心口处突然像针刺一样颈部各分区常见肿块的鉴别诊断

2021年1月19日发(作者：范仲淹)

颈部各分区常见肿块的鉴别诊断
【关键词】

颈部肿块




颈部肿块在临床上颇为常见，对其作出正确的诊断对一个口腔颌面外科 医生乃至耳鼻喉科、外科医生
如何决定合适的治疗方案是至关重要的。由于颈部解剖层次复杂，组织结构 精细，以及胚胎发育、淋巴回
流等特点，使该部位不但肿瘤类别多，就是同类肿瘤其表现亦有很大差别， 再加上自胸腹腔及鼻咽部等其
他部位转移而来的肿瘤，使之诊断比较困难，易造成误诊和漏诊，故应引起 临床医师的高度重视

［
1
，
4
，
5
］

。本文试就 颈部各分区的好发肿瘤、临床特点及诊断要点，结合近年来国内外的一些文献资料作一综
述。



1
诊断步骤



和全身其他部位的肿块的诊断步骤一样，问诊、视诊、触诊、听诊都是必须的。在问诊中应特别注意
病史的长短，
Skandalakis
提出的
“7”
的规律，对颈部肿块的初 步鉴别有一定的参考价值
:
即发病时间在
7
天
以内的多为炎症，发病 在
7
周～
7
个月的多为肿瘤，发病在
7
年以上的多为先天性 畸形

［
3
］

。视诊要着
重观察肿块的部位、 形态、大小、表面皮肤色泽、有无搏动等现象。触诊是颈部肿块的重要检查方法，它
可初步探知肿块的位 置及其与周围组织的关系，并且还可探查肿块的硬度、光滑度、活动度、有无波动感，
以及肿块的大小、 形态、有无压痛、搏动、震颤等情况。听诊一般不属常规检查，但对一些特殊肿瘤如蔓
状血管瘤、颈动脉 体瘤和颈动脉瘤等有一定帮助。全身检查在鉴别其他部位原发灶在颈部的转移性肿块是
十分必须的。如发 现在锁骨上淋巴结肿大，应想到消化道或呼吸道肿瘤转移的可能。某些辅助检查有时可
成为颈部肿块最后 确诊的重要依据，如
X
线、造影、
B
超、穿刺、脱落细胞检查、活组织检查、 同位素、
超声波检查等，必要时可选择
CT
、磁共振检查，以提供确诊的可靠依据
［
4
］

。




Skandalakis
提出的
“
颈部肿块
80%
规律
”
可使临床医生在作出诊断之前就有一条正确的思路。
此规律如
下:


颈部肿块甲状腺肿块占
±
20%



非甲状腺肿块占
±
80%
炎性肿块、先天性畸形及其他 占
±
20%
肿瘤性肿块占
±
80%
良性肿瘤占
20 %



恶性肿瘤占
80%
原发性占
±
20%



转移性占
80%
来源于锁骨下占
±
20%
来源于 锁骨上占
±
80%


国内所报道的百分率与上述结果有所差距，但大体相近，基本符合这一规律

［
3
，
8
］

。




一些特殊试验如伸舌试验、透光试验、吞咽试验、肿块加压回缩及体位试验、穿刺 液观察等，在一些
特殊肿块的诊断中具有重要的意义。如位于颈中线舌骨上下的甲状舌管囊肿，在伸舌时 ，肿块有内缩现象
;
甲状腺来源的肿块，由于其包膜和气管前筋膜的来源一致，故在作吞咽动作 时，肿块可随喉头上下活动
;
囊
性水瘤由于其内容物为透明的淋巴液，
故透光 试验阳性
;
肿块加压回缩及体位试验多用于鉴别海棉状血管瘤
;
穿刺检查用于 鉴别囊性肿瘤，如血管瘤可通畅地吸得易凝血液，有时肉瘤亦可吸出血液
;
囊性水瘤的穿刺液< br>为清彻透明，
淡黄色的淋巴液
;
神经鞘瘤可吸出陈旧性血水，
不凝固为 特点
;
腮裂囊肿可吸出混浊
“
脓性
”
液体，
但镜检 无脓细胞，充满胆固醇结晶
;
寒性脓肿可吸出黄绿色稀薄的脓液

［
1
，
6
］

。




2
颈部各分区常见肿块及其诊断要点




颈部上界为下颌骨下缘、乳突、上项线及枕外隆突的连线，下界为胸骨颈静脉切迹 、胸锁关节、锁骨、
肩峰和第七颈椎的连线。整个颈部可分为三部分
:
即颈前区（包括 颏下区、颌下区和颈前正中区），颈侧区
（包括颈动脉三角区、胸锁乳突肌区和颈后三角区）、颈后区< br>
［
2
］

。




本文共分五部分叙述
:
即颌下三角区、颈动脉三角区、颈前正中区、颈侧区 及颈后区。



2.1
颌下三角区




2.1.1
涎石病及慢性颌下腺炎

（
1< br>）
临床上二者多并存或互呈因果关系，
以中年男性多见，
表现为颌下
腺 肿大，质地变硬，并且多为单侧受累。（
2
）症状
:
涎石病最早出现的症状为 阻塞症状，在进食时，尤其
以进酸性食物时腺体肿大、胀痛，称之为涎绞痛。慢性颌下腺炎早期颌下区不 适或轻微疼痛，口腔内常感
有咸味，待颌下腺导管阻塞时，亦可发生涎绞痛。（
3
）检 查
:
肿大之腺体可有压痛，颌下腺导管口常有红
肿，挤压腺体有时可有脓性或粘稠性分 泌物自导管口溢出，口底扪诊可触及呈条索状的导管，或可扪及导
管内的结石。（
4
）
X
线检查或造影
:
阳性结石
X
线咬合片可显影，阴性结石在 碘油造影时可见导管充盈缺
损或造影剂不连续。慢性颌下腺炎时碘油造影常表现为导管外形不整齐，扩张 或狭窄，分支导管扩张，形
成所谓雪花状或葡萄状的影像

［
1
］

。




2.1.2
慢性淋巴结炎

（
1
）临床上表现为颌下区无 痛性肿块，有时大、时小、反复肿大的发作病史，无
腺体导管阻塞症状。
（
2
）
肿块位置表浅，
数日可能有多个，
呈串珠状，
可活动，
腺体导管口 粘膜正常。
（
3
）
结核性淋巴结炎还可以有
:a:
血沉加快
;b:OT
试验阳性
;c:
可有低热、
盗汗
;d:
试验性抗结核治疗有效

［
1
，
7
］

。




2.1.3
颌下腺囊肿和舌下腺囊肿

颌下腺囊肿较舌下腺囊肿少见，而一些舌下腺囊肿的肿胀却 可以表现
在口外颌下区，应当加以注意，其鉴别点如下
:
（
1
）仔细 观察口底有无肿胀，用手指轻压颌下区肿块，如
口底出现有波动感的囊肿，即可确定为舌下腺囊肿。（< br>2
）二者穿刺液淀粉酶试验均为阳性，但以舌下腺囊
肿的液体较为粘稠。（
3< br>）有时如无法在术前确定囊肿来源，可于手术中观察囊肿与二腺体内的关系，最后
确诊

［
2
］

。




2.1.4
颌下淋巴管瘤

淋巴管瘤按其组织结构和临床特性可分为毛细管 型、海绵型和囊肿型三种，发生
于颌下区多为海绵型淋巴管瘤。（
1
）位置靠近颌下三 角后缘，患处明显肥大畸形，多为无痛性肿胀。（
2
）
早期质地柔软，压迫可有部分回 缩，但体位试验阴性。晚期肿块可变硬。（
3
）穿刺有时可抽出清亮透明的
淋巴液，不 含胆固醇结晶，淀粉酶试验阴性，以资与腮裂囊肿、颌下腺囊肿鉴别

［
3
］

。




2.1.5
腮裂囊肿

（
1
）多见于青壮年，肿块生长缓 慢，质地柔软，有波动感，但无搏动。（
2
）病人多
无自觉症状，如发生上呼吸道感染 时，肿块可骤然增大，并可有疼痛，且向腮腺区放射。（
3
）穿刺液多为