乳孔英国皇家妇产科医师学会《会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤处理指南2015版》要点解读

2021年1月19日发(作者：郁士桢)
英国皇家妇产科医师学会《会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤处理指南
2015
版》要点解读






关键词：产伤性肛门括约肌损伤；肛门失禁 ；会阴侧切
术；修复术产妇在阴道分娩过程中，常会出现不同程度的会
阴裂伤，不仅会导致产时 大出血危及生命，还会发生产伤性
肛门括约肌损伤（
OASIS
）
，导致会阴 部正常组织结构功能
改变，出现肛门失禁等对患者生理功能和生活质量造成严重
影响的并发症。
OASIS
的发生率增长迅速，英国报道的
OASIS
发生率从
20 00
年的
1.8%
升至
2012
年的
5.9%
，增
加了
3
倍
[1]
。鉴于
OASIS
对患者造成的不 良后果，英国皇
家妇产科医师学会
（
ROCG
）
继
2001
年和
2007
年两次发布
《会阴Ⅲ度和Ⅳ度裂伤的处理指南》之后，于
2015
年在此
基础进行第
3
次修订。
1 OASIS
的 分类及相关术语指南推荐：
（
1
）使用本指南的分类方法描述
OASIS。
（
2
）如果对会阴
Ⅲ度裂伤的程度不确定，应将其纳入更高级别的损伤 中。解
读：目前国际尿失禁协会（
ICI
）和
RCOG
均采纳
Sultan
于
1999
年提出的会阴裂伤分类新标准
[2]
：Ⅰ 度裂伤为会阴部皮
肤和
（或）
阴道黏膜损伤；
Ⅱ度裂伤为伴有会阴部肌肉损伤 、
但无肛门括约肌损伤；Ⅲ度裂伤为累及肛门括约肌复合体，
又分为
3
个亚型 ；
Ⅲa：
肛门外括约肌
（
EAS
）
裂伤厚度≤50%，Ⅲb：
EAS
裂伤厚度≥50%，
Ⅲc：
EAS
和肛门内括约肌
（
IAS
）
均受损；
Ⅳ度裂伤：
内外括约肌及肛门直肠黏膜 均发生损伤。
OASIS
：阴道分娩后引起的会阴Ⅲ、Ⅳ度裂伤。
IAS
在维 持
正常排气排便中起重要作用。
一项包括
531
例妇女的前瞻性
研究 发现，
在发生
OA?SIS
的患者中，
Ⅲc、
Ⅳ度裂伤的患者，其排便反应，
肛门测压结果及相关的生活质量都显著差于Ⅲa、
Ⅲb
度裂伤的患者 ［
3
］
。尽可能在所有的病历中记录
EAS
的
损伤程度（以
50%
为分界点）
。如果不能确认损伤是否超过
50%
，应诊断为Ⅲ b
度裂伤，以免低估其损伤范围。肛门失
禁：不能随意控制排气和（或）粪便，严重影响生活质 量。
直肠扣眼裂伤：直肠黏膜损伤但尚存有完整的肛门括约肌，
按定义并不能称为会阴Ⅳ度裂伤 ，这种类型的裂伤称为直肠
扣眼裂伤。如果未能及时识别和修复这种损伤，可能导致直
肠阴道瘘 。
2 OASIS
的预测和预防
2.1OASIS
的预测指南推
荐：
（
1
）临床医生应识别
OASIS
的危险因素。
（
2
）存在危
险因素并不意味着能准确预测
OASIS
发生。解读：现已证实以下为
OASIS
的危险因素，然而，在不同的研究中对同
一危险因素风险值的 报道尚有较大差异［
1
，
4-5
］
：亚洲人
（
OR 2.27
，
95%CI2.14
～
2.41
）
；
初 产妇
（
RR 6.97
，

95%CI
5.40
～
8.99
）
；出生体重
>4000 g
（
OR 2.27
，
95%CI 2.18
～
2.36
）
；肩难产（
OR 1.90
，
95%CI 1.72
～
2.08
）
；持续性枕
后位（
RR 2.44
，
95%CI 2.07
～
2.89
）
；第二产程 延长，第二
产程持续
2
～
3 h
（
RR 1.47
，
95%CI 1.20
～
1.79
）
，第二产< br>程持续
3
～
4 h
（
RR 1.79
，
95%CI 1.43
～
2.22
）
，第二产程
持续时间超过
4 h
（
RR 2.02
，

95%CI1.62
～
2 .51
）
；器械助
产，
无会阴切开的胎头吸引助产术
（
OR 1.89
，
95%CI 1.74
～
2.05
）
，
会阴切开后胎头吸引助产术
（
OR 0.57
，
95%CI 0.51
～
0.63
）
，无会阴切开的产钳助产术
（
OR 6.53
，
95%CI 5.57
～
7.64
）
，会阴切开术下产钳助产术（
OR 1.34
，
95%CI1.21
～
1.49
）
。
一项大样本 回顾性研究的结果显示，
经产妇反复发生
OASIS
的危险度为（
OR 5. 51
，
95%CI5.18
～
5.86
）
［
6］
。
亚洲人群、产钳助产术及出生体重
>4000 g
的经产妇反复发
生
OASIS
的危险度分别为（
OR 1.59
，
95%CI 1.48
～
1.71
；
OR 4.02
，
95%CI3.51
～
4.60
；
OR 2.29
，
95%CI 2.16
～
2.43
）
。
2.2 OASIS
的预防指南推 荐：
（
1
）医生应该告知产妇，会阴
切开术的保护作用有争议；器械助产时应 考虑行会阴侧切术。
（
2
）如果有指征进行会阴切开术，推荐行会阴侧切术，应
确保会阴扩张时沿中线
60°切开。
（
3
）胎头着冠时保护会阴
可 以起到预防性作用。
（
4
）第二产程轻微按压会阴可降低
OA?SIS
风险。解读：会阴切开术：常规实行会阴侧切术预
防
OASIS
及肛门失禁的作用尚 存在争议。有证据表明，器
械助产时会阴侧切术则对
OASIS
有保护性作用。
NICE
（
National Institute for Health and Care Ex?cellence
）推荐
会阴侧切时偏离中线的角度为
45°～60 °，
该角度被证实在降
低
OASIS
的发生率中起重要作用［
7］
。然而，在胎头着冠
时，即会阴完全扩张时行会阴侧切术很难达到这个角度。研
究证明，产科医生和助产士均不能准确估计侧切的角度及长
度，而实施会阴侧切术时要求找到安全的角度 ，为了确保切
口角度为
60°而设计的特殊剪刀被证实在侧切中可以获得正
确的角度［
8
］
。会阴保护：
NICE
产时保健指南发现无保护
接生和 手保护在预防
OASIS
发生上差异并无统计学意义
［
9
］
。
然而，最近出现了一些成功降低了
OASIS
发生率的手段，
包括：左手降 低头部娩出的速度；右手保护会阴；当胎头着
冠的时候母亲不要用力；实施会阴侧切术（针对高危人群并
选择正确的切开角度）
［
10
］
。轻微按压：
Cochra ne
综述发
现在第二产程轻微按压会阴，可显著降低
OASIS
发生率，与另外
2
项研究比较发现，轻微按压会阴能显著降低Ⅲ、Ⅳ
度裂伤的风险［
11
］
。按压方法为在会阴收缩期和间隙期持
续按压会阴。
3
如 何改善对
OASIS
的鉴别指南推荐：所有
经阴道分娩的妇女，均有发生
OA SIS
或直肠扣眼裂伤的风
险。因此，应对产妇进行全面检查，尤其在会阴缝合前，包
括直肠指检等检查，以评估其损伤的严重程度。解读：根据
NICE
产时保健指南［
9
］
，在评估生殖道损伤程度前，医生
应：
（
1
）向产妇解释 即将进行的操作和原因。
（
2
）确保良好
的麻醉。
（
3）确保良好的照明设备。
（
4
）应采用截石位，利
于暴露会阴情况。在分 娩后立即进行检查，且动作要轻柔。
如果分娩后发生会阴裂伤，应进行包括直肠指检在内的更全