宝贝乖都吃进去好不好十二指肠溃疡Hp感染根除治疗的临床实践指南

2021年1月19日发(作者：卫中正)
十二指肠溃疡
Hp
感染根除治疗的临床实践指南

谢艳

王琼

甘涛

王一平

［中图分类号］
R573.1
；
R181.3
2

［文献标识码］
E
［文章编号］
1002-0179(2000)03-0281-05
＋
一 、根除
Hp
治疗效能和安全性的
meta-
分析

前


言

1983
年，
Warren< br>和
Marshall
在
Lancet
杂志上首先提出幽门螺杆菌
(,Hp)
可能是消化性溃疡的致病微生物。
流行病学调查发现大多
数十二指肠溃疡 患者合并该菌感染。
根除
Hp
可促进溃疡愈合，
使粘膜炎
症活动度明 显下降。



消化性溃疡的诊断方法主要有钡餐和内镜。内镜检查能经活检 行组
织学检查、标本培养和尿素酶实验确定是否感染
Hp
。其它诊断学实验还
包括：血清和粪便中的血清学检查，属非侵入性
13
C
和
14
C呼吸实验。



至少三种抗生素联合应用才能有效清除
Hp< br>。
由于特殊的病原学特征
和特定的生长微环境，
Hp
感染的治疗方案尚 未确立。许多抗生素在
Hp
生长的酸性环境中不稳定。另外，单用抗生素疗效差，容易导致耐药 菌
产生，难以根除细菌。



选择有效药物治疗消化性溃疡可降低 治疗的间接成本
(
以工作丧失
天数计
)
。
Hp
诊断 和治疗方案多样，从而影响治疗的直接成本。



第一部分，采用
meta-
分析评价包括质子泵抑制剂和克拉霉素在内
的三联治疗方案的疗效和安全性。
第二部分评价已确诊为感染
Hp
的十二
指肠溃疡患者经验性三联抗
Hp治疗以及
Hp
的诊断实验。基于对十二指
肠溃疡相关
Hp
感染的 根除治疗的效能
(efficacy)
和效率
(efficiency)
的科 学证据的系统评价，在
meta-
分析和成本效益评价中详细阐述临床
实践指南
(Clinical Practice Guideline,CPG)
。

方


法



对有关十二指肠溃疡患者 根除
Hp
治疗的效能、
安全性和效率三方面
的科学证据进行系统评价，得出临 床实践指南，该指南也来源于其它科
学证据的系统评价。多种杂志对该方法均有描述
(Jove ll and
Navarro,1995;Jovell
eradication
therapy
al.,1997)
。指南中使用的
证据类型和推荐的分类 法来自
Catalan
健康技术评价机构
(Catalan
Agency for Health Technology Assessment)
制定的科学证据评价等级。

分析根除治疗效能和安全性的科学证据。

目


的



1.
评价效能，比较含有克拉霉素和不含克拉霉素 的三联方案治疗十
二指肠或胃溃疡相关
Hp
感染的根除率。



2.
评价效率，比较以上两种三联方案对溃疡的愈合率。



3.
评价安全性，比较以上两种三联方案中出现副作用的患者例数。

材料和方法



对杂志上公开发表的对比含有克拉霉素和不含克拉 霉素的三联方案
的随机对照实验的
meta-
分析进行定量分析。方法包括以下步骤。



1.
检索科学证据



使用以下文献数据库及检索年限：
MEDLINE(1988
～
97)
，Current
Contents(1998),HeathSTAR(1992-1997),Cochrane Library(1997,
第
4
版
)
，
Indice
Medico
Eapanol(1970-97),Laboratorios
PENSA
和
Abbott
Laboratories S.A.
文献数据库，再参考文献的原始文章。



2.
科学证据的定量评价或综合：随机对照试验的
meta-
分析



meta-
分析是对随机对照试验进行的定量评价，
是医学领域 中质量最
高，最严密的方法。

●

描述临床测定结果



测定细菌的清除或根除率，溃疡愈合或症状消失，来反映抗生素对
感染< br>Hp
的胃和十二指肠溃疡患者疗效。
由于后一种指标更主观，
故考虑
以 下疗效指标：



根除：
新诊断的胃和十二指肠患者在治疗结束< br>1
个月后，
Hp
被清除。



治愈：治疗结束
1
个月后溃疡愈合。



安全性 测定指标：研究中报道有副作用
(
不管种类和严重性
)
的患者
例数， 与治疗患者的总例数有关。

●

meta-
分析的纳入标准



符合以下标准的研究纳入 ：
1)
胃镜或钡餐诊断的胃或十二指肠溃疡
患者；
2)
治疗组采用含 有克拉霉素的三联根除
Hp
方案治疗，
评价其效能
和安全性；
3)< br>随机对照设计；
4)
对照组的治疗方案不包括克拉霉素；
5)
研究质量 按
Jadad'
分级等于或超过
1
；
6)
评价研究的根除结 果，对照组
的治疗方案至少包含一种抗生素。


图
1.
以 根除
Hp
为测定结果的研究报告的
meta-
分析
(
采用< br>REM
分析
)
。


图
2.
以溃疡 治愈率为测定结果的研究报告的
meta-
分析。
采用
REM
分析。


图
3.
以出现副作用的患者例数为测定结果的

研究报告的
meta-
分析。采用
REM
分析。

●

提取研究数据



设计专门的数据收集表。 提取数据，评价研究质量分别由两位研究
者进行，并对异议达成一致。收集的研究信息包括：样本大小， 研究对
象的特征
(
平均年龄，性别
)
，临床特征
(
溃疡类型，危险因素
)
，包含克
拉霉素的研究或实验性治疗种类和方案；随访时间；根 除病例数；溃疡
愈合数；
副作用的类型和例数；
Hp
的检测方法；
H p
根除或治愈后溃疡复
发的例数。

●

研究质量



用
Jadad'
分级法评价所有随机对照研究的质量。
(Jadad et
al.,1996)
。该等级分为
0
到
5
级，分值越高研究 质量越高。

●

数据合成方法



采 用
meta-
分析评价治疗的效能，
meta-
分析有两种统计模式：随机< br>-
效应模式
(random-effects model,REM)
和固定
-
效应模式
(fix-effects
model,FEM)
。
(Hasselblad and Hedges,1995;Jovell et al.,1995)
根除
Hp
和溃疡愈合作为临床结果分析。

●

亚组分析和敏感性分析



用亚组和敏感性 分析评价设计或总体特征对
meta-
分析结果的可能
影响。

结


果

1.
纳入试验



检索文献共
827
篇，其中
276
篇满足研究目的。符合 纳入标准的
12
篇，其中
1
篇因患者样本已纳入其它研究，故被排除。余下< br>11
篇，有
7
篇符合分析根除的纳入标准，有
7
篇符合分析治 愈标准，有
8
篇符合分
析的副作用标准。其它文献未纳入。

与选择的研究报告最相关的方面：

1.1
只有
3
个确认 的研究采用半年后溃疡复发率来评价结果。
3
项研究
均报道包含克拉霉素的三联治疗方 案比安慰剂或质子泵抑制剂疗效高。
由于需要的信息不足，故未能对
3
项研究进行meta-
分析。有
2
项是会
议摘要，未能提供随访半年的患者例数。< br>
1.2
大多数研究报告是会议摘要—
11
篇中有
7
篇—由于信息缺乏，从
而限制对资料的提取和方法质量的评价。

1.3
研究质量很低。没有
1
项超过
2
分
(Jadad'
分级)
。平均分为
1.73
。
主要因为对失访描述不够，这对获得治愈率很重 要。

1.4
样本量都较小。
11
项研究中只有
2
项样本量超过
200
。

1.5
疗程各不同
(7
、
14
或
28
天
)
。

1.6
对照组的治疗方案各不相同，即异质性。验证治愈假说的研究中，
有
4
项
( 2
项为奥美拉唑，另
2
项为雷尼替丁枸橼酸铋，其中
1
项还多一个安慰剂对照组
)
对照组的治疗方案不包含任何抗生素。
对照组至少包含
一种抗生素的研究有
7
项，有
3
项研究是两联，有
3
项是三 联，余下
1
项包含两联和三联
2
个对照组。

1.7
只能报道出现副作用的患者例数，
而未能报道出现副作用的多少和
种类。

-
分析的结果

根除



总共有
7
项研究符合纳入标准进行
meta-
分析。
共
1143
例患者随机
分为含有克拉霉素和不含克拉霉素的三联根除治疗组，并比较二者的疗
效。
如图
1
：
根据随机效应模型
(REM)
，
OR
值为
3.25(95%CI
：
1.79
～
5.89)
。
结果具有统计学意义
(P=0.05)
。
采用固定效应模型
(FEM)
分析结果有些不
同，
OR
值为
3.01(95%CI
：
2 .17
～
4.17)
。

治愈


7
项研究符合分析临床结果的纳入标准，这些研究报告中共有
802
例患者被随机 分配为含有克拉霉素和不含克拉霉素的三联治疗，二者相
比，胃溃疡愈合率具有统计学差异。
R EM
分析结果如图
2
：如图所示：
OR
值为
2.04(95 %CI
：
1.29
～
3.25)
，具有统计学意义，
(P= 0.05)
。采用
FEM
分析，
OR
值为
2.11(95% CI
：
1.33
～
3.35)
副作用



共有
8
项研究报告满足纳入标准，具有足够信息进行结果分析。共
有
1500
例患者


图
4.
临床决策式

表
1.
模式中采用的参考值和参考文献

变量

参考
值

范围

参考文献

Gisbert et al.1998;Lind et
al.1996;Pieramico et al.1996;Sito et
al.1996
根除治疗
87.2%
(84.5-89.8)
的根除率

根除治疗
Pieramico et al.1996;Sito et
92.6% (89.1
—
96.1)
的治愈率

al.1996;Veldhuyzen Van Zanten et al.1997
抗分泌治
Forne et al.1995;Fukuda et
疗的治愈
88.9% (82.7
—
96.1)
al.1995;Veldhuyzen Van Zanten et al.1997
率

呼吸试验
95%
的敏感性

呼吸试验
90%
的特异性

血清学试
验的敏感
性

血清学试
验的特异
性

尿素酶试
85%
90
—
100
85
—
100
见全文

见全文

70
—
96
见全文

79%
85%
70
—
96
80
—
95
见全文

见全文