治扁平疣最好的药膏痛风详细解析

2021年1月19日发(作者：孙仲逸)

痛风详细解析


痛风病因概要：



痛风的是多原因的，
分原发性和继发性两大
类。
原发性的基本属遗传性，继发性痛风继发于
某些先天性代谢紊乱疾病：
1
型糖累积病。
缺乏
6
磷酶葡萄糖，
可伴有嘌呤合成增加，
尿酸生成过
多或排泄减少导致高尿酸 血症。
也可继发于其他
疾病或药物：
可引起高尿酸血症，
但发展为临床
痛风少见。


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痛风详细解析：



病因



人体内尿酸有两个来源，
从富含核蛋 白的食
物中核苷酸分解而来的属外源性
;
从体内氨基
酸、
磷酸核糖及 其他小分子化合物和核酸分解代
谢而来的属内源性。
本病是多原因的。
分原发性
和继发性两大类。
原发性的基本属遗传性，
但遗
传方式不同，
英格兰和美国 经过较严谨的家族研
究后报道，
40%
～
80%
有阳性家族史，痛风患者的
一一级亲属约
25%
有高尿酸血症。遗传方式大多

数未明，
仅
1%
～
2%
因酶缺陷引起，
如磷酸核糖焦
磷酸合成酶
(PRS)
亢进症，
至今仅有
30
家系报告
;
次黄嘌呤一鸟嘌呤磷酸核糖转移酶
(HGPRT)
缺乏
症，发生率为
1
，
10
万
;
腺嘌呤磷酸核糖转移酶
(APRT)
缺乏症，仅
156
例报告。越来越多的报告
表明原发性痛风与肥胖、
原发性高 血压、
血脂异
常、糖尿病、胰岛素抵抗关系密切。继发性痛风
继发于某些先天性代谢紊 乱疾病：
1
型糖累积病。
缺乏
6
磷酶葡萄糖，可伴有嘌呤合成增加， 尿酸
生成过多或排泄减少导致高尿酸血症。
也可继发
于其他疾病或药物：
可引 起高尿酸血症，
但发展
为临床痛风少见。



1.
骨髓增生性疾病和淋巴增生性疾病如白
血病，多发性骨髓瘤，慢性溶血性贫血、癌、肿
瘤化疗 和放疗后，
由于核酸转换增加导致尿酸生
成增多。



2 .
铝中毒肾病和某些药物
(
噻嗪类利尿剂、
速尿、小剂量阿斯匹林、乙胺丁醇 、盐酸及乙醇
等
)
可使尿酸排泄减少。



3.
饥饿，糖尿病酮症酸中毒，酒精性酮症，
乳酸性中毒等。由于过多的有机酸如一羟丁酸，
自由脂肪酸、
乳酸等对肾小管分泌尿酸起竞争性

抑制作用，使尿酸排泄减少。



发病机制



目前尚无证据说明溶解的高尿酸有毒性。
痛
风的发生虚取决于血尿酸的浓度 和在体液中的
溶解度。



一、高尿酸血症的机制



血尿酸的平衡取决于嘌呤的吸收和生成与
分解和排泄。①吸收：体内的尿 酸
20%
来源于富
含嘌呤食物的摄取，摄入过多呵诱发痛风发作，
但不是发生 高尿酸血症的原因。
②分解：
尿酸是
瞟呤代谢的终产物，正常人约
1/3的尿酸在肠道
经细菌降解处理，约
2
，
3
经肾原型排出，人类缺
乏尿酸酶。
故尿酸分解降低作为高尿酸血症的机
制已被排除。③生成：体内的尿酸80%
来源于体
内嘌呤生物合成。
参与尿酸代谢的嘌呤核苷酸有
三种：次 黄嘌呤核苷酸、腺嘌呤核苷酸、鸟嘌呤
核苷酸。
核苷酸的生成有两个途径：
主要是从氨
基酸、磷酸核糖及其它小分子的非嘌呤基的前
体，经过一系列步骤合成而来
;
另一途径是从核
酸
分
解而
来，
核
苷酸
再一
步
步生
成尿
酸
(
图
8
—
8
—1)
。
在嘌呤代
i
射过程中，
各环节都有酶
参与调控，
一旦酶的调控发生异常，
即可发生血

尿酸增多或减少，
其中致尿酸 生成增多的主要为
PRS
亢进症、
HGPRT
缺乏症、
APRT缺乏症等。这
类患者在原发性痛风人群中不足
20%
。④排泄：
在原发性 痛风中，
80 c}6
～
90%
的发病直接机制
是肾小管对尿酸盐的 清除率下降，
尿酸在肾脏的
排泄代谢过程如图
8.8
—
2
，
致血尿酸增高的主要
环节认为足肾小管分泌下降，也包括重吸收升
高。造成清除率降低 可能是原因未明的分子缺
陷。事实上尿酸排泄减少常与生成增多是伴发
的。



二、痛风发生机制



仅有高尿酸血症，
即使 合并尿酸性结石也不
称之为痛风。高尿酸血症只有
10%20%
发生痛风。
痛 风意味着尿酸盐结晶、
沉积所致的反应性关节
炎或
(
和
)
痛 风石疾病。
其发生是尿酸在体液中处
于过饱和状态。血尿酸的正常范围有一定跨度，
一
般
导
致
过
饱
和
的
血
尿
酸
浓
度
均
超
过
416.2mmol
，
L(7 .0mg/d1)
。除浓度外，还有一些
因素将影响尿酸的溶解度，比如雌激素、温度、
H+
浓度等可促进尿酸游离。



病理生理



痛风在机体的主要表现为痛风性关节炎和

痛风性肾脏改变。



l.
痛风性关节炎



痛风的急性 发作是尿酸钠盐
(
简称尿酸盐
)
在关节及关节周围组织以结晶形式沉积引起的
急性炎症反应。
当体液中尿酸盐浓度增高呈过饱
和状态时，尿酸盐与血浆蛋白或
α
1
β
2
球蛋白
结合减少，
在某些诱发条件下如亚临床损 伤、
局
部温度降低、局部
pH
降低、疲劳、酗酒等条件
下，
可有尿酸盐微结晶或微小痛风石析出。
由于
软骨、
滑膜内及关节周围组织中血管较少，
组织
液
pH
低，下肢关节尤其趾承受压力最大，容易
损伤，
且局部皮温偏低，
基质中台黏多糖及结缔
组织较丰富，
因此尿酸容易沉着。
尿 酸结晶可趋
化白细胞，使之释放白三烯
B4(LTB4)
和糖蛋白
化学趋化因 子。吞噬结晶的白细胞释放溶酶体
酶，
引起关节软骨溶解和软组织损伤。
大多数情况下，
尿酸盐结晶大量沉积的关节，
往往无急性
关节炎发作，
而痛风性关 节炎急性发作主要是由
于血尿酸迅速波动所致。
酗酒对高尿酸的影响较
大，
酒 精可以抑制肾脏对尿酸的排泄，
促进核苷
酸分解。还可以作为嘌呤合成的原料。



2.
痛风性肾脏病变




(1)
痛风患者肾结石的发生率较高，是正常
人的
200
倍，结石的发生率 随血尿酸的浓度增高
而增高，
因此可能发生急性疼痛，
如输尿管绞痛
或者肾绞 痛。



(2)
急性梗阻性肾病：由于尿酸结晶在肾脏
集 合管、
肾盂肾盏及输尿管内沉积，
使尿流阻塞
发生急性肾功能衰竭。
常见于血 尿酸盐重度增高
的患者，
如骨髓增生性疾病化疗或放疗引起苏氏
尿酸盐大量生成所致。



(3)
痛风性肾病：为高尿酸血症的长期和慢
性损害 所致，
多与高血压肾动脉硬化、
尿路结石
和尿路感染等因素相互作用，
是一个 长期而缓慢
的过程。

【临床表现】



痛风 的发病以男性多见，
男血之比为
20
：
1
。
女性绝经前罕见 ，
多于更年期后发病，
常有家族
遗传史。
痛风临床表现有下列四个方面：①无症
状高尿酸血症;②急性痛风关节炎发作;③痛风
发作间歇期;④慢性痛风石性关节期 。急诊常见
的痛风主要表现如下：



一、
急性关节炎

常是痛风的首发症状。
是
尿酸盐结晶、
沉积引起的炎症反应。
结晶的来源

有二：
①过饱和的尿酸释放到关 节液中，
正常情
况下
pH7.4
，温度
37
。
C< br>时尿酸钠的溶解度为
380umoI
，
L(6.4mg/d1)
。血尿酸过高与血浆白蛋
白、
al
、
a2
球蛋白结合减少，加之关 节局部
pH
、
温度降低等，
尿酸盐结晶析离。
②关节滑膜上的
痛风微小结节崩落
(
结晶脱落
)
。
析出的结晶激活
了 Hageman
因子、
5
一羟色胺、血管紧张素、缓
激肽、
花 生四烯酸及补体系统
;
又可趋化白细胞，
使之释放自细胞三烯
B4(LTB4 )
和糖蛋白化学趋
化因子
;
单核细胞也可在刺激后释放白细胞介素
l (IL
，
1)
等引发了关节炎发作。



典型发 作起病急骤，多于午夜因剧痛而惊
醒，最易受累部位是跖趾关节，依次为踝、跟、
膝、腕、指、 肘等关节。
90%
为单一，偶尔双侧
或多关节同时或先后受累，
呈红肿热痛，
可有关
节腔积液，
也可伴发热、
白细咆增多等全身症状。
发作常呈自 限性，
数小时、
数天、
数周自然缓解，
缓解时局部可出现本病特有的脱屑和瘙 痒表现。
缓解期可数月、年乃至终生。但多数反复发怍，
甚至到慢性关节炎阶段。
个别 者无缓解期直至延
续到慢性关节炎期。
一般疼痛明显，
少数症状轻
微。多于春 秋季发病，饮酒、高蛋白饮食、脚扭

伤是重要诱因，还有穿紧鞋、多走路、受寒、劳
累、感染、手术等。



二、
痛风石及慢性关节炎痛风石

是痛风特
征性损害。
是由于尿酸单钠细针状结晶沉淀所引
起的一种慢性异物样反应，
周围被单核细胞、上
皮细胞、巨大细胞所围绕，形成异物结节，引起
轻度慢性炎症反应。痛风石除中枢神经系 统外，
可累及任何部位，最常见于关节内及附近与耳
轮。呈黄白色大小不一的隆起，小如芝麻， 大如
鸡蛋，初起质软，随着纤维增生渐硬如石。关节
附近因易磨损，
加之结节隆起使表 皮菲薄，
易破
溃成瘘管，
有白色糊状物排出，
瘘管周围组织呈
慢性肉 芽肿不易愈合，
但很少继发感染，
可恢复
性差。进而伤害皮下组织、滑膜囊、软骨、骨 ，
造成组织断裂和纤维变性，
软骨、
骨破坏最显著，
累及关节增多，甚至到脊 柱、下颌等各关节，软
骨呈现退行性变，血管翳形成，滑囊增厚，骨质
侵蚀缺损乃至骨折，加之痛风石增大，
招致关节
僵硬、破溃、畸形。



三、痛风肾病

尸检证实，
90%
～
100%
痛 风
患者有肾损害，
其特征性组织学表现是肾髓质或
乳头处有尿酸盐结晶，
其周 围有圆形细胞和巨大

细胞反应，
呈慢性间质性炎症，
导致肾小管变形、上皮细胞坏死、
萎缩、
纤维化、
硬化、
管腔闭塞，
进而累及肾小 球血管床。
呈慢性经过。
临床可有
蛋白尿、血尿、等渗尿，进而发生高血压、氮质血症等肾功能不全表现。
尽管痛风患者
17%
～
25%
死于尿毒 症，
但很少是痛风单独引起，
常与老化、
高血压、
动脉硬化、
肾结石 或感染等综合因素有
关。



急性梗阻性肾病也称为高尿酸血症肾 病，
主
要见于放疗、
化疗等致急剧明显的血、
尿尿酸增
高的患者，导 致肾小管急性、大量、广泛的尿酸
结晶阻塞——急性肾衰竭。



四、
尿酸性尿路结石

结石在高尿酸血症期
即可出现，其发生率在 高尿酸血症中占
40%
，占
痛风患者的
1/4
，
比一般人群 高
200
倍，
在一切结
石中占
10%
。其发生率与血尿酸水 平及尿酸排出
量呈正相关，
血尿酸在
713.5
，
umol
，
L(12mg/d1)
、
24
小时排出量超过
6.54mmol( 1100mg)
时，
发病率
达
50%
。绝大多数为纯尿酸结石，特点 是
X
线不
显影，
部分与草酸钙、
磷酸钙混合，
x
线 可显影。
泥沙样结石常无症状，较大者有肾绞痛、血尿。
在结石病因中，还包括尿
pH
、尿酸浓度、结石

基质的可能利用度、
尿内可溶性物质水平等，
特
别是尿
pH
，当
pH 8.0
时尿酸溶解度增加
100
倍。



五、
继发性痛风

大多发生于骨髓增生性疾
病如急慢性白血病、< br>红细胞增多症、
多发性骨髓
瘤、溶血性贫血、淋巴瘤及多种癌症化疗时，由
于细 胞内核酸大量分解而致尿酸产生过多，
或在
肾脏疾病、高血压、动脉硬化晚期，由于肾功能衰竭尿酸排泄困难而使血尿酸增高。
继发性痛风
患者血尿酸浓度常较原发性为高，
尿路结石的发
生率也高，
但是关节症状多不如原发者典型，
且
多为原发病所掩 盖，不易被发现。



六、伴随病：痛风的病人常伴有高脂血症，
肥胖、糖尿病、高血压、动脉硬化的冠心病等。

诊断



对中年以上的男性，突然发生踇指、跖指、
踝、
膝等处的单关节红肿热痛，
伴或不伴 有尿酸
增高，
均应考虑痛风可能。
如秋水仙碱治疗有特
效则可诊断为痛风，< br>在滑囊液检查找到尿酸盐结
晶即可确立诊断。一般诊断并不困难。



辅助检查



(1)
血尿酸测定：血尿酸升高是痛风患者 重
要的临床生化特点。通常采用尿酸酶法进行测

定，男性正常值上限为
41 6
μ
mol/L
左右，绝经
期前女性较男性低约
59.4
μ
mol/L
。



(2)
尿尿酸测定：
与饮食的结掏有密切关系，
正常人低嘌呤饮食
5
日后，
24
小时尿尿 酸排泻量
小于
3.57 mmol(600 mg)
。若血尿酸明显升高，
而
24
小时尿尿酸小于
3.57 mmol(600 mg)
，提示
肾
脏
尿
酸
排
泄< br>减
少
，
占
90%;
大
于
4.76
—
5.95
mmol(800
～
l000mg)
，
常提示体 内尿酸生成过多，
占
10%
。



(3)
血常规和红细胞沉降率检查：急性发作
期，外周血白细胞计数升高，通常为
(10
～
20)x
10^9/L
，红细胞沉降率和
C
反应蛋白均可增高，< br>关节炎消退后，
C
反应蛋白和红细胞沉降率也都
可随之下降至正常，
C
反应蛋白和红细胞沉降率
对于痛风的诊断无特异性意义。


(4)
尿常规检查：病程早期一般无改变，累
及肾脏者，可有蛋白尿、血尿、脓尿，偶见管 型
尿
;
并发肾结石者，可见明显血尿。



鉴别诊断



(1)
类风湿关节炎
;
也 常以中小关节炎症为
首发症状，但多见于女性，有晨僵，可引起关节
僵硬和畸形。
血尿 酸多不高，
但类风湿因子增高，

伴有免疫球蛋白增高，
X
线可见关 节周围的骨质
疏松，关节间隙变窄，甚至关节面融合，与痛风
性凿孔样缺损明显不同。



(2)
化脓性关节炎与创伤性关节炎：痛风初
发时常易与化脓性 关节炎和创伤性关节炎混淆，
但后二者血尿酸不高，
创伤性关节炎常有较重受
伤史，< br>化脓性关节炎滑囊内含大量白细胞，
培养
可得致病菌，可作鉴别。



(3)
蜂窝织炎：痛风急性发作时，关节周围
软组织常呈明显红肿，如忽视 关节本身的症状，
极易误诊为蜂窝织炎。
后者血尿酸盐不高，
畏寒
发热和白细 胞增高等全身症状更为突出，
而关节
疼痛不甚明显。



(4)
假性痛风：为关节软骨钙化所致，多发
生于老年人，
膝关节最常累及，
急性发作时症状
酷似痛风，但血尿酸水平不高，
x
线片示软骨钙
化。



(5)
其他关节炎：急性期需与红斑狼疮、
Reiter
综合征鉴别，血尿酸检查有助于鉴别诊
断。



(6)
类固醇结晶关节炎



该病与痛风不同点是多见于女性，
发作在曾