梦见蛇向我扑过吓醒了神经系统疾病定位诊断13513

2021年1月19日发(作者：卞文瑜)

神经系统疾病定位诊断

神经系统包括：中枢神经系统（脑、脊髓）和周围 神经系统（颅神经、脊神经）两个部分。中枢神经主管
分析、综合、归纳由体内外环境传来的信息，周围 神经主管传递神经冲动。

神经病学，是研究神经系统（中枢神经和周围神经）疾病与骨骼肌疾 病的病因、发病机制、病理、症状、
诊断、治疗、预后的一门学科。

神经系统损害的 主要表现：感觉、运动、反射障碍，精神、语言、意识障碍，植物神经功能障碍等。

神经系统疾病诊断有三个步骤：

详细的临床资料：即询问病史和体格检查，着重神经系统检查。

定位诊断：
（根据神经系统检查的结果）用神经解剖生理等基础理论知识来分析、解释有关临床资料，确定
病变发生 的解剖部位。
（总论症状学的主要内容。
）

定性诊断：
（根据病史 资料）联系起病形式、疾病的发展和演变过程、个人史、家族史、临床检查资料，综
合分析，筛选出初步 的病因性质（即疾病的病因和病理诊断）
。
（各论各个疾病单元中学习的内容。
）
辅助检查：影像学有
CT
、
MR
、
SPECT
、
PET
、
DSA
等；电生理有
EEG
、
EMG
、
EP
等；脑脊液检查。

感

觉

系

统

一．感觉分类


㈠

特殊感觉：嗅、视、味、听觉。


㈡

一般感觉

1
．浅感觉
——
痛觉、温度觉、触觉

2
．深感觉
——
运动觉、位置觉、震动觉等。

3
．皮层觉
(
复合觉
)
——
实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉等。

二
.
感觉的解剖生理

1.

感觉的传导径路：

一般感觉的传导径路有两条：①

痛温觉传导路，②

深感觉传导路。


它们都是由三个向心的感觉神经元连接组成，但它们在脊髓中的传导各有不同。

第一神经元：



均在

后根神经节


第二神经元：


（发出纤维交叉到对侧）


⑴

痛觉、温度觉：后角细胞


⑵

深感觉：





薄束核、楔束核

⑶

触觉：







一般性同⑴，识别性同⑵



第三神经元：



均在

丘脑外侧核。

感觉的皮质中枢：在顶叶中央后回（感觉中枢与外周的关系呈对侧支配）


2.
节段性感觉支配：

（头颈）耳顶联线后
C2
、颈部< br>C3
、肩部
C4
；

（上肢）桡侧
C5-7
、尺侧

C8-T2
；
< br>（躯干）胸骨角
T2
、乳头线
T4
、剑突
T6
、肋下 缘
T7-8
、脐
T10
、腹股沟
T12-L1
；

（下肢）大腿前
L2-3
、小腿前
L4-5
、下肢后侧
S1 -3
、肛门周围
S4-5
。

3.
周围性感觉支配：了解周围性支配的特点。


4.
髓内感觉传导的层次排列：有助于判断脊髓（髓内、外）病变的诊断。

三．感觉障碍的性质、表现

㈠

破坏性症状：


1.
感觉缺失：

对刺激的感知能力丧失。


⑴完全性感觉缺失：

各种感觉全失。

⑵分离性感觉障碍：

同一部位某种感觉缺失，而其他感觉保存。

2.
感觉减退（刺激阈升高）
：


㈡

刺激性症状：

1.
感觉过敏：轻微刺激引起较强的感觉。

2.
感觉过度：感觉障碍基础上，感觉刺激域增高，反应强烈，时间延长。

3.
感觉异常：麻、木、针刺、蚁爬、束带等。

4.
疼痛：局部、放射、牵涉性等。

四．感觉障碍类型


㈠

末梢型：


四肢远端性、对称性，伴周围性瘫。
（多发性神经炎）


㈡

神经干型：受损神经所支配的皮肤各种感觉障碍，伴周围性瘫痪。

（单神经损害：正中神经损害、股外侧皮神经炎）


㈢

后根型：


节段性各种感觉障碍，伴神经根痛（放射性剧痛）
。

（颈椎病致
C5-6
神经根损害）


㈣

脊髓型：

1.
脊髓横贯性损害：损害平面以下各种感觉障碍。
（脊髓炎、压迫症）

2.
脊髓半切综合征（
Brown-Sequard Syndrome
）
：

同侧深感觉障碍（伴肢体瘫痪）
，对侧痛温觉障碍。
（髓外肿瘤、脊髓外伤）


㈤

脑干型：
（脑血管病、肿瘤、炎症）

.

延髓
(
一侧
)
病损时：交叉性感觉
(
痛 温觉
)
障碍（同侧面部、对侧躯体）
。

2.
中脑、桥脑病变：

对侧偏身感觉障碍，多伴交叉性瘫痪。


㈥

丘脑型：

对侧偏身感觉障碍，常伴自发性疼痛和感觉过度。
（
CVD
）


㈦

内囊型：
“
三偏
”
。


对侧偏身感觉障碍，伴偏瘫、同向偏盲。
（
CVD
）


㈧

皮质型：

对侧单肢感觉障碍。
（
CVD
）


1.
刺激性：感觉型癫痫发作。


2.
破坏性：感觉减退、缺失。

运

动

系

统

神经病学所讲的
“
运动
”
，指的是骨骼肌的运动。


神经运动系统是由四个部分组成
:
①




下运动神经元；②上运动神经元；③锥体外系统；

④小脑系统。

随

意

运

动

系

统

一
.
解剖生理（随意运动神经通路）


由上、下（两级）运动神经元组成。


①

运动中枢

中央前回。躯体皮质定位顺序。


②

上运动神经元（锥体束）

从运动中枢神经元（大锥体细胞）发出的神经纤维组成了锥体束（锥体系）
。

锥体束实际上是由皮质脑干（延髓）束和皮质脊髓束两部分的传导束组成。

③

下运动神经元

脑干的运动神经核细胞，脊髓的前角细胞。

运动中枢与肢体的关系是：对侧支配关系！

二
.
临床表现

肌力：是指肌肉自主（随意）收缩的能力。

肌力的减弱或消失，称为：
“< br>瘫痪
”
。肌力完全丧失，称为完全性瘫痪；肌力不完全丧失，称为不完全性瘫
痪 。


1.
肌力分级（６级计分法）





０度

完全瘫痪；




Ⅰ度

仅有肌肉有轻微收缩，而无肢体运动；




Ⅱ度

只能平移运动；




Ⅲ度

能作抬高运动，不能对抗外力；




Ⅳ度

能抵抗阻力运动；




Ⅴ度

正常肌力。


2.
瘫痪的性质

上、下运动神经元瘫痪的鉴别诊断



肌

张

力

腱

反

射

病理反射

肌

萎

缩



3.
瘫痪的形式





⑴单瘫、

⑵偏瘫、

⑶交叉瘫、

⑷截瘫、

⑸四肢瘫。

三
.
瘫痪的定位诊断（瘫痪的类型）

㈠
.
中枢性瘫痪


1.
皮质型：

⑴刺激性：对侧肢体乍克逊癫痫发作。

⑵破坏性：
（
“
单瘫
”
）


2.
内囊型：
（
“
三偏
”
）
:
对侧肢体偏瘫，伴偏身感觉障碍、同向偏盲。


3.
脑干型（
“
交叉瘫
”
）
:
同侧颅神经瘫，及对侧身体中枢性瘫。




⑴中脑：

Weber
综合征


（同侧动眼神经麻痹，对侧肢体偏瘫）




⑵桥脑：

Millard- Gubler
综合征（同侧展、面神经麻痹，对侧肢体偏瘫）


4.
脊髓型：
（
“
截瘫
”“
四肢瘫
”
）
:


无颅神经损害，损害平面以下的肢体瘫痪
,
常伴传导束型感觉障碍。

⑴高颈段
(C1-4 )
：四肢中枢性瘫

⑵颈膨大
(C5-T1)
：上肢周围性瘫，下肢中枢性瘫

⑶胸

段
(T2-12)
：下肢中枢性瘫

⑷腰膨大
(L1-S2)
：下肢周围性瘫

▲
脊髓半切征（
Brown-Sequard
综合征）


同侧肢瘫及深感觉障碍，对侧痛、温觉障碍。

㈡
.
周围性瘫痪


5.
前角型：

节段性弛缓性瘫，无伴感觉障碍，可伴肌束或肌纤维颤动。


6.
前根型：

节段性弛缓性瘫，常伴根痛和节段性感觉障碍。


7.
末梢型：

四肢远端性对称性弛缓性瘫伴感觉障碍。

锥

体

外

系

统

㈠
.
解剖生理




锥体外系统（纹状 体）的主要功能：①调节身体的姿势；②维持（动作时）一定的肌张力；③负担半自
动的刻板的及反射性 的运动（如走路时两臂摇摆等联带动作、表情运动、防御反应、饮食动作等）
。

㈡
.
临床表现

锥体外系统病变时，产生肌张力变化和不自主运动两大类症状。

1.



旧纹状体病变（又称：肌张力增高－运动减少综合征）

病变部位：黑质、苍白球。

表现为：肌张力增高（铅管样、或齿轮样）
，运动减少，静止性震颤。

中枢性瘫痪

增

高

增

强




有

无

周围性瘫痪

减

低

减弱或消失

无

明

显


2.
新纹状体病变（又称：肌张力降低－运动增多综合征）

病变部位：尾状核、壳核。表现为：肌张力减低，运动增多（不自主运动）
。


小

脑

系

统

㈠
.


解剖生理

小脑的主要功能：协调随意运动，维持身体平衡，调节肌肉张力。









（小脑半球与肢体是同侧支配关系）

㈡
.


临床表现

小脑病变的主要症状是：共济失调，平衡障碍，肌张力减低。


1.
小脑中线（蚓部）损害：


头、躯干、双下肢共济失调；醉汉步态；言语障碍。
（多见于小脑蚓部髓母细胞瘤）

2.
小脑半球损害：引起同侧肢体的共济失调（意向性震颤）
，上肢较下肢重，精细动 作最重；眼球震颤；肌
回跳现象阳性。
（见于小脑肿瘤、星形胶质细胞瘤等）

反


射

反射是最简单、也是最基本的神经活动。它是机体对刺激的非自主反应。




反射最基本的解剖学基础是反射弧。反射弧包括５个部分，即：




①感受器、②传入神经元、③连络神经元、④传出神经元、⑤效应器。




因为每个反射弧都是通过它自己固定的脊髓节段、
和传入、< br>传出的周围神经，
所以，
通过对反射的检查，
可以帮助了解或判断神经系统损害 的部位。故其对定位诊断有着重要的意义。

㈠

深反射（腱反射、肌牵张反射）
：

指肌肉受到突然的牵引后引起的急速收缩 反应。临床上常通过刺激（叩击）肌腱引起这种反射，又称为腱
反射、肌牵张反射。

1.
肱二头肌反射



（颈

5-6
）

2.
肱三头肌反射



（颈

6-7
）

3.
桡骨膜反射





（颈

5-8
）

4.
膝反射









（腰

2-4
）

5.
踝（跟腱）反射

（骶

1-2
）

深反射减弱或消失：






①周围性瘫痪，②肌肉疾病（如周期性麻痹、重症肌无力）






③神经性休克，④深昏迷、深睡、深麻醉、或大量镇静，






④某些健康人（另外：精神紧张、注意力集中于检查部位者，可转移注意力克服）



深反射增强：





锥体束损害（因为深反射正常情况下受锥体束的抑制。常伴反射区扩大）





某些神经肌肉兴奋性增高的疾病：
（神经症、甲亢、手足搐搦症、破伤风等）

㈡

浅反射：指刺激皮肤、粘膜、角膜所引起的肌肉急速收缩反应。








1.
腹壁反射（上：胸

7-8
）
、
（中：胸

9-10
）
、
（下：胸

11-12
）

2.
提睾反射

（腰

1-2
）


3.
肛门反射

（骶
4-5
）

浅反射减弱或消失








中枢性或周围性瘫痪；昏迷、麻醉、深睡、一岁以内婴儿。

㈢

病理反射：

指在正常情况下不出现，当中枢神经有损害时才出现的异常反射。

1. Babinski

2. Chaddock eim

4. Gordon




5. Hoffmann




6. Rossolimo
●

病理反射阳性的临床意义：


锥体束受损的重要体征（最重要）
。

一岁以下婴儿则是正常的原始保护反射（由于锥体束发育未成熟）
。



昏迷、深睡、大量镇静药后呈阳性。

附：脑膜刺激征
(
脑膜、神经根受激惹的体征
)
：



1.
颈强直；

2.
克匿格（
Kernig
）征；

3.
布鲁金斯基（
Brudzinski
）征。

●

脑膜刺激征阳性：

脑膜炎，蛛网膜下腔出血；



颈椎病／关节炎／
TB
／骨折／脱位

(
颈强直
)
；

坐骨神经病变。


颅

神

经

概述：

1.
颅神经属周围神经，共
12
对，可用罗马数字依次命名：




Ⅰ
.
嗅神经






Ⅱ
.
视神经







Ⅲ
.
动眼神经




Ⅳ
.
滑车神经




Ⅴ
.
三叉神经




Ⅵ
.
外展神经





Ⅶ
.
面神经






Ⅷ
.
听神经




Ⅸ
.
舌咽神经




Ⅹ
.
迷走神经





Ⅺ
.
副神经






Ⅻ
.
舌下神经

2.



颅神经Ⅰ、Ⅱ属大脑的神经纤维束，其他
10
对均系于脑干，脑干内有其

神经核：

Ⅰ、Ⅱ






大脑（实际上是大脑的一部分，习惯上将其归于颅神经）

Ⅲ、Ⅳ






中脑┓

Ⅴ～Ⅷ






桥脑┣脑干

Ⅸ～Ⅻ






延髓┛（主要支配头面部）

3.



颅神经有感觉和运动的神经纤维的成分，其中：

感觉
N
：



Ⅰ、Ⅱ、Ⅷ；

运动
N
：




Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅺ、Ⅻ；

混合
N
：




Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ；

含副交感
f
：

Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。

4.



颅神经核多属双 侧皮质延髓束支配，唯Ⅶ核下部和Ⅻ只受对侧皮质延髓束单侧支配。所以，一侧皮
层脑干束损害时，多数 颅神经不呈现上运动神经元（核上）性瘫痪的症状，而只出现病灶对侧下面部表情
肌和舌肌瘫痪。


.
嗅

神

经（Ⅰ）

解剖生理
(
略
)
临床症状

嗅神经病变时，有以下两种症状：

1.
嗅觉减退或消失
──
见于鼻炎（双侧）
、嗅沟瘤等。

2.
嗅幻觉发作
──
见于嗅中枢病变，⑴精神病，⑵皮质性癫痫。


二
.
视

神

经（Ⅱ）

解剖生理（略）

视觉传导路（要求掌握！
）

临床症状：

1.
视力及视野障碍：

⑴
.
视神经
─────
同侧

全盲






┏中

部
─
双颞侧

偏盲




⑵
.
视交叉┫





┗外侧部
─
鼻侧

偏盲




⑶
.
视

束
─────
对侧

同向偏盲




⑷
.
视辐射
─────
对侧

同向象限盲（光反射存在、黄斑回避）





⑸
.
枕叶
(
视中枢
)──
对侧同向偏盲

（刺激性病变：视幻觉）


2.
视乳头异常：




⑴视乳头水肿
──
颅内高压




⑵视神经萎缩
──
视神经炎

三
.
动眼神经、滑车神经、外展神经

解剖生理

动眼神经：起自中脑的动眼神经核，支配上睑提肌、内直肌、下直肌、下斜肌、瞳孔括约肌和睫状肌。

滑车神经：起自中脑滑车神经核，支配上斜肌。

外展神经：起自桥脑的展神经核，支配外直肌。

临床症状：



主要是眼肌瘫痪和复视，伴瞳孔改变。


1.
眼球运动障碍和复视：


⑴
.
周围性眼肌瘫痪（特点：神经干支配型眼肌麻痹）

①动眼神经 麻痹：上睑下垂，外斜视，复视；眼球向内、向上、向下运动障碍；瞳孔散大，光反射及调节
反射消失。

②滑车神经麻痹：

眼球向下外注视障碍，复视。

③展神经麻痹：



眼球外展不能，内斜视，复视。


⑵
.
核性眼肌麻痹

（特点：
“
交叉瘫
”
，即同侧眼肌麻痹，对侧肢体偏瘫。
）

见于脑干病变，引起眼球运动神经核邻近结构的损害。

中脑：
Weber
综合征

桥脑：
Millard- Gubler
综合征


⑶
.
核间性眼肌麻痹（特点：眼球

同向运动不协调）见于内侧纵束受损（如多发性硬化）


⑷
.
核上性眼肌麻痹（特点：两眼

同向运动障碍）

病变部位：眼球侧视中枢。

①额中回后部：

a.
刺激性病变：向对侧偏斜


b.
破坏性病变：

向同侧凝斜

②脑桥展神经核旁：


方向与①相反


2.
瞳孔改变：


⑴
.
瞳孔缩小（＜
2.5mm
）
：

①一侧性
── Horner
综合征（
“
三小
”
）

同侧瞳孔缩小，眼球下陷，眼裂缩小；伴同侧面部少汗。


②双侧性
──
桥脑出血（针尖样缩小）


⑵
.
瞳孔散大（＞
5mm
）
：

①动眼神经麻痹：




直接、间接光反射消失

②视神经完全性损害：

直接消失，间接存在

⑶
.
反射改变：

①动眼神经瘫
──
直接、间接光反射均消失。

②视神经完全性损害
──
直接光反射消失，间接光反射存在。

③阿
-
罗瞳孔
──
光反射丧失而调节反射存在。
（见于神经梅毒）

④强直性瞳孔（
Adie
综合征）
：一侧瞳孔扩大，光反射、调节反射极 迟缓，常伴腱反射消失。多见于成年
女性。













四
.
三

叉

神

经（Ⅴ）

解剖生理：从桥脑发出，其感觉神经分为三支，故而得名。各支支配的范围 。三叉神经的运动神经（支）
，
与感觉神经的第三支（下颌支）并行，支配咀嚼肌的运动。

临床症状：

1.
感觉障碍（面部）
：

①周围性
──
呈眼支、上颌支、下颌支分布（神经干支配型）

②中枢性
──
呈同心圆分布（分离性感觉障碍）


2.
运动障碍：

咀嚼无力，颞肌、咬肌萎缩；张口下颌偏向病侧。

3.
反射异常：

①角膜反射消失（眼支受损）

②下颌反射亢进（双侧皮质脑干束病变）

五
.
面

神

经（Ⅶ）

解剖生理：发自桥脑面神经核，支配面部（除了上睑 提肌和咀嚼肌以外的）表情肌的运动（包括镫骨肌）
。

上面神经核接受双侧皮质延髓 束的控制（支配）
，下面神经核单独接受对侧皮质延髓束的控制。

临床症状：


1.
运动障碍（面瘫）
：

①

周围性面神瘫

（病变同侧面部表情肌全瘫痪）

②

中枢性面瘫


（病变对侧眶部以下表情肌麻痹）


2.
舌前
1/3
味觉障碍

（鼓索神经水平以上病变）

六
.
听

神

经（Ⅷ）

解剖生理：听神经是特殊的感觉神经，可分为蜗神经和前庭神经两部分。蜗 神经传导听觉，前庭神经调节
身体的平衡。


临床症状：

蜗神经损害

1.
耳聋（对于有听力障碍的病人，要用音叉试验来区别传导性 耳聋。因病变部位不同。
）

神经性：蜗神经或耳蜗病变；

传导性：外耳道和中耳疾病。

2.
耳鸣

低音性：传导径路病变；

高音性━━感音器
(
蜗神经
)
病变。

前庭神经损害

眩晕，恶心、呕吐，眼球震颤，平衡障碍（
Romberg
征阳性）等。

七
.
舌咽神经

迷走神经

解剖生理
< br>舌咽神经：支配软颚和咽部横纹肌的运动；咽部及附近的感觉；舌后
1/3
的味觉。
迷走神经：支配咽、喉部横纹肌（包括声带）的运动；外耳道、耳廓、咽喉、和胸腹腔脏器的感觉 ；副交
感神经纤维支配支配内脏腺体的活动。

临床症状：

1.< br>延髓麻痹：声音嘶哑，语言不清，吞咽障碍，饮水呛咳；咽喉、舌后（
1/3
）感觉及味 觉障碍，咽反射消
失。

2.
假性延髓麻痹（两侧锥体束病变）
：咽 反射存在，下颌反射亢进，双侧锥体束征
(
＋
)
，强哭强笑。

八
.
副

神

经（Ⅺ）

解剖生 理：
神经核在延髓疑核、
和颈髓
C1-5
的前角细胞，
支配胸锁乳突 肌和斜方肌
（上部）
的运动。
功能：
转头颈，耸肩运动。

临床症状：

1.
一侧副神经周围性麻痹：胸锁乳突肌和斜方肌萎缩，

转颈（向对侧）和耸肩乏力。


2.
二侧胸锁乳突肌无力：

头向后，不能前屈（抬起）
。

九
.
舌下神经（Ⅻ）

解剖生理：发自延髓的舌下神经核，支配舌肌 的运动。舌下神经核主要接受对侧皮质延髓束支配。

临床症状：


一侧舌瘫
───
伸舌偏患侧；


两侧舌瘫
───
伸舌受限或不能。


周围性舌瘫
──
舌肌明显萎缩；


中枢性舌瘫
──
无舌肌萎缩。

大脑损害的定位诊断




㈠
.
额叶

1.
精神障碍

（额叶前部）记忆减退，注意力不集中，智能障碍，个性与人 格改变，情绪改变，甚至定向障
碍、痴呆，大小便也不能自理。

2.
癫痫






（中央前回刺激性病变）

3.
单瘫或偏瘫






（中央前回破坏性病变）



4.
运动性失语











（左侧额下回后部）


5.
失写

















（左侧额中回后部）

6.
两眼同向侧视障碍





（额中回后部）


7.
强握与摸索反射







（额叶后部）


8.
尿潴留伴截瘫









（旁中央小叶）


-Kennedy
综合征

（一侧额底肿瘤）


10.
共济失调













（额桥小脑束）

㈡
.
顶叶


1.
感觉性癫痫









（中央后回刺激性）


2.
偏身感觉障碍







（中央后回破坏性）


3.
失用（双侧）







（左缘上回）


4.
失读















（左角回）


5.
体象障碍












（右侧顶叶）





⑴自体失认：不能认识对侧身体存在。









（右侧近角回）





⑵病觉缺失：否认左侧偏瘫存在（偏瘫无知症）
。
（右侧近缘上回）


6.
触觉忽略：同时触觉刺激，病灶对侧不知。






（任一侧顶叶）


7.
对侧同向下象限盲



（视辐射上部）


ann
综合征：


（主侧角回）










手指失认症；失写症；失左右定向症；失算症。

㈢
.
颞叶


1.
感觉性失语









（主侧颞上回后部）


2.
颞叶癫痫











（钩回，等）


3.
精神症状：主要为人格改变，情绪异常。类偏狂、记忆障碍，精神迟钝。


4.
健忘性失语









（主侧颞中、下回后部）


5.
对侧同向上象限盲



（视辐射下部）


6.
听觉障碍











（颞上回后部或听觉联络区）

㈣
.
枕叶















（左顶枕区）







视觉障碍：同向偏盲、幻视、视觉失认。





























语

言

障

碍（主侧半球）


━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━