平，腹壁无静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右上腹轻压痛，
未及反跳痛，肝脾肋下未触及 ，
Murphy
征阳性，无移动性浊音，肠鸣音存在，
4-5
次
/< br>分。肛门外生殖器未查及异常。

病情摘要：

患者
xxx< br>，女，
33
岁，主因“右上腹疼痛、口苦
1
年，加重伴腰痛
5
天。
”入院。

患者自诉于入院前
1
年，
无明显诱 因出现右上腹疼痛、
口苦、
口干症状，
偶伴有后背胀痛，
疼痛于进食油腻食物 后加重，休息后缓解。上述症状时好时坏，患者及家人未重视，未予
以治疗。
5
天前， 患者自觉腹痛、口苦口干加重，伴有腰骶部疼痛，在我中心门诊查
B
超
示：慢性胆囊炎 、右侧附件囊肿、右肾结石，多发。为明确诊治，今日来我中心就诊，我
科以“慢性胆囊炎”收住入院。 患者自发病以来神志清，精神差，饮食尚可，睡眠差，大
小便正常，近期体重无明显变化。

修正诊断：
初步诊断：

中医诊断：
胁痛
-
肝气郁结

西医诊断：
1.
慢性胆囊炎

2.
卵巢囊肿

3.
肾结石

医师签名：
xxx
医师签名：
xxx
2018-04-0910:29
首次病程记录

姓名：
xxx
性别：女年龄：
33
岁婚姻：已婚

职业：无民族：汉族工作单位或住址：
xxxxxx
患者自诉于入院前
1< br>年，无明显诱因出现右上腹疼痛、口苦、口干症状，偶伴有后
背胀痛，疼痛于进食油腻食物后加重 ，休息后缓解。上述症状时好时坏，患者及家人未重
视，未予以治疗。
5
天前，患者自 觉腹痛、口苦口干加重，伴有腰骶部疼痛，在我中心门
诊查
B
超示：慢性胆囊炎、右侧 附件囊肿、右肾结石，多发。为明确诊治，今日来我中心
就诊，我科以“慢性胆囊炎”收住入院。患者自 发病以来神志清，精神差，饮食尚可，睡
眠差，大小便正常，近期体重无明显变化。

入院查体

T
：
36.4
℃
P
：
76
次
/
分
R
：
19
次
/
分BP
：
110/70mmHg
患者发育正常，营养中等，神志清楚，问答切题， 自动体位，查体合作。皮肤粘膜未
见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，头颅无畸形，眼睑无水肿， 睑结膜无苍白及充
血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大同圆，直径
2mm
，光反射灵敏，外 耳道无流脓，乳突无压
痛，
鼻通气良好，
副鼻窦无压痛，
口角无歪斜，
口唇无发绀，
咽部无充血，
扁桃体无肿大，
颈部无抵抗感，颈静脉无怒张，甲状腺无 肿大，未闻及血管杂音，气管居中，胸廓对称无
畸形，
肋间隙无增宽，
双侧呼吸动度一 致，
触觉语颤无增减，
叩呈清音，
肺下界正常范围，
听诊双肺呼吸音清，未闻 及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不
明显，心率：
76
次< br>/
分，律齐，心尖搏动正常，心浊音界无扩大，未闻及心包摩擦音。腹
平，腹壁无静脉曲 张，未见胃肠型及蠕动波，腹软，右上腹轻压痛，未及反跳痛，肝脾肋
下未触及，
Murphy
征阳性，无移动性浊音，肠鸣音存在，
4-5
次
/
分。肛门外生殖器 未查
及异常。脊柱生理性弯曲，椎旁无叩痛，四肢无畸形，各关节活动自如，双下肢无水肿。
生 理反射存在，病理反射未引出。

初步诊断：

中医诊断：
胁痛-
肝气郁结
西医诊断：
1.
慢性胆囊炎

2.
卵巢囊肿

3.
肾结石

中医辨病辩证依据：
本证以情志失调，气机阻滞不通为基本病机。因恼怒忧思，情志
不遂，气急阻滞，升降失司，故 腕腹连协胀痛，满闷不舒。病在气分，忽聚忽散，故
攻窜不定，或痛引少腹。得嗳气或矢气，气机稍舒， 故胀痛减轻。

西医诊断依据：

1.
患者女性，
33
岁，慢性胆囊炎病史
1
年余；

2.
右上腹疼痛、口苦
1
年，加重伴腰痛
5
天；