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2021年1月19日发(作者：季厚焘)

















第十四章

神经系统疾病患儿的护理

考试重点



化脓性脑膜炎的临床表现、治疗和护理



急性感染性多发性神经根神经炎的临床表现



教学大纲



1.
小儿神经系统解剖生理特点



（
1
）脑



（
2
）脊髓



（
3
）脑脊液



（
4
）神经反射



（
5
）小儿神经系统检查

第一节

小儿神经系统解剖生理特点




一、
脑



小儿出生时大脑的外观已与成人相似，脑表面 有主要沟回，但较浅且发育不完善，皮质较薄，细胞分
化较差，髓鞘形成不全，对外来刺激反应缓慢且易 泛化。大脑皮质下中枢发育已较为成熟，而大脑的皮质
及新纹状体发育尚不成熟，出生时的各种活动主要 靠
皮质下中枢
调节。



小儿的脑耗氧量，在基础代谢状 态下
占总耗氧的
50%
，
而成人则为
20%
，缺氧的耐受性 较成人更差。




二、脊

髓



脊髓的发育与运动发展的功能相平行



胎儿时，脊髓的末端在第
2
腰椎下缘



新生儿时达第
3
腰椎水平



4
岁时达腰椎
1
上缘。



所以婴幼儿 腰椎穿刺时，应以
3
～
4
腰椎间隙、新生儿以
4
～
5
腰椎间隙为宜。




三、脑脊液



小儿脑脊液检查正常值



总量

压力（
mmH2O
）

细胞数

蛋白总量
g/L
糖（
mmol/L
）

氯化物（
mmol/L
）




四、神经反射



反射检查分为两大类



第一类为终身存在的反射，包括浅反射及腱反射；

婴儿（新生儿）

50ml
（新生儿）

30
～
80
（新生儿）

（
0
～
20
）×106/L

0.2
～
1.2
（新生儿）

3.9
～
5.0
110
～
122
儿童

100
～
150ml
70
～
200
（
0
～
10
）×106/L

0.2
～
0.4
2.8
～
4.5
117
～
127





















第二类为暂时性反射，或称原始反射。



1.
终身存在的反射



（
1
）浅反射：



出生时即存在，角膜反射、瞳孔反射、结膜反射、吞咽反射。



腹壁反射要到
1
岁后才比较容易引出，最初反射呈弥散性。提睾反射要到出生
4
～
6
个月后才明显。



（
2
）腱反 射：从新生儿期可引出肱二头肌、肱三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射等。



2.
小儿时期暂时性反射



（
1
）出生时存在，以后逐渐消失的反射



反射

消失年龄



迈步反射
2
～
3
个月



握持反射
3
～
4
个月



拥抱反射
3
～
6
个月



觅食、吸吮反射

4
～
7
个月



（
2
）出生时不存在，以后逐渐出现并终生存在的反射



反射

出现年龄



降落伞反射
9
～
10
个月



平衡反射
10
～
12
个月



3.
病理反射

巴宾斯基（
Babinski
）征（
2
岁以下小儿阳性可考虑为生理现象）、戈登（
Gor-don
）征、
霍夫 曼氏（
Hoffmann
）征、查多克氏（
Chaddock
）征等。



4.
脑膜刺激征

颈强直、克匿格（
Kernig
）征、布鲁津斯基（
Brudznins-k i
）征等，因小婴儿屈肌张
力紧张，故生后
3
～
4
个月阳性 无病理意义。



颅缝和囟门可以缓解颅内压，所以脑膜刺激征可能不明显或出现较晚。




五、小儿神经系统检查



1.
一般检查




检查生长发育和营养状况、精神发育和行为、意识障碍的程度。



2.
头颅检查




检查头颅大小（头围）、形状、前囟是否闭合与张力、颅骨透照试验是否阳性等。



3.
运动检查




应观察头、躯干及四肢的随意动作。



6
个月做“蒙面 试验”，
正常发育小儿能将覆盖物从脸上移开，
智力低下及肢体瘫痪小儿不能完成该动
作。



教学大纲



第二节

化脓性脑膜炎



（
1
）病因及发病机制



（
2
）临床表现



（
3
）辅助检查



（
4
）治疗原则



（
5
）护理措施

第二节

化脓性脑膜炎























化脓性脑膜炎是由各种化脓性细菌感染引 起的脑膜炎症，是小儿常见的感染性疾病之一。尤以婴幼儿
感染常见。



临床表现以
发热
、呕吐、头痛、烦躁、嗜睡、
惊厥、脑膜刺激征及脑脊液改变
为主要特征。




一、病因及发病机制



化脓性脑膜炎常见的病原体：
脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌
最为多见。



新生儿及出生
2
个月内的婴儿则以革兰阴性细菌为主，如
大肠埃希菌
、副大肠埃希菌等，阳性球菌可
见
金黄色葡萄球菌
感染。



出生
2
个月至儿童期时，以
流感嗜血杆菌、脑膜炎 双球菌和肺炎链球菌
为主。



早期、轻型病例，炎性渗出物覆盖在大脑顶部表面，逐渐蔓延至大脑基底部和脊髓表面。



严重者可有血管壁坏死和灶性出血，或发生闭塞性小血管炎而致灶
性脑梗
死。



炎症还可损害脑实质、脑神经、运动神经和感觉神经而产生相应的临床神经系统体征。




二、临床表现



1.
化脓性脑膜炎可分为
2
种：



（
1
）暴发型：患儿起病急，
脑膜刺激征阳性
。皮肤迅速出现
出血点或 瘀斑、意识障碍、
血压下降和弥
散性血管内凝血，进行性休克的症状，治疗若不及时
2 4
小时内死亡。病原体常见于
脑膜炎双球菌。



（2
）亚急型：发病前数日可有上呼吸道或胃肠道感染的症状，年长儿可诉头痛、肌肉酸痛，婴幼儿则
表现发热、呕吐、烦躁、易激惹、精神萎靡、目光凝视、惊厥、昏迷。



病原体常见于流感嗜血杆菌或肺炎
链球菌。



2.
体检




①脑膜刺激征：颈抵抗、布氏征及克氏征阳性；



②颅内压增高 ：头痛、呕吐，婴幼儿可有前囟饱满、颅缝增宽、双侧瞳孔反射不对称，甚至出现脑疝；



③30%患儿可出现部分或全身惊厥。



新生儿化脓 性脑膜炎缺乏典型的症状和体征，起病时表现可与新生儿败血症相似，神经系统表现为嗜
睡、
前 囟紧张膨隆，但脑膜刺激征不明显
。病原体以大肠埃希菌、葡萄球菌多见，所以
新生儿患败血症 时
应警惕化脓性脑膜炎的发生。



3.
并发症



（
1
）硬脑膜下积液：颅骨透照试验阳性
+
诊 断性穿刺可明确诊断



（
2
）脑积水：化脓性脑膜炎 ，因脑脊液循环系统发生粘连阻塞，引起脑积水。



（
3
）脑室管膜炎：多见于革兰阴性杆菌感染，多见于病程初期未及时治疗的婴儿脑膜炎患者。



4.
其他




脑神经受累可产生耳聋、失明等；脑实质受累可产生瘫痪、智力低下或癫痫。




三、辅助检查



1.
脑脊液

压力升高
，外观
浑浊或呈脓性
，白细 胞数明显增多达
1000×10
／
L
以上，以中性粒细胞为
主；蛋白 升高，
糖和氯化物下降。



2.
血象

白细胞总数明显增高，分类以
中性粒细胞增加
为主占
80%
以上，严重感染 时白细胞可不增高。



3.
其他

血培养、皮肤瘀斑涂片找菌阳性、头颅
CT
等。


6





















四、治疗原则



除早期、联合、坚持用药 、对症处理、治疗并发症及支持疗法外，主要采取抗生素进行病原学治疗。



1.
抗生素治疗

及早采用敏感的、可通过血
-
脑脊液屏障 的、毒性较低的抗生素，联合用药，注意药物
配伍。



（
1
）病原体未明时，可选用第三代头孢菌素：头孢曲松钠或头孢噻肟钠。



（
2
）病原体明确后，选用病原体敏感的抗生素。



流感嗜血杆菌：氨苄西林、头孢呋辛钠、头孢曲松钠等。



肺炎链球菌：青霉素
-G
、头孢噻肟钠等。



脑膜炎双球菌：青霉素
-G
。



革兰阴性菌：头孢噻肟钠、阿米卡星等。



金黄色葡萄球菌：萘夫西林、氨基糖苷类、头孢噻肟钠、头孢呋辛钠、万古霉素。



新生儿脑膜炎：氨苄西林、头孢呋辛钠、头孢曲松钠。


（
3
）疗程：静脉滴注抗生素
10
～
14
天。
金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应在
21
天以上
。若有
并发症，还应适 当延长。



2.
对症及支持治疗



（
1
）保持水、电解质的平衡。



（
2
）脑疝：给予
20%
甘露醇降低颅内压。



（
3
）对症处理：降温、止痉及纠正休克。



（
4
）并发症的治疗：



①硬膜下积液：积液多时应反复穿刺，注入对病原体敏感的抗生素；



②脑室管膜炎：可作侧脑室引流；



③脑性低钠血症：适当限制液体入量，逐渐补充钠盐，纠正低钠血症。




五、护理措施



1.
一般护理及饮食管理



（
1
）保 持病室的温度在
18
～22℃，湿度
50%
～
60%
。


（
2
）鼓励患儿多饮水，体温大于
38.5℃时 ，应在
30
分钟内使体温降至正常水平。降温的方法可用物
理降温（头枕冰袋、酒精擦 浴、温水浴），药物降温（阿苯、酚咖片、酚麻美敏、阿司匹林等）每
4
小时
测体温一 次，并记录。降温后
30
分钟测体温一次，并用降温曲线标明。



（
3
）遵医嘱定时给予抗生素。



（
4
）口腔护理，每日
2
～
3
次。



（
5
）给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，不能进食者，给予 鼻饲。少量多餐。



2.
观察病情对症处理



（
1
）观察皮肤弹性、黏膜湿润的程度。
15
～
30
分钟巡视病房
1
次，每
4
小时测
T
、
P
、
R
、
BP
并记录。



（
2
）准确记录
24
小时出入液量。



（
3
）评估窒息危险发生的程度。



严密观察患儿生命体征、神志、瞳孔的变化。



有异常：脉搏减 慢、呼吸节律不规则、瞳孔不等大、对光反射减弱或消失——镇静剂（地西泮肌内注
射）、脱水药（20%
甘露醇，每次
1
～
2g
／
kg
，
30
分钟内推入静脉）



嘱侧卧位或头偏向一侧。



（
4
）备好吸痰用物。






















3.
防止并发症



（
1
）评估皮肤情况及可能受损的程度。



（
2
）保持皮肤（尤其注意臀部）清洁、干燥



先穿患侧，再穿健侧，脱衣服时，应先脱健侧，再脱患侧。



保持肢体在功能位上，防止足下垂的发生。



（
3）每
1
～
2
小时翻身
1
次，并用
30%
酒精按摩骨隆突处。翻身时避免拖、拉、拽等动作防止擦伤。



减少探视的人员及探视次数，绝对卧床休息，治疗及护理工作应相对集中，减少不必要的干扰。



健康教育



（
1
）加强宣教，预防化脓性脑膜炎。



凡与
流感嗜血杆菌
性脑膜炎和
流行性脑脊髓膜炎
接触的易感儿均应服用
利 福平。



预防接种：可采用脑膜炎双球菌荚膜多糖疫苗在流行地区实施。



（
2
）对患儿及家长给予安慰，讲清治疗护理方法，及时解除患儿不适，取得患儿及家长的信 任。



（
3
）对恢复期和有神经系统后遗症的患儿，应 进行功能训练，指导家长根据不同情况给予相应护理，
促使病情尽可能的康复。



（
4
）预防：积极锻炼身体，预防上呼吸道感染，接种各种疫苗，进行被动 免疫。



教学大纲



第三节

病毒性脑膜炎、脑炎



（
1
）病因及发病机制



（
2
）临床表现



（
3
）辅助检查



（
4
）治疗原则



（
5
）护理措施

第三节

病毒性脑膜炎、脑炎




病毒性脑膜炎、脑炎是由多种 病毒引起的中枢神经系统感染性疾病。由于病原体致病性和宿主反应过
程的差异，形成不同类型疾病。< br>


临床重点表现为病毒性脑膜炎，累及
大脑实质
时，则以 病毒性脑炎为临床表现。




一、病因及发病机制



80%
是由
肠道病毒
引起（如
柯萨奇病毒、埃可病毒），其次为虫媒病毒（如乙脑病毒）、腮腺炎病毒和
疱疹病毒等，虫媒病毒致病者约占< br>5%
。



病毒自
呼吸道
、
胃肠 道
或经
昆虫叮
咬侵入人体，机体可有发热等全身症状；



病毒直接破坏神经组织；导致脱髓鞘病变；



血管和血管周围损伤，造成供血不足。



肠道病毒感染多在夏季 发生，在人与人之间直接传播，可导致轻型脑膜炎，也可引起严重致死性脑炎。




二、临床表现



1.
病毒性脑膜炎

急性起病，可有数日前驱症状，主要症状为发热、恶心、呕吐，年长儿可自诉头痛、
颈、背、下 肢疼痛、畏光等，但
意识多不受累
，可有颈强直等脑膜刺激征，病程大多在
1
～
2
周。



2.
病毒性脑炎

不同程度的发热，后随体温增高出现不同程度的
意识障碍，
轻者出现表情淡漠、嗜睡，
重者神志不清、谵妄、昏迷，或出现
精神障碍。