瞤ACOG妇产科临床处理指南—临产和分娩时预防性抗生素的使用

2021年1月19日发(作者：支高)
.


ACOG
妇产科临床处理指南—临产和分娩

时预防性抗生素的使用

产前、
产时和产后使用抗生素预防感染明显不同于使 用抗生素治疗感染。
多年来，
预防性使
用抗生素一直认为很少有不良后果。
对 于普通细菌耐药株出现以及细菌的毒力增强的关注使
得抗生素使用更加审慎，
特别是在医院系统 。
在临产和分娩时，
更多地认识到对新生儿耐药
菌感染潜在着不良影响。
最后 ，
成本是使用和选择预防性用药需考虑的一个要素。
这篇实践
公告的的目的是综述经常 使用预防性抗生素的临床形势，
以及评估支持在这些情况下使用抗
生素的证据。

背景

有效的预防性抗生素对大多数但不是全部潜在病原菌起作用，
通常是内 源性菌群。
预防性抗
生素使用的目的是预防感染，
不是治疗疾病。
与抗生素的 治疗性应用相反，
预防必须是在潜
在接触前使用，
通常使用很短的时间
（少于
24
小时）
。
预防性使用抗生素的目的是在微生物
污染可能发生时使 得药物恰好达到组织治疗浓度。
推迟几个小时使用可能降低或消除预防性
应用的好处。理想的抗 生素应该是长效的、专注于可能的细菌、廉价、且有很小的副作用。

预防性抗生素耐药的风险

虽然抗生素不合理使用的风险在个别患者身上很难认识到，
但是在医院系统中可以看到抗生
素使用增多带来的诸多影响。
抗菌药物预防使用导致个 体的皮肤菌群显著的变化，
术后可见
耐药菌群增加
（
1
）
。
这似乎是由于预防性抗生素选择耐药的內源性菌群的结果，
如同院内感
染耐药菌。
分娩时对于新生儿耐药菌感染的潜在不良后果的认知不断地增加。
比较
1998
年至
2000
年和
1991
年至
1993
年出生的 极低出生体重儿（低于
1500
克）
，发现
B
组链球菌（
G BS
）致早发
性新生儿败血症明显减少，但是由大肠杆菌引起的败血症增加（
2
）
。

已报道新生儿分离得到的大肠杆菌耐药模式发生变化，尤其是孕妇在服用抗生 素后（
3-8
）
。
大肠杆菌所致败血症的增加和耐氨苄青霉素的增加主要局限 于早产和低体重人群，
但在足月
的婴儿中也显示有类似情况（
9-10
）。极低体重儿感染耐氨苄青霉素的大肠杆菌要比感染易
感菌致命的多（
7
）
。除了耐药大肠杆菌，一些研究表明高达
30%
的
GBS
菌株耐红霉素、克 林
霉素。这些结果引起旨在预防侵入性新生儿
GBS
感染的产时方案设计发生显著的变 化
（
11-14
）
。

过去，
由于新药的研发和老 药的改造阻止了耐药。
然而，
现在医药行业的发展似乎越来越不
可能跟上耐药菌的迅速 崛起（
15
）
。例如，过去
20
年，治疗多药耐药的肺结核，以及治 疗金
黄色葡萄球菌、肠球菌、肺炎链球菌的耐药株遇到很多困难（
16
）
。< br>
当制定预防性抗生素的策略时，
其潜在产生耐药细菌的可能及治疗费用也是要考虑的。
治疗
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌
（
MRSA
）
感染的产科患 者在美国估计每年花费要超过
800
万美元
（
17
）
。
抗生素过敏和过敏性反应的风险

抗生素治疗的其它风险包括过敏或过敏性反应 ，
尽管这些风险的实际发生率不清楚。
医院里
所有需要使用抗生素的患者中约有
25%
报告称至少一种抗生素过敏，典型的是青霉素，但是
其中仅
4%
的患 者档案中记录特定类型的过敏反应（
18
）
。青霉素过敏性反应估计每
250 0-25000
名患者有
1
例发生，
其中不太严重的患者约占
10%
（
9
）
。
据估计约住院接受抗生
素治疗的患者中约
5%
出现明显的不良反应（
19
）
。皮肤过敏（荨麻疹，皮疹，瘙痒）发生在
1-3%
使用头孢菌素类药物的患者，但是过敏性反应的风险通常认为要低得多（
0. 001-0.1%
）
（
20
）
。一例
GBS
预防性 给药后出现青霉素过敏性反应，还有报道称头孢菌素治疗后出现剥
精品

.
脱性皮炎和严重免疫性溶血性贫血
（
20-22
）
。
尽管这些实例是 罕见的，
但是抗生素的使用应
仅限于具体的适应症范围内。

抗生素的药代动力学

长期以来，
人们一直假定抗生素的药代动力学在妊娠和 未妊娠的患者中是不同的。
由于孕期
肾小球滤过率增加，
这种变化始于孕早期，
由肾脏滤过排除的那些药物的半衰期变短，
在孕
妇中预期达到的血药浓度峰值变低。
由于孕期血浆容量增加，
分布容积较大和血浆蛋白浓度
低于非妊娠状态，
可能潜在地降 低血浆和血清的抗生素水平。
激素介导的结合蛋白的增加也
可能会导致药物分布的变化，而胃排 空时间和胃液酸度的变化可能会改变口服药物的吸收。
总体而言，
可以相信上述因素导致孕妇中 有效药物剂量的减少，
孕期抗生素的剂量可能需要
增加。

当希望羊膜腔内抗 生素浓度达到治疗水平，
应当选用能有效通过胎盘转运的试剂。
这种临床
情况的事例包 括对胎膜早破
（
PROM
）
预防使用抗生素以延长感染的潜伏期，
也 为产妇分娩时
预防
GBS
感染。已知妊娠中期胎儿体内的抗生素浓度可达到孕妇血清浓 度的
30-90%
，这些
抗生素包括氨苄西林，头孢噻吩，克林霉素和氨基糖甘类（< br>23
，
24
）
，红霉素和阿奇霉素不
易通过胎盘（
2 3-25
）
。

高剂量的预防性抗生素也可以应用在肥胖患者（体重指数大于
30
）
。尽管这个问题在孕妇中
没有广泛地研究，在曾接受过减肥手术的患者 ，如术前单一剂量头孢唑啉
2g
的疗效和非肥
胖患者使用
1g
剂量的 效果一样（
26
，
27
）
。
相对而言，肥胖患者的药物容积 分布和药物清除
率都是增加的（
27-29
）
。
因此，
基于 药代动力学的现有数据，
在孕妇肥胖的情况下调整术前
预防性抗生素单一剂量似乎是合理的（< br>26
，
30
）
。

临床注意事项和建议

精品

.
▲剖宫产患者使用抗生素预防感染恰当吗？

产 后感染最重要的一个风险因素是剖宫产，
相对于其它手术来说，
术后感染率显著高于预测
值（
31-33
）
。和其他选择性的、
无感染的外科手术一样，
所 有行剖宫产患者均推荐使用预防
性抗生素，除非这个患者已接受合适复盖的抗生素方案（比如绒毛膜羊膜 炎）
，预防用药一
般在剖宫产术前
60
分钟内使用
（
34< br>）
。
如果是紧急剖宫产，
预防性抗生素应尽快在切皮后使
用。

最近
Cochrane
的一篇综述包括
86
个研究，涵盖
1 3,000
名参与者，进行临床随机对照试验
评价预防性抗生素在择期剖宫产和紧急剖宫产的疗 效。
本系统评价发现使用预防性抗生素后
整体病率，
伤口并发症和子宫内膜炎降低。< br>研究发现，
选择性剖宫产术后子宫内膜炎的风险
降低
76%
（相对风险
[RR] 0.24,95%
置信区间
[CL]
，
0.25-0.3 5
）
。不管是选择性还是急诊剖
宫产，
所有的风险降低有显著性差异
（
35
）
。
最近一项包括
9000
多人足月临产前行剖宫产 的
调查表明当接受了预防性抗生素，
产后子宫内膜炎和伤口并发症都明显降低。
施莱弗 国立儿
童健康与人类发展资助的母胎医学研究证明面对未临产剖宫产术后很低发病率基线的并发
症显著降低
（子宫内膜炎
2.6%
，
伤口感染
1%
）
。
当与那些胎膜早破但临产而行剖宫产的患者
对照相比这些风险的减少仍有显著性差异（36
）
。

抗生素治疗方案的时机和选择

有效地抗革 兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌，
以及一些厌氧菌的抗生素是剖宫产时预防性主要使
用的药物。已证 明是有效的预防性抗生素包括头孢唑啉，头孢替坦，氨苄西林，哌拉西林，
头孢呋辛，头孢西丁和氨苄青 霉素
-
舒巴坦。一项包括
2,280
例非选择性剖宫产回顾性研究
报 导，
表明第一代头孢菌素头孢唑啉，
第二代头孢菌素头孢西丁，
同样有效地预防子宫内 膜
炎。而头孢唑啉的成本低于头孢西丁的
80%
（
37
）
。 类似的，一项包括
51
种抗生素实验荟萃
分析证实剖宫产的预防用药时氨苄青霉素和第 一代头孢菌素与第二代、第三代头孢菌素相
比，疗效相当（
38
）
。然而，氨 苄青霉素，相对于头孢唑啉，由于其半衰期较短，不太适合
用于术前预防性用药。
同样的研究表 明第一代头孢菌素和抗菌谱更广的第二代或第三代头孢
菌素在手术预防用药的疗效总体而言没有明显差距 。

单剂量疗法在大多数研究中已被证明是和多剂量治疗的疗效是一样有效的
（
39-42
）
。
单剂量
疗法降低了成本、潜在的药物毒副作用和耐药的风险 。因此，
有针对性的单剂量抗生素，如
第一代头孢菌素，
是一线首选药物，
除 非出现显著的药物过敏反应。
对于有青霉素和头孢菌
素过敏史（过敏性反应，血管神经性水肿， 呼吸窘迫，或荨麻疹）的患者，单剂量克林霉素
联合氨基糖苷类药物是剖宫产预防用药的一种合理的选择 。

广谱抗生素，
如阿奇霉素，
一些研究者已提议作为替代或辅助一代头孢菌 素用于剖宫产预防
性用药，
在断脐前后使用。
一个文献指出切皮后使用阿奇霉素和切皮 前使用头孢唑啉的疗效
似乎可以相比
(43
）
。
目前，
关于 阿奇霉素的优势还未证明，
在常规使用前还需要进一步系统
研究。

单剂量< br>1g
头孢唑啉静脉内用药后，疗效约维持
3-4
小时；如果患者肥胖，可能需要 更高的
剂量。尽管肥胖的孕妇的具体用药剂量尚未研究，但如前所述，体重指数（
BMI
）大于等于
30
或实际体重大于
100kg
的肥胖患者术前应提高其预防性 抗生素的剂量（
27
）
。需要进一步
研究的是，对于那些达到或超过极度肥胖 症定义或
WHO
的
III
类肥胖（
BMI
大于
40 -45
）的
患者是否需要额外增加抗生素的剂量。

使用预防性抗生素的最佳 时间已被越来越多的研究。
最近一篇包括三个随机试验的荟萃分析
（
44-46
）
，组合
749
名的样本，获得支持在剖宫产术切皮前最早
60
分 钟内使用预防性抗生
素，而不是断脐后使用（
47
）
。在本研究及随后的系统 评价中都表明切皮前使用预防性抗生
素降低了产后子宫内膜炎和总体感染的发病率，而不影响新生儿预后 （
47
，
43
）
。随后有两
个来自几个大的中心回顾性队列 研究评估这些机构所有剖宫产患者预防性使用抗生素由断
精品

.
脐后改为 切皮前应用这项政策改变的效果。这两项研究总共样本量有
10,326
名妇女，再次
证实术前预防性用药后手术部位和整体产妇两者的低感染率。
NICU
收住率，新生儿败血症，
或疑似败血症在治疗组间没有明显差异，
尽管和其他的研究一样，
检验效能不是基于评 价这
些继发性新生儿结局计算的（
48
，
49
）
。另外，一 项回顾性病例
精品

.
——对照研究，
包括
1,600< br>名剖宫产患者，
表明切皮前超过
1
小时使用预防性抗生素，
相对
于切皮前
1
小时内使用抗生素，手术切口感染率增加
1
倍（
RR< br>，
2.1
；
CI
，
1.2-3.8
）
（50
）
。
至于通常外科手术，
切皮前预防性用药的患者经受冗长的手术或 失血过多应再给一次术中的
抗生素的剂量（
51
）
。

▲

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌定植是否影响剖宫产预防性抗生素使用？
< br>MRSA
感染的流行病学已从过去十年医院获得性主要感染和免疫功能低下的患者易感染转变到更致命的
MRSA
菌株的出现，已成为一个重大的公共卫生问题，不再局限于重症监护病 房
或医疗机构（
52-55
）
。一项最近的研究表明，
MRSA分离培养证实手术部位的感染在
5
年的
研究中从
16%
增加到< br>21%
（
56
）
。
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌一直伴随着严重 的产后感染，
特
别是剖宫产后
（
57
，
78
），
监测研究表明孕足月无症状的孕妇
MRSA
在直肠阴道拭子培养定植
率 达
10%
，咽拭子培养定植率高达
2%
（
59
，
6 0
）
。尽管受到越来越多的关注，目前的数据仍
不足以批准或推荐所有的孕妇术前检查
MRSA
定植状态，
尤其是大部分的
MRSA
定植的患者不
会发展为侵袭性的疾病。

尽管有研究为预防
MRSA
携带者复发性皮肤或软 组织感染进行鼻内或局部（皮肤冲洗）用抗
菌药物去定植，这些方案的整体疗效，最佳剂量和用药持续时 间仍然不确定（
61
）
。在单独
皮肤和软组织感染的情况下，经鼻用莫匹罗星 表明降低鼻腔
MRSA
定植发生率，但不降低首
次皮肤和软组织感染的发病率
（
62
）
。
另外，
在一些社区医院通过分离
MRSA
的菌株发现莫匹
罗星耐药的增加也引起了关注（
63
）
。虽然术前皮肤准备 使用洗必泰酒精相对于聚维酮证明
降低手术感染率
（
64
）
，
但是在
MRSA
携带者中单独使用洗必泰皮肤擦拭并没有降低皮肤及软
组织感染率（
65
）
。最后，
Cochrane
系统评价发现在医疗保健机构中病 人为消除
MRSA
定植，
口服抗生素没有益处，并且口服抗生素目前不常规推荐为MRSA
去定植（
61
）
。

另外，
MRSA
携带者术前去定植的方案的受益者可能仅限于产科人群中那些计划性剖宫产的
孕妇，
和 分娩前已知有
MRSA
定植
（有过
MRSA
感染史或
MRS A
培养阳性者）
。
不推荐产科患者
常规筛查
MRSA
。然而 ，已知
MRSA
定植的产科患者接受剖宫产时可考虑在推荐的预防性用药
（头孢唑啉或
精品