一什么围巾神经肌肉疾病病人麻醉

2021年1月19日发(作者：赵力)
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神经精神疾病病人的麻醉

潘俊华



神经精神疾病包括神经外科、神经内
科、骨科 和精神科一些相关性疾病。本文重
点介绍常见的神经肌肉疾病（包括癫痫、脑
血管意外、小儿麻 痹后遗症、脊髓损伤、多
发性神经根炎、精神病等）病人的病理生理
和治疗原则及需要外科手术 时的麻醉管理
与处理特点。




第
1
节


癫痫病人的麻醉



癫痫

(epilepsy)
俗称羊角风，是神经
系统常见疾病之 一，我国的患病率约为
0.46%
，
发病率约为
37/10
万
/
年。
癫痫是
多种病因引起的综合征。
其特点是大脑神经
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元
反
复
地
、
过
度
地
超
同
步
化
发
放
（
discha rge
）
，
引起一过性和发作性的脑功
能
障
碍
，< br>由
此
产
生
的
症
状
称
为
发< br>作
（
seizure
）
。发放（指一过性神经元异常电
活动） 是发作的病理生理基础，而发作并不
一定都是癫痫。

一、癫痫的发病机制



任何个体受到过强的刺激均可诱发惊
厥发作，如电休克时。但癫痫患者的 惊厥阈
值低于正常人，以致于对健康人无害的刺激
也可诱发癫痫病人发作。
癫痫的发病 机制尚
未完全清楚，可能与以下因素有关。

（一）

胶质细胞功能障碍






胶质细胞 具有调节神经元离子环境的
作用。当胶质细胞功能障碍时，神经元的钙
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离子内流增加，发生持续去极化和爆发性发
放。

（二）

中枢神经递质异常



在中枢神经系统 ，
兴奋性递质和抑制性
递质的平衡和协调保证了神经元功能的正
常运行。





兴奋性神经递质与癫痫的发生也
有一定的关系。兴 奋性递质与其受体结合，
可激活相关钙通道使钙离子过度内流，
使神
经元膜产生爆发性 发放。

（三）

免疫学机制



癫痫 灶中存在突触后膜的破坏，
释放自
身脑抗原，产生脑抗体。脑抗体可封闭突触
的抑制性 受体，使神经冲动容易扩散。癫痫
患
者
脑
自
身
抗
体
的
检
出
率
为
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26.4%~42.3%
。

（四）

电生理异常



以上的机制最终表现为电生理异常。
即
神经元反复去极化，引起 高频（
500Hz
）
、
高波幅
（
70~85 v
）
、
持续时间长达
0.5~1ms
的发放。可在皮层表面或头皮记录到。神经< br>元的同步化发放是癫痫电生理异常的一个
重要形式。
同步化发放达到一定的程度和扩散至一定范围，就可表现为脑电图的爆发和
临床发作。

二、疾病病因及分类






根据病因的不同，癫痫可分为原发性
和继发性两大类。
原发性癫痫又称特发性癫
痫 ，
是指以目前的诊断技术尚不能找到明确
病因的癫痫。随着医学诊断技术的提高，原
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发性癫痫会越来越少。
继发性癫痫指有明确
病 因的癫痫，又称症状性癫痫或获得性癫
痫。脑部的炎症、肿瘤、外伤、血管病、脑
寄生虫等中枢 神经系统各类疾病均可引起
或诱发癫痫发作。全身中毒性疾病、心血管
疾病、
代谢内分 泌疾病及妊娠中毒症等也可
造成大脑皮质某些部位兴奋性过高，
导致该
部位神经元突然 放电，
致发生一过性脑功能
异常而出现肢体抽搐、意识丧失等。高热、
缺氧、低血糖、 低血钙、低血镁以及某些感
觉性刺激而致神经原兴奋性过高，
产生异常
高频发电，并向 正常脑组织扩散，导致脑组
织的广泛兴奋，从而出现特有的惊厥症状。



（二）癫痫发作的临床表现






癫痫发作的临床表现多种多样，过去
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习惯性分为大发作、小发作、局限性发作和
精神运动性发作四类。常见的发作表现为：






1
．
全身性强直阵挛发作


为临床最常
见的类型 。是“大发作”的主要形式。发作
时意识突然丧失，全身痉挛性抽搐，多持续
数分钟，可间歇数 周或数月一次，也可以一
周数次，每次发作过程可以分为先兆、惊厥
和惊厥后状态三个阶段。< br>





（
1
）
< br>先兆：是惊厥发作前的一种躯
体、内脏或特殊感觉体验，常见肢体麻刺感
和上腹部不适， 持续数秒至数十秒钟。先兆
是发作的一部分，约
57%
的患者有先兆，
1/4
表示其先兆难以用语言形容。
先兆可以
提示发放的起源点，并且预示惊厥的来临。服用抗癫痫药后有时仅有先兆发作而不发
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生惊厥。






（
2
）

惊厥：先兆后数秒即可发生惊
厥，分为强直和阵挛 两期。典型的过程为：
尖叫，骨骼肌持续收缩，四肢伸直，颈和躯
干反张，
双眼上翻，
牙关紧闭，
可咬破舌尖，
呼吸道梗阻，呼吸暂停，面色青紫或淤血，
强直期持 续
10~30
秒。呼吸深大，口吐白
色或血色泡沫，
可大汗淋漓。





（
3
）

惊
厥 后状态：惊厥后全身肌肉松弛，昏睡数小
时或立即清醒。有的病人发作后出现头痛、
全身肌肉酸 痛、无力数小时。个别患者出现
精神异常，也可发生一过性偏瘫。










2
．失张力发作


突然肌张力低
下，头下垂，下颌松弛而 张口，上肢下垂，
甚至倒地，可伴有短暂意识障碍。也可以为
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一侧肢体或单一肢体的局限性肌张力低下。



















3
．植物神经
-
内脏发作


较为罕
见。 以眩晕、麻木、疼痛等感觉症状伴有暴
怒、恐惧、恶心、呕吐、心悸、寒颤、发热
等为主要表现 。









4
。

部分运动性发作持续状态：
持
续性局限性或一侧肌肉 抽搐，
意识可清楚或
障碍，多见于急性脑栓塞、脑损伤、颅内炎
症或肿瘤等。











（三）癫痫的治疗






可分为控制发作、外科治疗和预防几
个方面。






1
．
药物控制发作


癫痫病人需要较长
时间地使用抗癫痫药物来控制发作，
并且需
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要间断检测血药浓度，
以保证有效的治疗效
果。










常 用的抗癫痫药：
(
巴比妥类：对
全身性发作和部分性发作有效，
对失神发作< br>无
效
。
常
用
苯
巴
比
妥
，< br>有
效
血
药
浓
度
10~30mg/ml
。硫喷 妥钠静脉注射常用于
癫痫持续状态。苯妥英钠：对全身性发作和
部分性发作有效，
也可 用于复杂部分性发作
和植物神经性发作。对失神发作无效，偶可
诱
发
失
神
发
作
。
有
效
血
药
浓
度
10~20mg/ml
。对认知功能有明显影响。
乙琥鞍：对失神发作有效，也可用于肌阵挛
发作，对其他类型发作无效。有效血药浓度
35~50mg/ml
。对骨髓有抑制。< br>(
安定类：
常用硝基安定和氯硝安定，
适用于肌阵挛发
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作、失张力发作、失神发作，对复杂部分性
发作也有效。卡马西平： 对复杂部分性发作
效果好，对失神发作和全身性发作也有效。
有效血药浓度
3~8mg /ml
。





2
．外科
治疗

;
对于颅内占位性病变的继发性癫痫和部分用药物难以控制的原发性癫痫则需
外科手术治疗。手术治疗的机制为切除癫痫
灶并
破
坏
癫
痫
发
电
的
扩
散通
路
；








三、癫痫病人非癫痫手术的麻醉管理






癫痫并非手术禁忌证，当患有其它疾
患需手术治疗时，应给予适当的麻醉。

（一）

术前评估

长时间使用抗癫痫药的病人，
其器官功 能具
有一定的特殊性，术前应该有所了解。







（
1
）

抗癫痫药物多数是肝代谢酶促
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进剂（酶促）
，长时间使用后肝药酶的活性
增加，药物在肝内的代谢增多，使以原形发
挥作用的药物 的有效作用减弱、
持续时间缩
短，
而使以代谢产物发挥作用的药物的有效
作用 增强、
持续时间可能延长，
副作用增加。
在选用麻醉药时需要注意。






（
2
）

抗癫痫药物多为中枢抑制药，
与麻醉性镇痛药和镇静药有协同作用。






（
3
）

可能存在肝脏 功能不全，应了
解其程度。严重功能不全时，要慎用某些吸
入麻醉药（如甲氧氟烷、氟烷），以免发生
肝小叶中心性坏死。






（
4
）

抗癫痫药物对造血功能有一定
的抑制，术前应查全血象、凝血功能。






（
5
）

癫痫患者可能合并其他疾患，
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特别是由于获 得性因素而发现的症状性或
继发性癫痫，常伴有原发病的各种不同症
状。



（二）麻醉前准备





癫痫病人 常伴有精神和性格上的异常。
术前恐慌、焦虑、激动、失眠或劳累均为癫
痫发作的诱因，麻醉前 必须稳定病人情绪，
做好解释工作，术前数日应使病人有充分的
休息和睡眠，避用烟酒等刺激物 。抗癫痫药
物应服药至术前一日晚，必要时加用镇静
药。
麻醉前应全面了解治疗癫痫所 用的药物
及其用药效果，特别注意在意外打击时是否
能有效控制大发作，做到心中有数。若手术
当日麻醉前有癫痫发作者应延期手术，
除非
为抢救性急诊手术。

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为了防止围麻醉期癫痫大发作，麻醉
前用药的镇静药剂量宜适当加大，
但要避免
过 量中毒。
安定或丙嗪类药有预防癫痫发作
的功效，可以选用。对于心率较慢或呼吸道
分 泌物较多者，可加用阿托品或东莨菪碱，
以利于术中、术后保持气道通畅，预防反射
性低血压或 心律失常，减少恶心、呕吐、呼
吸道分泌等不良反应。






（三）麻醉方法选择








由于病人无法自主癫痫发作，以全身
麻醉为首选，尤其是癫痫 发作较频繁者。某
些下腹部、
四肢等中小手术也可选用蛛网膜
下腔阻滞、硬膜外阻滞、 神经丛（干）阻滞
或局部浸润麻醉。






（四）麻醉注意事项

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1
．
全身麻醉


麻醉诱 导宜采用静脉诱
导，可选用硫喷妥钠或咪达唑仑。丙泊酚和
乙咪酯小剂量时可引起脑电棘波，< br>若用于诱
导，宜加大用量。麻醉维持可采用异氟烷、
七氟烷或地氟烷吸入麻醉，
也可采用静吸复
合麻醉。易致惊厥的氯胺酮、羟丁酸钠、普
鲁卡因和恩氟烷等应禁忌单独使用，
肌松药
以去极化肌松药为首选，
因不存在与抗癫痫
药之间的协同作用。
如使用非去极化肌松药
剂量宜加大。
研究表明抗惊厥药物可以明显
缩短维库溴铵神经 肌肉阻滞作用的时效，
而
且服用抗惊厥药物时间延长，
对非去极化肌
松药影响 就越大。
所以对围术期服用抗惊厥
药物的病人，手术中肌松药的量需要增加，
追加用药 的次数也应增多，
最好持续监测神
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经肌肉的 阻滞效果，指导合理临床用药。麻
醉期间特别要重视避免缺氧、
二氧化碳蓄积
和体温升 高等易诱发癫痫发作的病理因素。
在麻醉苏醒期，要密切注意癫痫发作的可
能。
必要时 在手术结束时预防性给予抗癫痫
药。
术后患者恢复进食后要及早恢复平时的
抗癫痫治疗 。






2
．区域性麻醉


选择局麻、椎管内麻
醉或其它神经阻滞麻醉时，
要强调麻醉前禁
饮 禁食适当时间，以免术中呕吐误吸。为防
止术中癫痫突然发作，
术前药镇静药的剂量
要 加大。术中备抗癫痫药物以及吸氧、气管
插管、人工呼吸等急救器具。局部麻醉药过
量或误入血 管均可能诱发癫痫大发作，
应严
格按局麻常规操作，
或在巴比妥类药物充分
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的作用下施行局麻。

四、

癫痫手术的麻醉



随着神经外科手术、
影像学及麻醉学 科
的发展，
癫痫外科治疗方法成为治疗难治性
癫痫的重要手段。






术前评估同于非癫痫灶切除术的癫痫
病人。术前抗 癫痫药物原则上必需停用，原
理是抗癫痫药可抑制癫痫波的发放，
影响术
中对病灶持续 状态的判断。
如果手术当天有
癫痫发作，应使手术延期。


癫痫病人行手术治疗时，
术中常需行脑
电图监测，
通过对棘波出现频率和波幅变化
的观察来确定癫痫源灶、
指导切除范围及判
断手术效果。
麻醉的重要原则为要 求所使用
麻醉药及方法既不抑制病理性棘波，
又不诱
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发非病理性的棘波样异常波。
为了避免颅骨
和头皮对脑电信 号的衰减，
术中常放置硬脑
膜外或大脑皮层电极，监测脑电图的变化。






癫痫手术治疗首选全身麻醉。
安定类、
巴 比妥类药物对癫痫波有明显的抑制作用，
不宜用于癫痫患者。
丙泊酚在小剂量时可诱
发 广泛的棘波，在大剂量时抑制棘波，但由
于其作用时间较短，常用于麻醉诱导。我们
常用的诱导 方法为芬太尼
4m
g/kg
、丙泊
酚
2mg/kg
、罗庫溴胺
0.6
mg/kg
或维库
溴胺
0.1mg/kg
静脉快速诱导气管插管。

七烷和异氟烷均具有抗惊厥作用。
有人对
15
例癫痫手术患者用异氟烷复合< br>50%
的
N2O
维持麻醉，术中采用皮层脑电图监测，在异
氟烷呼出气 浓度为
1.25%
时，
有
10
例患者
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的棘波频率则被完全抑制。



术
中
将
异
氟
烷
麻
醉
浓
度维
持
于
0.7MAC
～
1.0MAC
较为合适，
最好于手术
切除病灶前后保持异氟烷麻醉于同一深度，
以排除异氟烷对棘波的影响，
保证癫痫源灶
定位及手术切除范围的正确。



癫痫手术结束时常规使用抗癫痫药，
以
防发生惊厥。




第
2
节


脑血管意外病人的麻醉



脑血管意外主要指缺血性脑血管疾病
及高血压脑出血。
急性期病 人往往伴有不同
程度的颅内压升高、昏迷或偏瘫等并发症，
此期间，除脑血管本身的紧急手术外 ，不宜
施行其他手术。然而当急性疾病威胁病人生
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< br>命时，
即使并存高血压、
动脉硬化性心脏病、
肝肾功能减退等复杂病情，
亦应克服麻醉的
种种困难及手术的危险性，
采取果断的手术
治疗。

一、缺血性脑血管病手术的麻醉特点






在脑血管病人中，缺血性疾病最为常
见，好发于动脉粥样硬化的病人。发病部位
最多见 于颈内动脉，
尤其常见于大脑中动脉
及颈内动脉颅外段。
手术种类包括颈动脉内
膜剥脱术、颈动脉外膜剥脱术、颅内外血管
搭桥术或贴附术、
神经介入溶栓或扩张放置
支架等。麻醉的的主要特点为
:(
病人多数为
50~60
岁的老年患者，< br>有较高的发生中风的
危险。过去多有过暂时性脑缺血发作史
(TIA)
，
或伴有可逆性神经麻痹或部分非进行
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性中风，其原因一般均与脑低灌注综合症有
关。因此，术中维持平稳的血压，保证脑灌
注压的稳定非 常重要。
(
大部分脑血管疾病伴
有高血压和心肌缺血等征象，
除按高血压病< br>人处理外，
对伴有心肌疾病或心肌梗塞病史
而长期服用如洋地黄、利尿药、抗心律失常< br>药、抗凝药、激素等多种药物的病人，更应
估计到其心功能的代偿情况及各种药物相
互间 的影响及不良反应等，术前要认真准
备。
应针对脑血管病变的特殊性，
采取镇静、镇痛、降低颅内压等相应措施，以维护脑功
能。麻醉期间力求用药适当，操作合理，勿
使血 压剧烈波动。对伴有脑、心、肾功能障
碍者，
更宜慎重处理。
(
手术具有半急 症性质，
由于一过性脑缺血发作频繁，
脑组织可能肿
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胀和颅内压增高。麻醉时应保持头位略高，
适当应用脱水利尿剂减轻 脑水肿。但是，过
度换气可使加重脑缺血，
因此不宜采用。
(
如
病人 合作，宜选择局麻
+
安定镇痛麻醉。对
病人的呼吸、循环干扰较小。如进行血管吻合时需较长时间阻断大脑中动脉的分支，
应
使用降低脑代谢率、
扩张脑血管的麻醉 剂如
硫喷妥钠、安定、异氟烷等。全身麻醉也应
维持浅麻醉必要时加肌松药，
进行人工 呼吸
管理。避免过深的麻醉及血压波动太大。术
后也应维持正常或稍高的血压，
防止血 栓形
成。
(
血管吻合术中应用低分子右旋糖酐按
50~100ml/h
输入，同时加入
5~10mg
罂
粟碱，有利于维持新吻合的血管通畅，防止
血栓形成。
(
颈动脉内膜剥脱术病人，
要注意
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