心得安的功效与作用副作用妇产科工作制度与各岗位职责

2021年1月19日发(作者：牛永祥)
--

妇产科工作制度与岗位职责


第一项、妇产科管理工作要点

(
一
)

必
须适应针对妇女的特点

1
、

妇产科的服务对 象均属女性，故在科室机构设置上必须适应妇女的特点
,
包括诊察室、处置
室和手术室 等不能与外界相通；

2
、

妇产科治疗检查时都要脱下下衣
,
故要求诊察室、处置室、分娩室等都要确保保温和充分的
光线
;
3
、

妇产科工作人员必须具有尊重妇女的品质和文明服务规范，
并 具有善于理解女病人心理状态
的工作作风和严肃认真的工作态度
;
(
二
)

必
须具有专业管理的基本条件


妇科的治疗多以手术方法为主，产科分娩有时也要配以手术治疗。计划生育包括上环（即放置
宫 内节育器
)
以及输卵管结扎等属外科范畴，因此妇产科管理要参照外科管理原则，做好术前管理 、
术中管理、术后管理、手术室管理、麻醉管理和感染管理，任何环节都不能马虎草率。

(
三
)

必
须处理好病、健交叉的复杂性

1
、妇产科的服务对象既有患病理性生殖系统疾病的病人，
也有相当数量的正常生理分娩的非 病
人
,
因此在管理过程中要注意区分病、健的各自特点，但又要注意病、健之间变化的 复杂性，例如
,
有一部分孕妇正常生理分娩可演变发展为病理性分娩
,
甚至突 然出现严重的医疗意外
,
故对这些“非
病人”也绝不能忽视；

2< br>、必须重视产程观察和全程服务，工作耐心细致，态度认真负责，及时观察发现问题和正确处
理问 题，努力使难产转变为正常产。相反，则可使正常产转变为难产。

(
四
)

必
须考虑到产科的劳累性


妇产科中的妇科和计划生育病人的出入院管理基本相同于其他临床科室
,
但产科有其特 殊性
,
即产科病人在未入院之前的孕期就要做好产前检查；
一旦发现异常就要提前入院
;
产妇入院后的全产
程一般初产妇的第一产程（子宫颈扩张期
)
约需
1
２
-16
小时，经产妇则在
1
小时以内；第三产程
(
胎
盘娩出期）
约需
5-15
分钟。
因此在这么长的分娩 过程中
,
医务人员要付出较强的劳动强度
,
其时间比
任何大手术都要 花费的多
,
因此应：

1
、配备人员时要有足够余地，并应付各种意外的发生；

2
、要求医务人员有更高的技术和道德素质
;
3
、要求在可能条件下要配备各种分娩监护装置
,
以提高分娩质量
;
4
、要求做好详细准确的产程观察和记录
,
这些都是一旦发生医疗纠纷后的重 要评价依据。

(
五
)

必
须做好产妇产褥期的特殊服务

1
、服务内容

--
--

为保证母婴身体健康，要加强产褥期的仔细观察、卫生 指导和护理服务，要帮助产妇做好个人
清洁卫生工作及体温、血压、脉搏、呼吸的观察工作
,< br>注意给产妇清淡易消化的合理营养
,
帮助缓解
产后易发生的尿潴留和便秘
,
帮助产妇做好会阴护理，指导产妇早期下床室内活动，同时要做好产妇
的乳腺护理
,
鼓励母乳喂养，并做好新生儿的护理和预防接种等；

2
、在上述这些服务 中
,
生活护理服务特别突出
,
因此在配备护理工勤人员时要多于一般病房，< br>以
保证提供对产妇的日夜优质服务
;
3
、在这过程中，认真做好严防视制度和严格消毒隔离制度。


第二项、妇产科医师岗位职责

(
一）科主任职责

1、在院长领导下
,
完成医院所交给的各项任务，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政 管
理工作。

2
、制定本科工作计划
,
组织实施，经常督促 检查
,
按期总结汇报。

3
、领导本科人员
,
对病 员进行医疗护理工作
,
完成医疗任务。

4
、督促本科人员
,
认真执行各项规章制度和技术操作常规
,
严防并及时处理差错事故。
5
、负责组织全科职工的再教育工作，
运用国内外医学先进经验，
开展新技术、< br>新疗法，
进行科
研工作
,
及时总结经验。

6
、定时查房，共同研究解决危重疑难病例诊断治疗上的问题
,
定期检查产房、新生儿室工作。

7
、确定医师轮转、
值班和内科工作的安排，
加强病房的管理工作 ，
组织领导有关本科对挂钩医
疗单位的技术指导工作。

8
、参加门诊、会诊、出诊、决定科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。
9
、领导本科人员的业务和技术考核，提出升、调、奖、惩意见
,
妥善安排进修、 实习人员的培
训工作，组织并担任临床教学。

10
、协助做好计划生育工作。

11
、副主任协助主任负责相应的工作。

（二
)
主（副
)
主任医师职责

1
、在科 主任的领导下，熟练掌握本专业的技术标准，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与
理论提高工作。< br>
2
、定期查房每周１—
2
次
,
并亲自参加指导急、 重、疑、难病例的诊断、抢救和治疗。

3
、定期参加门诊工作，根据科内安排，参加会议、出诊。

4
、指导本科下级医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。

5
、掌握本科范围内的国内外学术动态，不断吸收、运用新技术指导临床实践。

6
、督促下级医师认真贯彻各项规章制度和医疗操作规程。

7
、副主任医师参照主任医师职责执行。

（三
)
主治医师职责

--
--
1
、在科主任和主任、副主任医师指导下进行医疗、教学及科研工作。

2
、每日查，１—２次，带领并指导住院医师进行医疗、教学及科研工作。

3
、掌握病情变化
,
对危重、死亡医疗事故或其它主要问题应及时处理，并向科主任汇 报。

4
、参加值班、门诊、疑难会诊及出诊等有关工作。

5、参加病房的临床病例讨论
,
检查修改下级医师书写的医疗意见及各项记录
,决定病人出院、
签
署并检查出院病历。

6
、认真执行各项规章 制度和技术操作规程，检查所管病房医疗护理质量
,
严防差错事故。

7
、担任临床教学
,
指导进修生及实习医师工作。

8、对新入院、危重、疑难病例及治疗效果不佳的病人，应重点巡视、重点检查和讨论。设法明
确诊断
,
及时治疗
,
检查病历并纠正其中错误的记录，检查医嘱执行情况、治疗效果
,
必要时可请科主
任检查指导。

(
四）总住院医师职责

1
、在科主任和主治医师领导下，协助科主 任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作。

2
、带头执行并检查督促各项制度和技术操作规程的贯彻和执行，严防差错事故发生。

3
、掌握病员的病情变化
,
病员发生病危、
死亡、
出现医疗 差错事故或其它重要问题时
,
会同主治
医师及时处理
,
并向科主任汇 报。

4
、负责组织科室内疑难危重病人的讨论、院内会诊、抢救和治疗工作
,
带领下级医师进行晚间
查房和巡视工作。

5
、协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的日常管理工作。

6
、组织病房出院及死亡病例总结讨论并记录，做好病死率、治愈率、化脓率、病床周转率、病
床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。

7
、负责排班及书写各种手术通知单，安排业务学习。

8
、执行< br>24
小时值班
,
并严格督促检查交接班工作。

9
、总住院医师工作结束，做个人小结、业务上初步达到主治医师水平。

(
五）住院医师职责

1
、在科主任和主治医师指导下负责一定数量 的医疗工作
,
新毕业的医师（三年内）实行住院医
师值班，担任住院、门急诊的值班工 作。

2
、带领实习医师对病员进行检查
,
诊断及治疗，书写医嘱， 并检查医嘱执行情况，每日巡视病
人至少２次，对危重症病人应多次巡视并做好记录。

3
、书写病历
(
第一年写大病历，
以后写入院录）
应于病人入院< br>24
小时内完成。
及时检查和修改
实习医师的病历记录、病程录及其他各项记录 ，及时完成出院病案小结并将病案整理编号交上级医
师审查。

4
、及时向上 级医师报告诊断及治疗上的困难以及病情变化
,
撰写会诊、转科、出院等记录。
5
、住院医师对所管病员全面负责，在下班前做好交接班工作
,
对需要特殊观察的 重症病人除书
面交班外，用口头方式向值班医师交班。

--
--
6
、参加科内查房、科主任、主治医师查房或巡视病人时
,
应详细汇报病员的病情的 会诊情况
,
并记录巡诊后的意见，临床病例讨论会上要汇报病历。

7
、认真执行各项规章制度和技术操作常规
,
指导或亲自操作各种重要检查和治疗，严防差错事
故的发生
,
如发生差错应及时向科主任汇报并主动登记。

8
、有危重病人时不论家住院内院外
,
必须等接班者到位后才能离去。如因交接班不严而发生差
错事故，要追究责任。

9
、住院医师期间
(
毕业后第二年
)
参加全市“住院医师继续教育”考核。

10
、住院医师期间每年 参加本科产、
妇、
门诊、
计划生育组织轮转
,
每年轮转结束后须进行 学习、
工作小结
,
交本科上级医师签署意见后交科室保管，作为晋升时参考。

第三项、护理岗位职责

(
一
)

护士长岗位职责

1
、在护理部主任领导下开展工作
,
负责 本病区护理业务的组织领导和科研教学、病房管理和病
房内外的联系。

2
、 有计划地安排病房的日、周、月、年工作重点。检查、指导办公室护士及责任组长的工作。

3
、每日根据病人的数量及病情需要合理排班。

4
、参加并组织危 重病人的抢救工作，
参加大手术或新开展的手术前、
疑难病例、
死亡病例的讨
论。

5
、积极开展新技术
,
新业务及护理科研工作。组织领导护理 人员的业务学习和技术培训，并督
促实施促进母乳喂养措施。

6
、教育本病 房护理人员加强责任心，
遵守劳动纪律，
提高护患沟通技能，
及时帮助解决护理人员反映的困难和问题，充分发挥团队精神和慎独精神。

7
、负责病房的医疗器械
,
医疗表格及文件、日用品的领取、保管，检查和维修。

8
、定期召开工休座谈会，征求意见改进工作。

9
、定期与科主任 、科护士长及护理部协调沟通，研究护理工作存在的问题
,
及时制定对策，做
好工作总 结。

10
、定期考核科室工作人员的工作质量。每周检查母乳喂养指导及落实工作， 每半年分析工作
中存在的问题并及时整改。

(
二
)

总责任护士职责

1
、听取夜班交班报告和床头交接班。

2
、熟悉本组病人的病情及危重病人的病情进展、
治疗和护理工作，
参加并指导护士实 施护理计
划
,
检查护理措施落实情况及母乳喂养情况。

3
、定期检查护理病历质量。

4
、积极开展新技术
,新业务及护理科研工作。负责护理人员的业务学习和技能培训。

5
、根据病区内 护理人员的带教能力、工作经验、职称
,
合理安排护生带教。

6
、 负责指导实习生的带教工作。
定期进行实习讲座，
教学查房
,
负责出科考核< br>,
及时与带教老师
--
--
沟通，完成出科小结的鉴定。

7
、了解实习生的思想和工作情况
,
及时发现问题
,
积极采 取应对措施。

8
、协助护士长做好病房管理工作，对发现和存在的问题要及时反馈给 护士长
,
以便得到解决。

(
三
)

主班护士岗位职责

1
、在护士长领导下开展工作
,
听取夜 班交班报告和床头交接班，参加晨晚间护理。

2
、核对夜班和中班医嘱及重危病人护 理记录
,
核对日报表。
。

3
、录入医嘱、打印治疗单、输 液单、交治疗室护士及责任护士执行，必要时亲自执行。

4
、打印催款单交管床医生。

5
、办理出入院手续，介绍住院相关内容
,
同时做好母乳喂养宣教。

6
、负责出院病历的质量控制。

7
、处理各类检查单及检验申请单。

8
、记录更改的护理级别和饮食种类
,
交责任护士。

9
、书写交班报告
,
保持护士办公室的清洁整齐，进行交接班。

(
四
)

责任护士职责

1
、在护士长领 导下开展工作
,
翻阅有关医疗及护理记录，了解分管病人的病情和治疗。

2
、听取交班报告。参加分管病人的床头交接班。

3
、根据病人护理级别进行晨晚间护理，评估病人。

4
、负责病人
(
注射、给药、输液、雾化吸入等
)
治疗工作
,
观察用药效 果和不良反应，进行健康
教育。

5
、接待新病人、做好入院评估、入院教育
,2
４小时内完成护理病历。

6
、根据护理计划落实护理措施，进行护理评估。实施促进母乳喂养的措施。

7
、执行分级护理，巡视病房，观察病情，及时做好护理记录。
。

8
、及时做好围手术期护理。

9
、做好实习护士的临床带教工作
,
指导护生书写护理病历并修改。

10
、督促护理员做好各项工作。

(
五
)

治疗室护士岗位职责

1
、参加早会、听取夜班报告。

2
、清点治疗用物及抢救室的药品和物品。

3
、更换所有预处理消毒液。

4
、核对大型输液
,
配制药液。

5
、负责所有治疗、护理、抢救、监护用品的供应及消毒、保养与保管。

6
、负责治疗室、换药室、抢救室的整洁、消毒与登记。

7
、负责药品的领取、保管、定期检查药品的质量，过期药品及时退还药房。

8
、摆放并核对次日长期输液。

9
、与小夜班护士做好交接班工作。

--
--
(
六
)

中班护士岗位职责

1
、执行责任护士职责。

2
、协助治疗护士配制药液。

3
、与主班护士共同核对医嘱，协助主班护士整理出院病历。

4
、 测绘
10:
０
0
、１
4
：
00
体温、脉搏 等。

5
、核对查房后医嘱，负责中午病人的所有治疗和护理。及时指导产妇做好母乳喂养。

6
、收治急诊病人
,
完成入院评估。

7
、做好与日班的交接工作。

(
七
)

小夜班护士岗位职责

1
、提前
15
分钟上班
,< br>清点物品、药品
,
检查抢救物品性能。

2
、阅读交班报告
,
进行床头交接班工作，了解危重病人病情。

3
、翻阅有关医疗及护理记录。

4
、处理晚间医嘱
,接受急诊病人
,
并书写护理病历。

5
、按护理级别要求，定时 巡视病房
,
严密观察病情
,
必要时通知医生并做好记录。

6
、核对下午医嘱
,
负责晚间病人的所有治疗和护理
,
做好手术病人 的术前准备。

7
、核对化验单
,
做好各项检查标本登记，为大夜班做好准备工作。

8
、督促探视者离开病房
,
按时熄灯
,
观察病人睡眠情况。

9
、２
4
：
00
统计日报表。

10
、书写交班报告，与大夜班护士做好交接班工作。

(
八
)

大夜班护士岗位职责

1
、清点物品、药品
,
与小夜班护士做好交接班工作。

2
、翻阅有关医疗及护理记录。

3
、核对小夜班医嘱及次日长期输液。

4
、处理夜间医嘱，接受急 诊病人
,
并书写护理病历。及时指导产妇做好母乳喂养。

5
、执行分级护理
,
巡回病房，观察病情，做好记录。

6
、负责全部病人的治疗与护理。

7
、了解病人睡眠情况。

8
、做好手术前的准备
,
并备齐病历、
X
片、术中用物、术中用药。与手术室人员做好交接工作。

9
、统计记录各种引流量，留取血、尿、便等标本。

10
、做好治疗室、换药室和抢救室消毒登记工作。

11
、书写交班报告
,
与日班护士交接班。

(
九
)

助产士职责

1
、在护士长的领导和医师的指导下进行工作。

2
、负责正常产妇 接产工作
,
协助医师进行难产的接产工作
,
做好接产准备
,
注意产程进展和变化
,
遇产妇发生并发症或婴儿窒息时
,
应立即采取紧急措施 ，并报告医师。适时做好产妇母乳喂养宣教及
--
--
指导。

3
、经常了解分娩前后的情况，严格执行技术操作常规
,
注意保护会阴及妇婴安全,
严防差错事
故。

4
、保持产房的整洁
,
定期进行消毒。

5
、做好 计划生育围产期保健和妇婴卫生的宣传教育工作
,
并进行技术指导。

6
、负责管理产房的药品器材。

7
、根据需要，负责孕期检查、外出接产和产后随访工作。

8
、指导进修、实习人员的助产工作。



第四项、妇产科工作制度


(
一
)

值班、交接班制度

1
、临床科室应安排一、
二线班，
节假 日超过
2
天以上，
应安排三线班。
一线班由住院以上医师
担任，二线 班由主治以上医师担任，三线班由副主任以上医师担任。

2
、值班医师应准时接班< br>,
接受各级医师交办的医疗工作，值班时应坚守岗位
,
严禁脱岗、窜岗。
值班医师若有急事需暂时离开，须向值班护士说明去向，当护士人员请叫时立即前往诊视。

3
、值班医师应完成本职日常工作，临时负责处理全病区所有病人的诊疗问题
,
完成急 诊病员入
院病史或入院录的书写及必要的医疗处置
,
遇有疑难问题及危重抢救时应及时 请示上级医师协助处
理。

4
、值班医师应经常巡视病房
,
及时了解病员的病情变化
,
夜间必须在值班室留宿休息。

5
、临床 各科应设专用交班本，临床医师应有重点的将本组病员情况记录于交班本上
,
记录时应
记录床号、姓名、诊断、病情和应当注意的问题，必要时应床旁口头交、接班。接班后的值班医师
在全面 了解病员情况的基础上
,
对前一班医师交待的医疗任务应逐项完成，
并将病情变化和完 成的诊
疗操作记录于病程录中和交班本上。
交班本的记录
,
白班用蓝黑墨水、
夜班或死亡记录用红墨水钢笔
;
原则上由实习医师完成记录
,
上级值 班医师修改、签名。夜班值班医师在次日科室晨会上对观察病人
做重点交班
,
危重病人 应床前交接班。

6
、值班医师在值班期间如遇有重大抢救或成批病员住院时，应及时 向医院总值班或医务处汇
报，必要时应向分管院长汇报
,
由医院总值班和医务处组织抢 救和诊治。


(
二
)

产科门诊工作制度

1
、接诊人员应具有医师资格
,
并持有执业医师证书。

2
、医务人员遵守医德规范，仪表端庄
,
衣帽整齐，监守岗位
,
佩带胸 卡。

3
、接诊室内清洁卫生
,
设备仪器摆放整齐完好备用。

4
、严格执行
《母婴保健法》
早孕建卡
(
或产科门诊病历
),
规范填写保健卡门诊登记及处方
,
认真
--
--
全面详细检查。

5
、做好高危妊娠的筛查与管理，按期进行高危评分。对高 危孕妇实行专册登记并在保健卡
(
病
历
)
上作高危妊娠标记。

6
、筛查出的高危妊娠孕妇应转入“高危妊娠门诊”诊治。

7
、凡属妊娠禁忌者，应尽早动员终止妊娠。

8
、做好孕期保健及健康教育指导与咨询。

9
、做好产后
42
天复查及母乳喂养宣教工作。

10
、做好各种资料的收集、整理、分析和上报工作。


(
三
)

终止妊娠及促排卵药物管理制度

1、医务药械人员必须认真学习计划生育政策
,
认识人口性别比失调的危害性，学习相关法律 法
规专业知识
,
提高对计生国策意识和遵守法规的自觉性。

2、终止妊娠和促排卵药物的使用必须由从事妇产科专业具有中级以上职称的职业医师使用。
B
超室内外要设置
“禁止非医学需要鉴定胎儿性别”
的醒目警示标识
,
严禁工 作人员进行胎儿性别鉴定。
妇产科病区要设置“禁止非医学需要选择性终止妊娠”的警示。对终止妊娠妇 女必须严格执行我院
“计划生育技术服务工作管理规定”第三、四、五、六项要求。

3
、对终止妊娠和促排卵药物以及宫内节育器具的采购、入库、验收必须查验索取《药品器械生
产许可证》
、
《药物器械经营许可证》
、
《药品器械合格证》
、《企业机构代码》
、
《药品检验报告》严把
质量关。

4
、妇产科医务人员要严格规范使用终止妊娠药物促排卵药物的行为，妊娠１
4
周以上的妇女不
得终止妊娠
,
不得使用终止妊娠的药物和器具。对因患严重疾病，胎儿严重缺陷和遗传 性疾病的，需
经批准的施术机构出具医学证明方可终止妊娠。

5
、对终止妊 娠和促排卵药物的出库要建立台账
,
发票、批号、处方要账物要相符。医务人员开
具的 此类药物处方，药房要作好登记，处方专人存放以备查验。医药人员不得未经批准出售该类药
物
,
并每月进行处方评价，药物查验。

6
、对违反以上规定者将按照计划生育 有关规定进行处罚
,
构成犯罪的
,
依法追究刑事责任。


(
四
)

产房工作制度

1
、产房实行< br>24
小时值班制。值班医师、助产师
(
士
)
、护士不得擅离职 守。

2
、工作人员进入产房，必须穿戴产房专用的帽子、口罩、鞋和工作服。

3
、检查产妇前、后要洗手。接产和手术助产按常规刷手、泡手
,
严格遵守无菌操作规程 。

4
、严密观察产程，严格遵守各产程处理常规和助产技术规范。发现异常情况,
应及时报告上级
医师，立即处理。

5
、严格做好产程图、分 娩记录。产程图、分娩记录由接产人员及时、准确填写各项记录。遇有
抢救情况必须在抢救结束
6
小时内
,
医生、护士立即据实补记。

--
--
6
、严格执行母乳喂养“三早”工作制度。

7
、产妇分娩后产房留 置观察二小时，观察情况记入分娩记录。如无异常护送回母婴同室病房
,
并与病房护士进行床头 交接。

8
、胎儿娩出后应由助产医师
(
士）清洁呼吸道、断脐、处 理脐带、檫干、
Apger
评分、交母亲
看过新生儿、点眼药水、称体重、量身长、打 新生儿右足印和母亲大拇指印于新生儿病历上、在新
生儿双手腕系标明新生儿性别、体重、出生时间、母 亲姓名及床号的手腕带
,
并用标明同样内容的胸
牌系于包被外面。

9
、执行交接班制度
,
助产人员做到床头交接。
对胎心、
产程进展及 高危因素进行认真检查
,
并做
详细记录和签字。

10
、所 有用品、药品和设备，做到专人保管
,
定期检查、补充更换和完善。

11< br>、严格遵守消毒隔离制度，患有或疑有传染性疾病的产妇
,
应隔离产房接产
,< br>所用物品应用含
有效氯
20
０
0
ｍ
g
／Ｌ的 含氯消毒溶液浸泡
30
分钟，然后清洗、打

12
、包、灭菌。物体 表面及地面用含有效氯
2000
ｍ
g/L
的含氯消毒溶液擦拭，每日用三氧消 毒
器空气消毒两次，接生后及时消毒一次。

13
、严格执行消毒灭菌制度。做好产房终末消毒处理。


(
五
)

待产室清洁卫生、消毒隔离制度

1
、待产室经常保持整洁，待产妇应按期沐浴或擦澡、理发和剪指甲（趾）等。
（
1
）舆洗用具
,
专人使用。出院后行终末消毒处理。公用设施每日消毒 擦拭。

(2)
便器专人使用，每周消毒，如为公用则每次用后浸泡消毒、洗净备用。

（
3
）待产妇的衣被至少每周更换一次，遇有特殊情况随时更换。

（
4)
病区的清洁用具应分类标记，严格区分使用。用后浸泡消毒、洗净晾干。

2
、医护人员进入待产室要衣帽整齐、清洁、严格执行各项操作规程。

3< br>、地面用清水、
1
００
0
ｐ
pm
有效氯溶液湿拖，每 日二次
,
拖把要专用，用后用消毒溶液浸泡消
毒，并在太阳下晒干。

4
、室内每天通风两次，每次不少于十分钟
,
每日用流动紫外线进行空气消毒，每月 空气培养一
次
,
菌数低于
20
０
cfu
／
m
３。

5
、待产室的工作人员必须无传染性疾病，每年定期进行健康检查一 次，
3
—
6
个月做一次鼻、
咽拭子培养。

6
、待产妇出院后要及时做大、小床单元的终末消毒。

7
、待产妇在住院期间
,
如发现传染病，应按隔离消毒原则处理。

8
、传染病员所住的病房
,
应按时进行消毒
;
用的家具、< br>器具、
被服、
碗筷等用具必须经过严格消
毒后再用。

9
、传染病员的排泄物和分泌物，必须经消毒处理后再排入下水道。

(
六
)

产房清洁卫生制度

--
--
1
、每日接生班用消毒液擦拭治疗台、窗台等
,
保持产房、检查室、隔离产房 清洁。

2
、每周二、六接生班，检查各种器械、产包、过期包及时消毒。

3
、每日接生班负责更换吸引瓶、灌肠筒、小水壶、湿化瓶及艾力斯。

4
、每日待产班查房后及产妇分娩后整理待产室床铺。

5
、每日中班更换刷子、毛巾及体温表消毒液。

6
、每周二、五中班更换各种消毒液及容器并记录。

7
、每周四中班用消毒液浸泡湿化瓶并更换消毒液。

8
、每周五大夜班对各种器械产包总消毒。


(
七
)

产房消毒隔离制度

1
、凡进入 产房的工作人员必须更换产房的衣、帽、口罩、裤、鞋，帽子必须盖住头发
,
穿戴符
合 要求后方可入内
,
私人物品不得入内。

2
、严格参观、
实 习和陪产制度，
最大限度的减少人员流动。
除参加接产的有关人员外，
其他人
员不得入内。

3
、严格履行消毒隔离和卫生制度
,
防止交叉感染。 一切清洁工作均应湿式打扫，物体表面每日
用５０
0mg
／
L
有效氯 消毒液擦拭一次
,
地面用含１
0
０
0
ｍ
g/L有效氯的消毒液拖擦。
产房每日用空气
消毒器消毒两次，每次
30
－60min,
产房每周彻底清扫消毒一次。

4
、产包及敷料送供应室高 压蒸汽灭菌，
凡１
5cm
×
1
５
cm
×
2 0
ｃｍ的敷料包内投入指示卡，
包外
贴上
3M
胶带指示卡，以证实是 否已消毒灭菌。灭菌后的消毒有效期为
1
周
,
到期未用者
,
重新灭菌后
再用，无菌罐、无菌镊（钳
)
，盛碘酒、酒精瓶
,
灌肠筒 、冲洗壶等，每周高压蒸汽灭菌二次
,
干无菌
罐及持物钳每４小时更换一次。

5
、用过的接生器械及物品必须一用一消毒，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭< br>菌。若用
2%
戊二醛溶液，灭菌浸泡时间为１
0
小时
,
消毒为
30
分钟，其浸泡器械使用前必须用生理
水彻底冲洗，溶液每周更换。

6
、氧气湿化瓶及吸引器瓶每日用
1
０
0
０ｍ
g
／
L
有效氯消毒液浸泡
30min
，传染病产妇用过的
器 械以
2000mg/
Ｌ有效氯消毒液浸泡
6
０
m
ｉ
n
后取出清洗擦干，
打包送供应室高压灭菌后备用。
一次
性敷料送焚烧炉焚烧 ，
非一次性布类用
1000m
ｇ
/L
有效氯消毒液浸泡
60 m
ｉｎ或送环氧乙烷室消毒后
,
送洗衣房清洗。

7
、产床 、接送病人的平车、器械车、凳、用具及地面均以
500mg
／
L
有效氯消毒 液擦拭
(
拖擦
)
消毒。平车上物品保持清洁
,
接送隔离病人 的平车
,
用后严格消毒，可用２
000mg/
Ｌ有效氯消毒液刷
洗。

8
、凡患有或疑有传染性疾病
,
应按隔离技术规程接生。所用器具 应用含有
2000m
ｇ
/L
有效氯消
毒液浸泡３０
miｎ后
,
清洗、打包、灭菌。物体表面及地面用含有效氯２
00
０
mg/
Ｌ的溶液擦拭，并
用过氧乙酸熏蒸进行空气消毒。

9
、手术废弃物品须置黄色塑料袋内，密闭运送
,
焚化处理。

--
--
10
、每月进行微生物监测一次
,
空气中细菌总数≤
200
cf
ｕ／ｍ
3,
每月对工作人员的手进行细
菌培养一次。每半年对紫外线的 强度进行一次检测。


(
八
)

母婴同室清洁卫生、消毒隔离制度

1
、工作人员进入母婴同室病房要求衣帽 整齐、
清洁、
严格执行各项操作规程。
医护人员接触婴
儿前要洗手
,
感冒时接触母婴带口罩，患传染病者及时调离
,
严格无菌操作制度。半年大便培养一次
,
一季度咽拭子培养一次。

2
、病室保持清洁
,
地面每日用
100
０
mg/
Ｌ有效氯溶液湿拖两次
,
湿扫三 次。每日流动紫外线空
气消毒一次
,
开窗通风换气，每日
3
—
4
次，每月空气培养一次，菌数低于２
00cfu/m3
。

3< br>、床头柜等物每日用５
00mg
／
L
有效氯溶液擦洗一次。
出 院后母婴床单元终末消毒处理，
并及
时更换床上用品。

4
、直接与 新生儿接触的布类（包布、小儿衣、小毛巾等）要消毒后方可使用。换下的包布不得
随便乱扔
,
要放在固定的桶内。

5
、婴儿每次沐浴后均应彻底清洗、消毒沐浴台、沐浴 池；婴儿浴室每日沐浴后用
500m
ｇ
/L
有
效氯清洗一次，并用紫 外线空气消毒一次。

6
、各种直接接触婴儿的检查器械如听诊器应用
5００
m
ｇ／
L
有效氯溶液擦拭
,
注射器实行一人
一针一管一体温表
,
婴儿洗澡毛巾、用物高压消毒后备用，一人三巾（小毛巾、开刀巾、大毛 巾）
。

7
、病室盥洗室、厕所、母婴室、治疗室、办公室的拖把、扫帚分别 固定专用
,
并有标记，用后
用消毒溶液浸泡消毒
,
并在太阳下晒干。

8
、扫床毛巾、擦床头柜抹布
,
做到一床一巾
,
一桌一布，用
5
００
m
ｇ
/
Ｌ有效氯溶液消毒，清洗
晾干后备用。

9
、严格陪客探视制度，陪客、探视者必须衣服清洁，无传染病，遵 守病房制度，接触婴儿前洗
手。

10
、产妇哺乳前要洗手，
清洁乳 头，
哺乳用具一用一消毒，
隔离婴儿用具单独使用
,
双消毒，
产妇在传染急性期间应暂停哺乳。

11
、母婴一方有感染性疾病时
,应及时与正常母婴隔离，并及时向院内感染控制科报告。


(
九
)

医疗质量安全管理制度

1
、加 强医院基础管理，督促院质量管理委员会和科室质量管理小组正常开展活动
,
要求科室质
量管理小组每月活动一次并做好纪录，医务科每月进行检查
,
结果作为科主任考核内容之一。 院质量
管理委员会每季度活动一次，分析各科室质量活动小组存在的问题
,
特殊情况随 时召集会议。

2
、对确诊困难或疗效不佳的病例要进行疑难病例讨论。
< br>3
、患者病情较重或手术难度较大或新开展的手术以及属《阜阳市卫生局医院手术分级管理规范》中的甲、乙类手术和特殊手术必须进行手术前病例讨论
,
必要时请麻醉科及有关人员参 加。特殊
病例手术或新开展的前三例手术必须填写《手术申请审批单》
,
科主任根据科 内讨论情况
,
签署意见
--
--
后报医务科，由业务院长审批。

4
、患者死亡一周内必须进行死亡病例讨论
,
特殊病例及时讨论。尸检病例
,
待病理报告后进行，
但不迟于两周 ，由科主任主持，医护和有关人员参加
,
必要时请医务科派人参加，讨论情况应记入病
历。

5
、各科室值班医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班本
,
并和接班医生做好危
重病人的床前交接班工作。

6
、针对以上几项制度，医务科每月检查一次，对发现的问题纳入月度质量考核。

7
、进一步加强急诊科制度建设，优化孕产妇绿色通道流程。

8
、 （
1
）对高危孕产妇患者、
1
２０救护车急救的患者及行动不便的患者
,
白天来院后导医及时
主动接待患者
,
保安协助搬运病人
,
并全程引导，首先护送至病房，导医应将患者交至病房的医生或
护士
;
夜间来院孕产 妇
,
由门诊直接进入病房，值班医生和护士首先查看患者的生命体征，迅速有效
的及时 进行处理。

(2)
对急危重患者、
120
救护车急救转运来的的患 者
,
可采取先诊治、抢救后挂号、缴费的原则
,
在诊治的过程中，导医、分诊 人员可帮助或要求患者家属补办挂号、交费手续。

9
、加强医技科室的质量控制,
放射科、心电图室、检验科强化报告的复核、审签制度。强化药
剂科发药人员调配、核对 发药制度的落实
,
相关职能部门每月进行随机抽查。

10
、加强重 点科室麻醉科医疗安全的检查
,
严格执行麻醉前麻醉医师会诊病人，拟行麻醉方式
,< br>术后护送病人回病房，并向家属交待相关注意事项，
7
２小时内随访病人并做好记录。< br>

(
十
)

转院、转科制度

1
、

医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主 任提出
,
经医务处报请院
长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系
,< br>征得同意后方可转院。

2
、

各省、市、自治区级医院病员 （包括门诊病员
)
需转外地医院治疗时
,
应由所在医院科主任提出，
经院长或业务副院长同意。

3
、

病员转院，如估计途中可能加重 病情或死亡者，应留院处置
,
待病情稳定或危险过后
,
再行转院。
较 重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在转入医院出院时
,应
写治疗小结
,
交病案室。转入疗养院的病员只带病历摘要。

4
、

病员转科须经转入科会诊同意。转科前
,
由经治医师 开具转科医嘱，并写好转科记录，通知住院
处登记，按联系的时间转科，转出科需派人陪送到转入科,
向值班人员交代有关情况。转入科写转入记录
,
并通知住院处和营养室。


(
十一
)

会诊制度

会诊是解决 疑难、复杂病例问题的一种重要诊疗方式，通过会诊可以充分地发挥综合医院多学科的整
体优势
,
集思广益解决诊疗难题，维护正常医疗秩序
,
保障医疗安全，杜绝医疗差错事故发生 。

一、门诊病人会诊

--
--
应遵循“首诊负责制 ”原则，首诊医生完成病史询问、体格检查，书写较详细的门诊病历和初步诊断
后，提出会诊要求。应邀 科室的会诊医生在复习病史及有关检查资料后
,
提出会诊意见
,
完成对病员的 诊疗
和处理。严禁推诿病人。

二、住院病人的院内会诊

1
、

凡遇疑难复杂病例
,
怀疑病人病情与其它专科疾病有 关
,
均应及时申请会诊
,
并按要求填写会诊
单。内容包括患者病情及 目前诊疗情况
,
申请会诊的理由和目的等。

2
、

科内会诊：由主诊医师提出
,
科主任召集科内有关医务人员参加。

3
、

科间会诊
:
由经治医师提出并填写会诊单
,
上级医师同意、签字后送出。应邀医师应在
48
小时内
完成，并完成会诊记录 。如需作专科检查且一般情况许可的病人，可由工作人员陪同至该专科会诊。如系
点名会诊，邀请人应事 先与受邀请医师联系
,
确定会诊时间。

4
、

急 会诊：会诊单上应注明“急”和申请会诊具体时间。紧急情况下，可口头或电话通知。受邀请
科室
(
医师
),
必须在接通知１０分钟内到达会诊地点。指定医师不在时
,由该科在岗的高年资医师立即前
往，同时向科主任汇报。会诊中如遇诊疗难题
,
应 逐级向上汇报以便及时解决。

5
、

院内大会诊
:
疑难病例或病情危重、复杂涉及多个学科，可申请全院大会诊。由主诊医师提出
,
经
科主任同意后，报医务科批准并确定会诊时间、地点、人员等。会诊一般由申请科室的科主任或其指定的
人员主持，院质管委相关专家参加
,
重大会诊由医务科参加并主持，必要时请院长参加或主持。 会诊内容
应在病程录中有记录。


(
十二
)

危重病人抢救制度

1
、

各科室抢救工作一般由科主任负 责组织协调和指挥，特殊情况下由在场的该专科最高职称医护人
员组织协调，由具有一定临床经验和技术 水平的医生和护士参加抢救工作。凡涉及法律事务、传染病防治
及医疗纠纷的需报告相关职能科室和院领 导。

2
、

为迅速及时投入抢救
,
各科室应针对 本科室常见危重病种，定期组织学习下发的《诊疗规范》
,
并
根据具体情况及时予以修 订。

3
、

认真执行首诊负责制、三级查房制度、值班、交接班制 度，保证危重病人的规范诊治。接诊、收
治危重病人后，首诊医师应注意监测其各项生命体征，就地进行 必要抢救措施
,
并及时向上级医师汇报
,
严
禁在病人生命体征未稳定 前自行离去。在危重病人的诊治过程中，经治医师应在交班中及时报告
,
以便使
科主任 和有关医师及时了解基本病情
,
经治医师严密观察病情
,
随时巡视病人并将病 情变化汇报上级医师
,
确保病人得到正确有效的处理
.
值班医师应注意危重病 人的病情变化
,
根据情况及时作出必要处理，必要时
,
向病人的主诊医师和科 主任汇报
,
并做好记录
,
严禁以各种理由推诿病人
(
家属< br>)
。

4
、

为保证抢救工作的顺利进行
,
抢救器材及药品力求齐全、完备，要定人保管、定位放置、定量储
存、定期检查，用后及时补充 。值班人员必须熟练掌握各种抢救器械、仪器等的性能及使用方法。抢救室
物品一般不外借
,< br>以保证应急使用。

5
、

所有参加抢救人员必须认真细致、 全力以赴
,
明确分工
,
紧密配合
,
听从指挥，坚守岗位,
医生未到
前
,
护理人员应根据病员的病情及时给氧、吸痰、测量血压< br>,
建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配
--
--
血、止血 等，并及时提供有关的诊断依据。在危重病人的抢救过程中，要严密观察病情
,
记录要及时详细 ，
用药处置要准确。

6
、

及时做好医患沟通工作。病危 通知单一式三份，一联交患方
,
一联报医务处备案，一联留科室存
档。通知单应认真填 写
,
发放的同时应详细向病人家属
(
委托人、单位）通报病情、预后及抢救措 施，做好
沟通工作
,
争取患方的理解与合作。

7
、

做好各种文字记录工作。按照《病历书写规范》的要求及时进行危重病 人的病程记录，其中应有
病情变化和相应诊疗措施。抢救时，可按规定在
6
小时内补写 记录
,
并做好各种总结工作。


(
十三
)

业务学习考核制度

一、业务学习

1
、

医护人员要加强业务学习
,
要树立全心全意为人民服务的思想，刻苦钻研业务
,
不断提高政治和业
务技术 水平。除参加医院统一组织的业务学习外
,
每周抽出时间参加科室组织的业务学习
,< br>举办各种形式的
学习讲座，参加院部组织的考试及科室进行的考核，并做好考勤和学习记录。
2
、

每年年初要根据实际情况，
制定各级医护人员年度学习 计划。
根据计划有针对性地安排学习辅导、
培训考核等，在考核中如遇不适，可及时修正，年终 分别由本人和科（部）写出书面总结。

3
、

青年医、护师
(
士）及新毕业的护师
(
士
)
要加强“三基”理论的学习
,
加强基础操作技能的训练。
新毕业的医、护师（士）三年内要在科内各工作岗位上进行轮换， 以便全面了解和掌握本科的工作。

4
、

主治医师、主管护师应加 强高层次专业理论的学习
,
主
(
副）主任医
(
护）师要不断 学习国内外先
进理论和先进技术，掌握现代妇产科技术发展的前沿
,
结合实际，开展新 技术新项目的研究工作。

5
、

计划生育技术工作，主要由计划生 育科、妇产科、外科（泌尿科
)
从事计划生育工作的医务人员
承担（我院计生门诊)
，人员要保持稳定
,
做到队伍专业化。从事节育技术工作的中、初级医务人员必 须经
过本专业的培训考核
,
合格者方能从事这项工作。

6
、

对从事计划生育技术的专业人员考核和晋升，应根据国家、省、市有关 计划生育考核晋升规定执
行。

7
、

在院部及护理部统一计划下，各级医师及护师要定期举行不同层次的业务技术讲座如查房等。

二、考核、考试

1
、

按照卫生局“医师定期考核办法”
，对科室医护人员实行定期考核。

2
、

建立临床、医技人员技术档案，记录培训、考核结果。

3
、

考试、
考核不合格人员不得单独从事临床工作，
经再 培训考试、
考核合格后方重新进入临床工作。

4
、

对于考试、考核成绩优秀者，给予适当奖励。


(
十四
)

业务培训制度

为适应现代医学发展的 需要，提高临床医护人员的基本素质
,
结合“三好一满意”医院管理年活动。
加强对产 科人员的“三基三严”培训及专业业务培训
,
严格执行继续医学教育管理方法，实行学分制管理 ，
有计划安排医（护
)
师进修、学习、参加学术会议
,
以提高学术水 平。积极引进和推广产科服务新技术，以
--
--
提高产科质量。

一、目的

使医护人员牢固掌握基本知识、基础理论和基本技能及专科理论知识，培养 严格作风、严密组织和严
谨态度的工作作风。

二、培训内容

1
、

《医疗机构医务人员“三基”训练指南》妇科
,
产科部分。

2
、

北京协和医院《医疗诊疗常规》妇科，产科分册。

3
、

急诊抢救基本技能。

4
、

妇产科基本操作。

5
、

国家
,
省卫计委、阜阳市局及本院规定的法律、法规、制度、规范。

6
、

医院全体职工接受“母乳喂养”及“哺乳管理”教育
3
小时，妇产科、儿科所有工作人员接受过
专业培训
40
小时，其中包括３小时的临床 实习
,
在此基础上
,
每年进行复训。新职工必须接受母乳喂养知
识岗 前指导、培训。

三、培训方法

1
、

所有临床 医护人员每人一册《医疗机构医务人员“三基”训练指南》
。科室定期组织相关人员学
习《妇产 科诊疗常规》
。

2
、

组织科内临床理论、急诊抢救基本技能及基本操作训练。

3
、
< br>对新分配入院临床工作人员
,
参加、医务科、护理部组织集中“三基三严”培训。

参加医务科组织的病历书写规范、医患沟通以及急救医学操作培训，每半年各一周期。


(
十五
)

医疗缺陷防范处理制度

1
、医务科、
护理部及医疗、
医技科室都应建立医疗缺陷、
事故登记、
讨论报告制度。
由科主任、
护士长或指派专人登记发生缺陷、
事故经过、
原因 及后果
,
务必做到及时、
准确并及时组织讨论总结。

2
、 凡发生医疗缺陷、
事故或可能是医疗缺陷、
事故的事件，
当事人应立即向本科室负责人 报告。
科室负责人及时向医务科或护理部报告。发生医疗事故后
,
应立即组织抢救,
并报告医务科、院领导。
对重大事故
,
应做好善后工作。当事人及所在 科室应主动填写缺陷或医疗事故登记本。

3
、缺陷、事故发生后，如不及时（当即< br>)
汇报
,
或有意隐瞒，事后发现
,
要根据情节轻重予以严肃处理。

4
、缺陷、事故发生后，医务科、护理部及其他有关部门，要认真调查 事发的详细经过
,
并必须
于当班或当时完成调查经过
(
含讨论
),
尽快做出准确的科学结论。由医院依照有关规定进行处理
,
并
上报上级 卫生行政部门。

5
、医务科、
护理部在组织调查处理医疗事故或医疗纠纷过 程中，
应有专人保管有关病案和资料，
任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失
,< br>违者按情节轻重予以严肃处理。

6
、为查明事故和医疗纠纷原因
,< br>必要时由医务科、
护理部向死者家属及时提出尸检要求
,
要有书
面要求 及家属的书面答复意见。如拒绝和拖延尸检而影响对死因的判断
,
由拒绝和拖延一方负责。
--
--
7
、情况检查清楚后，
由院、
科派人向 家属做说明。
任何人不得随意向其家属及单位做解释。
必
要时严格遵守保护性医疗措施 。

8
、各科室要严格执行各项规章制度，积极采取措施，有效防止和避免重大差错事 故的发生。


(
十六
)

疑难、死亡病例讨论制度


一、

疑难、危重病例讨论

1
、凡遇疑难、
危重病例
,
由科主任或正、
副主任医师主持召开讨论会
,
有关人员参加，
尽早明确
诊断提出治疗方案。

2
、讨论记录应全部或摘要记入《疑难、危重病例讨论记录本》中。

二、

死亡病例讨论制度

死亡病历讨论制度是对死亡病例进行病情 分析，从中总结经验教训的制度
,
是提高医疗质量、确保医
疗安全的重要环节。

1
、参加人员

科主任或其指定人员主持
,
科室全体医 师、护士长（可扩大至相关护士）
、院质控室相关专家参加
,
必
要时邀请其他 科室或院外专家、医务处人员参加。

2
、讨论程序

讨论前经治人 员应做好准备工作
,
如完整的病历、影像资料
,
各有关检查报告等。经治医师 报告病史及
诊疗措施、抢救过程并提出自己的分析意见
,
参加人对病情、治疗措施、死 因、可能存在的问题等作出分
析。死亡病例讨论录要求本院医师填写
,
记录者应将发言 人的意见如实详细记录在《死亡讨论记录本》上
及病历中，主持者应归纳总结并审签。

3
、讨论要求

（
1
）
、每一例院内死亡患者均应 由最终收治科室进行死亡病例讨论。

(2)
死亡病例讨论应在患者死亡一周内完成< br>,
特殊情况下及时讨论。进行尸检的病例可在接到尸检报告
后进行。

(
３
)
参加讨论人员应认真准备，从专业角度出发，实事求是。重点内容为诊断及死亡 原因的分析以及
应吸取的经验教训方面。

(4)
如存在较大医疗缺陷或医疗 纠纷时
,
可请医务科派人员参加讨论，取得初步意见后交院医疗质量管
理委员会讨论< br>,
启动“医疗纠纷处理预案”
。


(
十七
)

急救药品管理制度

1
、根据 产科病房的特点，
产房及抢救室应备齐常用的抢救药品，
还应根据产科危重病种备齐产
科急救药品和常用药品
,
保存一定数量基数
,
便于临床应急使用
,< br>工作人员不得擅自取用。

2
、根据药品种类与性质，
如针剂、
内服、
外用、
剧毒等分别放置
,
或按字母顺序编号定位存放，
每日 检查，保证随时取用。应指定专人管理，负责领取及保管。

--
--
3
、定期清点、检查药品质量，防止积压变质，如发现沉淀、变色、过期、药瓶标签与瓶内药品
不 符，标签模糊或经涂改者，不得使用。

4
、凡抢救药品，必须固定在抢救车上或设专 用抽屉存放、加锁，并保持一定基数
,
编号排列
,
定位存放
,
不准任意挪用或外借
,
每日检查核对
,
班班交接
,
做到帐 物相符
,
保证随时应用。

5
、抢救药品使用后应及时补充，放回原处，以备再用。


(
十八
)

高危孕妇分级管理及转诊制度

1
、对筛选出来的高危孕妇应进行专册登记，并在围产保健卡上作红色特殊标记。
< br>2
、根据颍泉区卫生局制定的
“高危孕产妇转诊制度”
，
按病情严重程 度实行定点医院分级管理。

3
、对未按时来就诊者须采取不同方式追访（家访、信访 、电话访
)
。

4
、凡属高危妊娠均应住院分娩
,
部分患者应酌情提前住院分娩
,
根据当地分娩转诊制度转Ⅱ级
或Ⅲ级医疗单位。

5
、高危孕妇住院后
,
根据母婴具体情况，
制定合理治疗方案< br>,
选择对母婴最有利的分娩时间及分
娩方式。

6
、高危妊娠 者产后应由乡（镇）
、街道卫生院保健人员进行访视
,
助产单位应填好“孕产妇保健< br>手册”
,
产后
42
天到指定单位进行健康体检。


(
十九
)

病案书写规范、质量检查制度

病案书 写是临床诊疗工作的基本技能
,
也是诊疗工作的全面记录和总结
,
它完整地记 录了患者住院治
疗检查的全部资料
,
不仅是医院临床科研、教学和信息管理的重要根据
,
更是法律文书的一部分
,
同时也是
医院管理中考核医务人员医德医 风、评价医疗服务质量及医院工作绩效的重要依据。为进一步加强病案管
理工作，根据《执业医师法》< br>、
《医疗事故处理条例》和江苏省卫生厅《病历书写规范》
（
2
０03
版）等的要
求
,
结合我院的具体情况规定如下：

一、病案管理组织网络

1
、科主任与护士长为责任人
,
科 主任对全科的病案质量负责
,
护士长对病案中的有关护理部分
负责。各护理单元也应明 确一名质控护士
(
名单报医务处备案）对病案相关部分进行督促和检查，并
及时向科主 任反馈存在的问题。

2
、病案室和医务科邀请专家对全院病案质量进行中间监控和终 末评定，
每月将评定结果上报医
务科。医务科每季度在《病历质量考核通报》中向全院通报上季 度出院病人病案质量终末评定情况
,
并负责提出与相应科室绩效工资挂钩。

3
、医院应动态查阅各病区运行电子病历质量
,
随时发现，即时纠正。每季度的病历评 审应参与
病区病案讨论
(
含死亡病例讨论，重大、疑难手术病例讨论、新开展手术讨论 等
)
，并负责对乙级、
丙级病案作最终评定。每年定期对新工作人员进行病案书写培训 ，不定期对住院医生进行病案书写
考核等。

二、病案内涵质量要求

--
--
1
、病案首页

自
20
１< br>0
年２月起已使用卫生部制定的新的全国统一的病案首页。病历首页中涉及到帐目的部分由财务部门填写，涉及到临床医师填写的部分，由本院医生按
ICD
—
10
编 码及其他要求逐项填写，各级医生对
病案的审阅签名应在患者出院时一并完成，科主任可在一周内到病案 室签名。涉及到病案室的部分
,
由病
案室工作人员按要求逐项填写。

2
、入院录

新来院工作的临床住院医生，
在应完成
1０份大病案的书写
,
经科考核合格后方能书写入院录。
实习医
生不得书写 入院录。进修医生必须经本科室考核审定后方可书写入院录，且本院上级医生必须认真审阅。
大病历或入 院录的体格检查中必须包含有单独立项的专科情况具体内容，否则视为不合格病案。辅助检查
必须注明检 查医院、时间、结果。外院的病理、
X
线片等报告
,
若来自二级以下医院，则 需本院相关科室会
诊，并出具会诊报告，在病案中留存；若来自二级以上医院
,
则需将 报告
(
复印件
)
留存在病案中，若检查
时间超过１周，不能作为入院 诊断的依据
,
而只能作为参考
,
需在本院复查。

3
、病程录

首次病程记录、术后首次病程录必须由本院医师书写。本院各级 诊治医生，应及时对进修、实习医生
（含下级医生）书写的病程录作必要的修改和补充
,
并按要求签署全名。除此以外
,
自己还要认真书写病程
录。要求每三次病程记录中< br>,
必须有一次本院医生所写的病程记录。出院前的最后一次病程记录
,
必须对病
人住院全过程进行小结，包括入院时的简要病情、主要检查及诊治过程、治疗结果、出院诊断及出院后需
要特别注意的方面。手术患者出院，若有未拆线或引流管未拔除等情况
,
需同时在最后 一次病程记录中详
细说明原因和处理方法。

4
、疑难危重病例讨论

入院一周诊断不明、疗效不明显、重危病人持续抢救两天以上，主诊医师应及时汇报科主任，组织科内病案讨论，院质控室相关专家参加
,
必要时可邀请其他科人员参加。疑难危重病例讨论记 录不需另立单
页，只需接在病程记录后另立单行写。内容应包括讨论的时间
,
地点,
主持人及其他参加人员的姓名、职称
（职务
)
，记录人姓名及各位医生 的发言内容等。记录者签名，主持人总结并审签。

5
、会诊记录

申请会诊必须规范填写申请单，主要内容应包括简明扼要的病史
,
体格检查
,
辅助检查结果，请求会诊
的目的
,
急会诊必须注明请求会诊时间
(
具 体到时分）
。会诊医师会诊后必须在会诊申请单上认真记录会诊
意见
,
主要内 容包括询问病史、具体诊断和鉴别诊断的体检及辅助检查结果、诊断、处理意见、签名、会
诊时间（如为 急会诊，须具体到时分）
。院外会诊申请单，需经科主任或主任医师审签，被邀请医师需在
会诊 单上签署会诊意见
,
病程记录应反映会诊医师的讨论、分析及指导意见。院内集体会诊或院外会 诊记
录要求同疑难危重病例讨论记录。

6
、术前讨论

凡 规定范围内的病种，必须认真进行术前讨论。原则上无术前讨论录和科主任审核签字的手术审批
,
医务科不予办理。讨论内容重点为手术方式、术中可能出现的问题及应对措施
,
记录格式与病 案讨论记录
一致，但需注明“术前讨论记录”
。其它特殊病例如（手术致残丧失功能或毁容、器 官切除，同一病人
24
--
--
小时内再次手术，外院会诊手术。
）或因其它各种原因可能引发纠纷或可能使矛盾激化的非规定范围内的
病例
,
主诊医 师应提请科主任及时组织讨论并作详细记录放入病案。必要时汇报医务处
,
由医务处组织讨论。
（详见“术前讨论制度”
)
7
、手术记录

原则 上手术记录应由主刀医生书写，特殊情况可由一助书写，但其书写的手术记录必须经过主刀医师
审阅,
并签名以示负责。新、大、疑难、特殊手术，必须由主刀医师书写。若为会诊手术
,手术记录应由会
诊医师书写，特殊情况可由本院一助书写
,
但会诊手术医师必须签 名以示负责。手术通知单、术前小结、
手术同意书、麻醉记录单以及手术记录等内容中的手术者、一助等 医生的姓名和排序必须一致，以免由此
引发纠纷。

8
、麻醉记录

按要求逐项填写，存入病案中的复写页应当清晰
,
其中病人手术日期、病情分级、麻醉 编号、特殊情
况及术前、术后诊断，手术组人员姓名、排序
,
麻醉医生姓名等必须准确 无误。有关麻醉科单独填写的内
容（含镇痛泵起用时间、镇痛期间观察记录、停用时间等）也应完整、及 时、准确、认真。

9
、出院记录

一式两份
,
内 容一致，可按规定进行复印
(
出院记录一式两份必须一致
)
。各项内容按要求 详细填写，
尤其是住院期间治疗经过、
重要的辅助检查结果及出院时病人的全身状况等。
手术病人还应包括手术方式、
术后病理报告等内容。若为进修、实习医师所写
,
本院 诊治医师必须认真审阅并签全名，以示负责。

10
、死亡讨论记录

患者死亡后讨论在一周内完成
,
特殊情况及时完成。进行尸检的病例可在接到尸检报告后进行 。科主
任或副主任医师以上人员主持。讨论记录要求本院医师书写，记录者签名
,
主持 人要总结并审签，重点内
容为诊断及死亡原因的分析以及应吸取的经验教训方面，同时要在死亡讨论记录 本上详细记录
,
各级医师
发言均要记录完整。

11
、辅助科室检验报告单

医技科室在填写各项检验报告单时必须按要求逐 项填写、字迹清楚、描述规范、不得缺项。各临床科
室在粘贴检验报告单时必须认真核对，如发现明显差 错由诊疗组负责。

三、病案质量评定标准

1
、评定标准：按卫生 部的《病历书写规范》
（
20
１
0
版
)
住院病案质 量评定标准执行。

2
、有争议最终评定结果以医院病案管理委员会讨论结果为准。

四、病案回收

为使住院统计数据及时准确
,
病案应于患者出院当日 完成，次日
(
最迟不得超过
2
日）由病案室工作人
员下病房回收登记
,
由专人作质量检查和归档
,
根据我院实际情况，
可按我院
“病历管理规定”
执行。
病房、
病案室在病案交接时均应有签收记录以备查。

五、病案使用

1
、病案室设病案借阅室，借阅病案未经许可不得带出借阅室。

2
、如因死亡病案讨论、再住院等特殊原因需要借阅病历
,
由本院工作人员前往病案工作室按规< br>--
--
定填写
“病案借阅申请单”
后借出病案
,
所借出病案在借出后７日内完成有关工作后及时归还病案室。

3
、本院工作人员因 科研、教学需要等原因需要外借病历
,
需填写“病案借阅申请单”并由医务
处批准，方 可办理有关借阅手续
,
借阅期限一般
7
日
,
特殊情况未能及 时归还，需要重新办理借阅手
续，否则视为超期。

4
、患者及其代理人、公 安机关、检察院、法院、保险公司等要求复印病案中的有关内容，需按
规定持相关有效证件到医务处办理 有关手续，病案中可复印的内容按卫生部相关规定执行。任何人
不得将病案的内容直接交给患者自行复印 。

5
、借用的病案
,
应妥善保管，不得进行任何涂改、转借和拆散
,
更不能丢失
,
否则由借阅人承担
相关法律责任。


(
二十
)

病案质量管理奖惩制度

1
、按“阜阳玛丽娅妇产医院病历管理制度”规定执行。

2
、按阜阳玛丽娅妇产医院“医疗质量安全控制措施实施方案”执行。


(
二十一
)

科室临床输血管理规范

一、输血申请

1
、决定输血治疗前
,
经治医师应向其家属 说明输同种异体血的不良反应和经血液传播疾病的
可能性
,
征得患者或家属的同意,
并在《输血治疗同意书》上签字
(
《输血治疗同意书》入病例
)
。无
家属签字的无自主意识患者的紧急输血
,
应报医院职能部门或主管领导同意、备 案，并记入病历。

2
、严格掌握输血适应症，对于手术用血事先做好计划，对输血量 及所需各种血液成份（红细
胞、机分血小板、血浆等）
,
要严格掌握
,
凡需输血的病人由病房医生逐项填写输血申请单
,
主治医师
签字，详细询问输血史和 妊娠史并在输血申请单上注明
,
填写完毕后
,
提前一天将患者血样及输血申< br>请单送到输血科，同时下达电子医嘱。

3
、择期手术病人用血应在手术前1
天上午将血样及输血申请单送到输血科。用血量预计超过
２
000ml
以上者，提前两天将血样及输血申请单送输血科
,
并报医务部审批。

4
、急诊可随时送血样及输血申请单。

5
、对
Rh(Ｄ
)
阴性病人或其他稀有血型、小剂量用血者（≤
100ml
）
，机分血小板、粒细胞、洗
涤红细胞、冰冻红细胞、冷沉淀等
,
输血科接到申请后应尽 快与血站联系。

6
、门诊病人输血
,
同样须履行有关输血程序(
输血知情同意书、临床科室或输液间采血样、门
诊缴费、输血前
4
项检 查、门诊病历记录等）
,
严禁将血液带到医院外输注，临床科室严禁输注患者
自带血液 。

7
、对于无助或无主患者输血，按照医院有关制度执行
,
原则是 优先抢救病人生命。

8
、认真填写输血申请单
,
字迹清楚，输血申 请单上不能涂改
,
严禁代替医生签字。

二、受血者血样采集与送检

1
、确定输血后
,
医护人员持输血申请单和贴好与申请单联号相同的试管,
当面核对患者姓名、
性
--