倍洛加-
姓
名
籍贯
性
别
现住址
年
龄
工作单位
民
族
入院日期
婚
否
病史采集日期
职
业
陈述者
主诉：
现病史：
既往史：
平素健康状况：良好
一般
较差
曾患疾病和传染病史
预防接种史
过敏史
无有
过敏原：
临床表现：
外伤史
手术史
系统回顾：
呼吸系统：
反复咽痛
慢性咳嗽
咯痰
咯血
呼吸困难
胸痛
盗汗
循环系统：
心悸
胸闷
活动后气促
下肢水肿
血压增高心前区痛
消化系统：
食欲减退
恶心
呕吐
返酸
暧气
腹胀腹痛
腹泻
便秘
黑便
便血
黄疸
泌尿系统：腰痛
尿频
尿急
尿痛
排尿困难
血尿尿量异常夜尿增多
水肿
晕厥
呕血
叮叮小文库
造血系统：乏力
头晕
眼花
牙龈出血
鼻出血
皮下出血
骨痛
代谢及内分泌系统：食欲亢进
怕热多汗
畏寒
多饮多尿双手震颤
性格改变
显著显著肥胖
明显消瘦
毛发增多毛发脱落
色素沉着
性功能改变
闭经
肌肉骨骼系统：游走性关节痛
关节痛
关节红肿
关节变形
肌肉痛
肌肉萎缩
神经系统：头痛
眩晕
晕厥
记忆力减退
视力障碍失眠
意识障碍
颤动
抽搐
瘫痪
感觉异常
个人史出生地：
从事工作：
地方病地区居住情况：
性生活史：
嗜烟
（
无
有
）
约
_
_____
年
，平均
______
支
/
日。戒烟
（
未
已
）
约
________
年
嗜酒
（
无偶有
经常
）
约
_________
年
，平均
______
两
/
日
其他：
婚姻史：结婚年龄
配偶情况
行经期（天）
月经史：初潮年龄
末次月经时间（
LMP
）或绝经年龄
月经周期（天）
初潮—岁
每次持续
天
末次月经日期
______________________
绝经年龄—岁
周期
____
天
经量
（
少一般
多
）
痛经
（
无
有
）
经期
（
规则
不规则
）
生育史：
（
有
/
无
）
子个女个
妊娠
_
_____
次
顺产
_____
胎
流产
_____
胎
早产
_____
胎
死产
_
______
胎
难产及病情：
家族史
（
注意与患者现病有关的遗传病及传染性疾病
父：健在
患病
已故死因
）
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！
2
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母：健在患病
已故死因
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3
！
叮叮小文库
兄弟姐妹
:
色泽：正常潮红苍白发绀黄染色素沉着
皮疹：无有
（
类型及分布
皮下出血：无
有
（
类型及分布
毛发分布：正常
多毛稀疏
温度与湿度：正常
冷干湿
水肿：无有
（
部位及程度
蜘蛛痣：无有
（
部位
)
)
脱落
（
部位
弹性：正常
数目
减退
)
肝掌：无有
）
其他：
皮肤黏膜
:
体格检查
子女及其他
:
T
—
P
体型
:
消瘦
面容：
无病容
表情：
自如
体位
:
自主
神志：
清楚
次
/
分
不良超常
R
次
/
分
BP
/
不良
mmHg
恶病质
)
般情况
:
发育：
正常
营养：良好中等
慢性病容
忧虑
恐惧
淡漠
其他：
肥胖
急性
痛苦
被动强迫
（
嗜睡模糊昏睡昏迷谵妄
兴奋
（
部位及特征
）
步态：正常
肿大
不正常
（
配合检查：合作不合作
头部：
全身浅表淋巴结：全身浅表淋巴结：无肿大
头颅：大小：正常
大
小
畸形：无
有
（
尖颅
方颅
变
形颅
）
其他异常：压痛
包块
凹陷
（
部位
眼：眉毛：稀疏
（
无有
）
脱落
（
无有
）
倒睫
（
无有
）
眼睑：
正常
水肿下垂
挛缩
结膜：正常
角膜：
正常
眼球：
正常
巩膜：
无黄染
瞳孔：
等圆
异常
（
左
右
凸出凹陷
有黄染
等大不等
）
充血水肿出血
)
震颤
左
运动障碍
（
左
右
)
角膜：
正常异常
（
左
右
）
对光反射
：
正常迟钝
（
左
右
）
耳：耳廓
:
正常
畸形耳前痿管
其他：
外耳道分泌物：
无
乳突压痛：无
鼻：外形
:
正常
mm,
右
消失
（
左右
性质
mm
)
（
左
右
有
（
左
)
)
右
)
分泌
物
）
有
（
左右
）
异常
（
鼻窦压痛：无有
（
部位：
有
听力粗试障碍：无
右
（
左
）
其他异常：无
有
（
鼻翼扇动
)
口
：口唇：红润
发绀苍白
疱疹皲裂
黏膜：正常异常
（
苍白
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！
出血点
）
3
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腮腺导管开口：正常
异常
（
肿胀脓性分泌物
）
舌：正常异常
（
舌苔伸舌震颤伸出居中左偏斜
右偏斜
）
齿龈：正常
肿胀
溢脓
出血色素
沉着
铅线
齿列：齐
缺齿
一
|
—
龋齿一
|
—
义齿
一
|
—
扁桃体：无肿大
肿大
（
左
I
°
n°
m
。右
I
°
n°
m°
脓性分泌物
）
咽：
（
无充血
充血
淋巴滤
泡增生
）
声音：正常
嘶哑
颈部：抵抗感：无
有
气管：正中
偏移
（
向左
向右
）
颈静脉：正常充盈怒张
肝颈静脉回流征：
（
阴性
阳性
）
颈动脉搏动：正常
增强一侧减弱
（
左右
）
甲状腺：正常
肿大
（
左
度右
度
）
|
弥漫性
结节性质软
质硬
其他异常：压痛震颤血管
杂音
胸部：胸廓：正常
桶状胸
扁平胸
鸡胸
漏斗胸
膨隆或凹陷
（
左右
）
心前区膨隆
胸骨叩痛
乳房：正常对称异常：左右
（
男乳女化包块压痛乳头分泌物
）
肺脏：视诊：呼吸运动
正常异常：左
右
右伸强
减弱
）
肋间隙
:
正常增宽变窄
（
部位：
触诊：语颤正常异常：左
胸膜摩擦感
：
无
有
（
部位：
皮下捻发感
：
无
有
（
部位：
叩诊：正常清音
异常
叩诊音
浊音
肺下界肩胛线：右
肋间，左
)
（
增强
)
)
减弱
）
实音
（
部位见图
）
过清音鼓音
肋闻
肋间
锁骨中线
:
右
肋间，左
腋中线
:
右
_
_______
肋间，左
_________
肋间
移动度：右
_______
cm,
左
______
c
m
听诊：呼吸规整不规整
呼吸音正常异常
（
性质、部位描写：
啰音无有干性：鼾音哨笛音
湿性：粗中细湿啰音
捻发音
语音传导
正常异常：减弱增强
（
部位：
胸膜摩擦音
无有
（
部位：
）
心脏：心前区隆起
无有
心尖搏动位置
正常
移位
（
距左锁骨中线内外
cm
）
心尖搏动
正常未见
增强弥散
心前区异常搏动
无
有
（
部位：
）
触诊：心尖搏动正常增强抬举感触不清
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！
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！
）
）
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震颤
无有
（
部位
心包摩擦感
无有
叩诊
:
相对浊音界：正常
内
）
时期
）
缩小
扩大
（
右
左
）
（
实测数据填于表
心相对浊音界
右（
CM
）
肋间
II
III
IV
左（
CM
）
周围血管：无异常血管征
毛细血管搏动
腹部：
正
水冲脉
枪击音
视诊：外形
Duroziez
双重音
常
膨隆
蛙腹
（
腹围
_
________________________
cm
）
舟状
脉搏短绌
奇脉
交替脉
其他
：
腹式呼吸
（
存在
消失
）
脐
（
正常
凸出
分泌物
）
其他异常：
无
触诊：柔软
反跳痛：无
血流方向
腹纹
腹肌紧
有（腹壁静脉曲张
张：无
腹部包块
有
（
部位：
尖腹胃型肠型蠕动波
手术瘢痕
疝）
）
压痛：无有
（
部位
:
特征描述：
有
（
部位：
）
液波震颤< br>（
无有
）
振水声
（
无有
）
大小
见图
肝：未触及
示
）
无有
（
部位
特征描述：
可触及：大小
肋下
cm
佥
H
突下
___
cm
cm
压痛无有
Murplay
征
胆囊：未触及
可触及：大小
6
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