婴儿咖啡斑早期图片徐嵩年教授肾病治疗经验(血尿)

2021年1月19日发(作者：舒宗侨)
徐嵩年教授肾病治疗经验（血尿）


血


尿

血尿是指尿液中出现异常数量的红细胞。
正常人尿中无红细胞或偶见红细 胞
（
0-2
个
/
高倍视
野）
，以
1500 /min
转速离心
5
分钟，尿沉渣镜检，正常人红细胞仅
0-2
个< br>/
高倍视野，若＞
3
个
/
高倍视野，或红细胞计数＞
10
万
/
小时、或＞
50
万
/12
小时，则称血尿 。如果显微镜下见
到红细胞，称为
“
镜下血尿
”
，肉眼见到血尿称为
“
肉眼血尿
”
。临床上有持续性血尿、一过性
血尿、
症状性 血尿、
孤立性血尿、
特发性血尿、
运动性血尿、
疼痛性血尿和无痛性血尿之分 。
一旦发现血尿，就应该明确其出血的原因和部位。

血尿的病因有三类；泌尿系统疾 病、全身性疾病、尿路邻近器官疾病。其中
95%
以上的血
尿是泌尿系统疾病所致，< br>80%
是肾小球疾病感染和泌尿系肿瘤所致，
泌尿系统的感染、
炎症、
结石、结核、肿瘤均可有血尿。感染性的炎症包括：细菌、病毒、寄生虫、霉菌、滴虫、衣
原体、支原体 、梅毒螺旋体等。非感染性疾病包括：原发性或继发性肾小球肾炎，肾间质、
肾小管疾病等，免疫变态反 应性炎症，结石、肿瘤、损伤、血管疾病、遗传性疾病。全身性
疾病包括：
（
1
）感染性疾病，如亚急性细菌性心内膜炎、流行性出血热、钩端螺旋体病等；
（
2
） 心血管疾病，如心力衰竭、肾静脉淤血、高血压肾动脉硬化、肾小动脉病变等；
（
3
）
免疫性疾病，如系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、结节性多动脉炎等；
（
4
）内 分泌代谢疾病，
如痛风、糖尿病、淀粉样变、甲状旁腺功能亢进症等；
（
5
） 某些药物，如磺胺类、抗凝剂、
消炎痛、环磷酰胺、卡那霉素等；
（
6
）尿路 临近器官疾病，常见有阑尾炎、妇科疾病、直肠
结肠肿瘤等。

诊断血尿，
首 先应区别真性血尿或假性血尿
（如月经，
阴道出血痔疮出血等污染尿液所造成
的假性血 尿）和某些药物，染色试剂所造成的红色尿液。
对出血的部位和病变的部位，
出血
的性 质可作判断。
除显微镜检查外，
还可通过尿红细胞形态学检查、
尿红细胞容积曲线分析
进行定位。正常的红细胞容积为
80
—
100fl%
，异性率为<80%
。如考虑非肾性血尿、则要进
行腹部平片、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、肾脏< br>B
超、膀胱镜、
CT
等检查及其他系统的
检查以明确是否为感染、结核 、结石、创伤、多囊肾、肾脏血管并病、肿瘤及全身出血性疾
病。

血尿之证，多因热 扰血分所致。热蓄肾与膀胱，虽然是血尿的主要发病机理，但心、肝、小
肠等脏器有火，均能下迫肾与膀 胱，损伤脉络，致营血妄行，血从尿出。此火又有实火与虚
火之分，所以临床辩证必须加以鉴别。在治疗 上，以清热泻火、滋阴凉血为基本原则。


临床上外感血尿一般容易治愈，
若实火转为虚火，
症情由实证转为虚证，
脾肾不固的血尿则
需较长时间的治疗。若血尿 已成癥积者预后则较差。


本章节讨论血尿的辨证论治限于泌尿系常见的病症，如急慢性肾小球肾炎、
急慢性肾盂肾炎、
肾结核、肾下垂、泌尿系感染以及肾外伤所致的血 尿。


二

病因病机

病因：（
1）外因：感受外邪，湿热毒邪；饮食不节。（
2
）内因：禀赋不足，劳
倦过度，久 病不愈


病机：出血主要为血不循经，溢于脉外的病理状态。血行脉中，脾的统摄， 肝的藏血是固摄
血流的重要因素。
有纵情色欲、
相火妄动、
肾阴亏耗，
以致阴虚内热，
络伤血溢，
遂成溲血。
有烦劳过渡，耗及心阴，心火亢盛，移热于小 肠，迫血妄行，而致尿血。有饮食不节，劳伤
过渡，脾肾受损，脾虚则中气不足，统血无权，血随气陷； 肾虚则下元亏虚，封藏失职，血
亦行从小便出。
出血的病证有虚实之分，
实证多由火热 炽盛，
迫血妄行而致；虚证则可因气
虚不能摄血，血无所依，也可由阴虚火旺，虚火灼络，而致 出血。


血尿在《内经》中称为溺血，溲血。如《素问
·
气厥论》
“
有胞移热于膀胱，则癃溺血。
”
指
示了热积于膀胱而发生尿血。< br>《诸病源候论》
“
有心主于血，
与小肠合，
若心家有热结于小肠，故小便血也。
”
《五脏刺逆从论》说：
“
热在下焦者尿血
”。朱丹溪认为：尿血多属热，
“
溺血，
热也
”
。
医学心 悟记载：
“
心主血，
心气热，
则遗热于膀胱，
阴血妄行而溺出焉。< br>”“
肝主疏泻，
肝火盛，也令尿血。
”
《证治汇补》
：
“
或肺气有伤妄行之血，随气化而下降胞中，或脾经湿
热，内陷之邪，乘所胜而下传水府，或 肝伤血枯，或肾虚火动，或思虑劳心，或劳力伤脾，
或小肠结热，
或心胞扰者，俱使热乘下焦， 血随火溢。
”
《医学衷中参西录》
说：
“
中气虚弱，
不能摄 血，又兼命门相火衰弱乏吸摄之力，以致肾脏不能封固，血随小便而流出也。
”
临床
表 现血尿者，在中医学认为是实热和虚损两方面。


三

辨证论治

血尿是以小便中混有血液为临床特征。
凡因感受风邪，
热 结膀胱，
火毒迫血火因
情志所伤，心肝火旺，热移下焦，迫血妄行而致血尿者属实证。凡脾不统 血，或
气阴两伤，阴虚火旺，火灼血络；或脾肾亏虚，气虚阳衰，固摄无权，血无所主
而致尿血 者属虚证。
瘀血内阻新起者属实，
久病致瘀血者属虚实夹杂。
血尿的治
疗当分 清虚实，因势利导。

（一）风邪上扰

[
主症
]
发热恶风，面目浮肿，咽红咽痛，小便不利，伴肉眼血尿，舌苔薄白或
薄黄，脉浮数或细数。多见急性 肾炎早期或慢性肾炎急性发作期。

[
治法
]
疏风清热

解毒利湿


[
方药
]
清利方（经验方）

白花蛇舌草
30
克


七叶一支花
15
克


板蓝根
30
克



蒲公英
30
克
/ `. a: U0 }9 9 ?+ m. @

玉米须
30
克



田字草
30
克



铁扫帚
30
克



鲜茅根
30
克
8 d q# T' A) g/ q0 R% J& u4 ^: |

米仁根
30
克



蝉衣
9
克




火鱼草
30
克
; F( z9 @4 R6 s$$ d* U, k2 O
[
方义
]
清利方中以白
茅根凉血止血，蝉衣疏风解表，白花蛇舌 草、七叶一枝花、板蓝根、蒲公英、田
字草、玉米须、铁扫帚、火鱼草、米仁根清热解毒利尿。清利方中 的清热解毒药
物尚有提高白细胞的吞噬能力，
改善肾炎患者机体免疫能力，
有利于病情 的恢复。

[
加减法
]
（
1
）畏寒发热者加羌活
9
克，淡豆豉
15
克。



（
2
）

尿红赤加生地榆
30
克，马鞭草
30
克。
2 {4 r' I- X3 ^2 O

（二）下焦蓄热
9 l5 n5 _5 z$$ F* ^0 N8 |$$ r

[
主症
]
尿色鲜红，小便热赤，腰酸腰 痛，少腹胀坠，起病急骤，恶寒发热，
尿道灼热，舌质红，苔薄黄，脉数。多见于急性肾炎、急性肾盂肾 炎、泌尿系感
染等。

[
治法
]
清解蓄热

凉血止血

[
方药
]
小蓟饮子加减

7 O& n9 k8 [, 2 F3 R3 R

生地
15
克

小蓟
30
克

生蒲黄（包煎）
15
克

马鞭草
30
克

地锦草
30
克

海金砂
30
克

天葵子
15
克

生甘草
6
克

:
W9
Y'
z2 A' h3 Z; N

鲜茅根
30
克
$$ _

[
方义
]
小蓟饮子是治疗尿血、血淋的主要方剂，用生地、小蓟、生蒲黄、 加马
鞭草、白茅根凉血止血，地锦草、海金砂、天葵子、清热通淋，用生甘草甘以缓
其急，且以 泻其火。

[
加减法
]
（
1
）畏寒发热者加荆芥
15
克，淡豆豉
15
克。


（
2
）

尿常规白细胞多者加龙葵
15
克，芙蓉叶
15
克。
(
|(
_0
s4
Y4
],
I%
J(
b


（
3
）少腹坠胀，小便涩通者，加 柴胡
9
克、山栀
12
克，青宁丸
)
z
c$$
T*
Z% M# l

（吞服）
4.5
克。


（
4
）

排尿不畅者，加滋肾通关丸包煎）
15
克。


（三）心肝火旺
0 o/ _% S5 U

[
主证
] < br>小便短赤带血，心烦口渴，夜寐不安，目眩耳鸣，腰酸腿软，舌质红，
脉细数。多见于泌尿系感染 、肾结石、慢性肾炎或慢性肾盂肾炎。

[
治法
]
滋阴清热

凉血止血

[
方药
]
如神散合大补阴丸加减
4 N: n$$ b( U+ V, M: R' F

生地
12
克

山栀
9
克

炙龟板
15
克

知母
9
克

9
E(
_,
u;
a0
K) ] F- J( V# v

黄柏
9
克

海金砂草
30
克

马鞭草
30
克

贯众
15
克
0 _1 h# g% ]

炙黑甘草
9
克

肉桂
(
后下
)1.5
克

阿胶
(
酒浸，隔水炖烊，冲服
)6
克
/ N/ C1 x.
k+ v6 |) T! N6 k% ^

[
方义
]
方 中诸药以滋阴降火、补益肾精为主。生地、炙龟板、阿胶、滋补肾精；
知母、
黄柏气味苦寒，< br>二味同用，
有较强的泻火作用，
取其泻火保存真阴；
山栀、
海金砂草、 马鞭草、贯从、黑炙甘草清热凉血止血；肉桂反佐，起到引火归元的
作用。

[
加减法
]
（
1
）心烦失眠者，加黄连
1.5
克、辰灯芯< br>3
克。

（
2
）目眩耳鸣者，加磁石
30
克。
' x% g

（
3
）腰酸腿软者加杜仲
15
克、淮牛膝
12
克。

（
4
）肾挫伤致血尿者，虽无心肝火旺见证，但须凉血止血，亦可
5
p2
J0
L7
v*
i8
C W4
f$$ g5 Q' n$$ ~

按心肝火旺论治。

（四）

湿热蕴结

# x0 S2 m. e, X& S: w% ~

[
主证
]
小便涩热刺痛，色紫红，或如丝如条，疼痛急胀或少腹坠胀，尿时 疼痛
不堪，舌苔黄，脉数或滑数。多见于急性泌尿系感染，泌尿系结石等。

[
治法
]
清热利湿

凉血止血
) f6 Z& M6 u2 e. ?

[
方药
]
小蓟饮子合导赤散
4 h/ I- n: L( L2 m

生
地
15
克



木
通
9
克



淡
豆
豉
30
克


炒
荆
芥
15
克


& ~* `0 b) K2 }5 D

小蓟
30
克

生藕节
15-30
克

地丁草
30
克

蒲公英
30
克
) z# V+ F* m/ @5 @6
z

滑石
30
克

鲜茅根
30
克

淡竹叶
9
克

生蒲黄
(
包煎
)15
克
4
V
?5
V'
K5 o! R