骑自行车的样子国家基本公共卫生服务规范第三版相关表格

2021年1月19日发(作者：耿耀)
居民健康档案封面

编号□□□□□□
-
□□□
-
□□□
-
□□□□□

居民健康档案

姓名：

现住址：

户籍地址：

联系电话：

乡镇（街道）名称：

村（居）委会名称：

建档单位：

建档人：

责任医生：

建档日期：年月日

个人基本信息表

姓名：编号□□□
-
□□□□□

性别

身份证号

本人电话

常住类型

血型

文化程度

1
男
2
女
9< br>未说明的性别
0
未知的性别□

出生日期

□□□□□□□□



1
户籍
2
非户籍□

工作单位

联系人姓名


联系人电话


民族


01
汉族
99
少数民族□

1A
型2B
型
3O
型
4AB
型
5
不详
/RH
：
1
阴性
2
阳性
3
不详□
/
□< br>
1
研究生
2
大学本科
3
大学专科和专科学校
4
中等专业学校
5
技工学校
6
高中
7
初中

8
小学
9
文盲或半文盲
10
不详□

0
国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人
1
专业技术人员
2
办 事人员和有关人员
3
商业、服务业人员
4
农、林、牧、渔、水利业生产人员< br>5
生产、运输设备操作人员及
有关人员
6
军人
7
不便 分类的其他从业人员
8
无职业□

1
未婚
2
已婚< br>3
丧偶
4
离婚
5
未说明的婚姻状况

1城镇职工基本医疗保险
2
城镇居民基本医疗保险
3
新型农村合作医疗
4
贫困救助
5
商业医疗保险
6
全公费
7全自费
8
其他

1
无
2
青霉素
3磺胺
4
链霉素
5
其他

1
无
2
化学品
3
毒物
4
射线
< br>1
无
2
高血压
3
糖尿病
4
冠心病
5
慢性阻塞性肺疾病
6
恶性肿瘤
7
脑卒中

□

□
/
□
/
□

□
/
□
/
□
/
□

□
/
□
/
□

职业

婚姻状况

医疗费用

支付方式

药物过敏史

暴露史

既
往
史

疾病

8
严重精神障碍

9
结核病
10< br>肝炎
11
其他法定传染病
12
职业病
13
其他

□确诊时间年月
/
□确诊时间年月
/
□确诊时间年

月

□确诊时间年月
/
□确诊时间年月
/
□确诊时间年

月

手
术

外
伤

1
无
2
有：名称①时间
/
名
称
②
时间

1
无
2
有：名称①时间
/
名
称
②
时间< br>
□

□

输
血

1
无< br>2
有：原因①时间
/
原
因
②
时间

父亲

□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□

□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□

母亲

子女

□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□

□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□

□

家族史

兄弟姐妹

1
无
2
高血压
3
糖尿病
4
冠心病
5
慢性阻塞性肺疾病
6
恶性肿 瘤
7
脑卒中

8
严重精神障碍
9
结核病
1 0
肝炎
11
先天畸形
12
其他

遗传病史

残疾情况

1
无
2
有：疾病名称□

1< br>无残疾
2
视力残疾
3
听力残疾
4
言语残疾
5
肢体残疾

6
智力残疾
7
精神残疾
8
其他残疾

厨房排风设施

燃料类型

生活环境
*

饮水

厕所

禽畜栏

1
无
2
油烟机
3
换气扇
4
烟囱

1
液化气
2
煤
3
天然气
4
沼气
5
柴火
6
其他

1
自来水
2
经净化过滤的水
3
井水
4
河湖水
5
塘水
6
其他

1
卫生厕所
2
一格或二格粪池式
3
马桶
4
露天粪坑
5
简易棚厕

1
无
2
单设
3
室内
4
室外
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/□

□

□

□

□

□

健康体检表

姓名：编号□□□
-
□□□□□

体检日期

内容

症

状

年月日

责任医生

检查项目

1
无症状
2
头痛< br>3
头晕
4
心悸
5
胸闷
6
胸痛
7慢性咳嗽
8
咳痰
9
呼吸困难
10
多饮

11
多尿
12
体重下降
13
乏力
14
关节肿痛< br>15
视力模糊
16
手脚麻木
17
尿急
18
尿 痛

19
便秘
20
腹泻
21
恶心呕吐
22
眼花
23
耳鸣
24
乳房胀痛
25
其他



体温

呼吸频率

身高

一

般

状

况

腰围

老年人健康状态
自我评估
*

℃

次
/
分钟

cm

cm

脉率

血压

体重

□
/
□/
□
/
□
/
□
/
□
/
□/
□
/
□
/
□

次
/
分钟

左侧

右侧

/mmHg

/mmHg

kg

Kg/m

2
体质指数（
BMI
）

1< br>满意
2
基本满意
3
说不清楚
4
不太满意
5< br>不满意

□

□

□

□

□

年

老年人生活自理
1
可自理（
0< br>～
3
分）
2
轻度依赖（
4
～
8
分）

能力自我评估
*

3
中度依赖（
9
～< br>18
分
)4
不能自理（≥
19
分）

老年人

认知功能
*

老年人

情感状态
*

1
粗筛阴性

2
粗筛阳性，简易智力状态检查，总分

1
粗筛阴性

2
粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分

锻炼频率

1< br>每天
2
每周一次以上
3
偶尔
4
不锻炼

分钟

坚持锻炼时间

每次锻炼时间

锻炼方式

饮食习惯

吸烟情况

吸烟状况

生

活

方

式

体育锻炼


□
/
□
/
□

□

1
从不吸烟



2
已戒烟



3
吸烟


1
荤素均衡
2
荤食 为主
3
素食为主
4
嗜盐
5
嗜油
6
嗜糖
日吸烟量

平均支

戒烟年龄

岁

□

开始吸烟年龄

岁

饮酒频率

日饮酒量

饮酒情况

是否戒酒

开始饮酒年龄

饮酒种类

平均两

1
从不
2
偶尔
3
经常
4
每天


□

□

□
/
□
/
□
/
□

□

□

□

□

□

□

□


□
/
□
/
□

□

4
义齿
(
假牙
)
岁

近一年内是否曾醉酒

1
是
2
否

1
未戒酒
2
已戒酒，戒酒年龄：岁

1
白酒
2
啤酒
3
红酒
4
黄酒５其他

1
无
2
有（工种从业时间年）

毒物种类粉尘防护措施
1
无
2
有

放射物质防护措施
1
无
2
有

职业病危害因素
接触史

物理因素防护措施
1
无
2
有

化学物质防护措施
1
无
2
有

其他防护措施
1
无
2
有

口唇
1
红润
2
苍白
3
发绀
4
皲裂
5
疱疹

脏

器

功

能

视力

听力

运动功能

眼底
*
皮
肤

巩
膜

淋巴结

口腔

齿列
1< br>正常
2
缺齿
3
龋齿
咽部
1
无充血
2
充血
3
淋巴滤泡增生

左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）

1
听见
2
听不清或无法听见

1
可顺利完成
2
无法独立完成任何一个动作

1
正常
2
异常

1
正常
2
潮红
3
苍白
4
发绀
5
黄染
6
色素沉着
7
其他

1
正常
2
黄染
3
充血
4
其他

1
未触及
2
锁骨上
3
腋窝
4
其他

桶状胸：
1
否


2
是

肺

呼吸音：
1
正常
2
异常

罗音：
1
无

2
干罗音
3
湿罗音
4
其他

查

体

心脏

心率：次
/
分钟心律：
1齐
2
不齐
3
绝对不齐

杂音：
1
无
2
有

压痛：
1
无
2
有

包块：
1
无
2
有

腹部

肝大：
1
无
2
有

脾大：
1
无
2
有

移动性浊音：
1
无
2
有

下肢水肿
1
无
2
单侧
3
双侧不对称
4
双侧对称


□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□

□
/
□
/
□
/
□

足背动脉搏动
*

1
未触及
2
触及双侧对称
3
触及左侧弱或消失
4
触及右侧弱或消失

肛门指诊
*

乳腺
*
1
未及异常
2
触痛

3
包块

4
前列腺异常
5
其他



1
未 见异常
2
乳房切除
3
异常泌乳
4
乳腺包块
5
其他

外阴

1
未见异常
2
异常

阴道

1
未见异常
2
异常

妇科
*

宫颈

1
未见异常
2
异常

宫体

1
未见异常
2
异常

附件

1
未见异常
2
异常

其他
*

血常规
*
辅

助

检

查

空腹血糖
*

心电图
*

尿常规
*

□

□

□

□

□


血红蛋白
__________g/L
白细胞
_______
×
10
/L
血小板
____ __
×
10
/L
其他
____________________________________
尿蛋白
_________
尿糖
_________
尿酮体
___ _______
尿潜血
___________
其他
____________________________________

_________________mmol/L
或
______________ _____mg/dL

1
正常
2
异常

□

9
9
尿微量白蛋白
*

___________mg/dL

大便潜血
*
1
阴性
2
阳性




糖化血红蛋白
*

%

乙型肝炎

表面抗原
*

肝功能
*
辅

助

检

查

血脂
*
肾功能
*
1
阴性
2
阳性

血清谷丙转氨酶
U/L
血清谷草转氨酶
U/L

白蛋白
g/L
总胆红素
μ
mol/L

结合胆红素
μ
mol/L
血清肌酐
μ
mol/L
血尿素
mmol/L

血钾浓度
mmol/L
血钠浓度
mmol/L
总胆固醇
mmol/L
甘油三酯
mmol/L

血清低密度脂蛋白胆固醇
mmol/L

血清高密度脂蛋白胆固醇
mmol/L
胸部
X
线片
*
1
正常
2
异常

腹部
B
超
1
正常
2
异常

B
超
*
其他
1
正常
2
异常

□

□

□

□

□

□


宫颈涂片
*
1
正常
2
异常

其他
*
脑血管疾病

6
其他

现存主要
健康问题

肾脏疾病

6
其他

心脏疾病


1
未发现
2
缺血性卒中
3
脑出血
4
蛛网膜下腔出 血
5
短暂性脑缺血发作

□
/
□
/
□
/
□
/
□

1
未发现
2
糖尿病肾病
3
肾功能衰竭
4
急 性肾炎
5
慢性肾炎

□
/
□
/
□
/
□
/
□

1
未发现
2
心肌梗死
3
心绞痛
4
冠状动脉 血运重建
5
充血性心力衰竭

6
心前区疼痛
7
其他

血管疾病

眼部疾病

5
其他

神经系统疾病

1
未发现
2
有

其他系统疾病

1
未发现
2
有

入
/
出院日期

住院史

住院治疗
情况

家庭

病床史

/

/

建
/
撤床日期

/

/

药物名称

1

2

主要用药

情况

3

4

5

6

名称

非免疫

1

规划预防
接种史

2

3

用法

原因

医疗机构名称

1
未发现
2
夹层动 脉瘤
3
动脉闭塞性疾病
4
其他

1
未发现
2
视网膜出血或渗出
3
视乳头水肿
4
白内障

□< br>/
□
/
□
/
□
/
□
/
□< br>
□
/
□
/
□

□
/
□
/
□
/
□

□

□

病案号



原因



医疗机构名称



病案号



用量



用药时间



服药依从性

1
规律

2
间断

3
不服药







接种日期






















接种机构




1
体检无异常


























□

2
有异常

健康

异常
1














评价

异常
2














异常
3














异常
4














危险因素控制：□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□
/
□

健

康

指

导

1
纳入慢性病患者健康管理

2
建议复查

3
建议转诊

1
戒烟
2
健康饮酒
3
饮食
4
锻炼

5
减体重（目标
Kg
）

6
建议接种疫苗

□
/
□
/
□

7
其他

健康教育活动记录表

活动时间：

活动形式：

活动主题：

组织者：

主讲人：

接受健康教育人员类别：

健康教育资料发放种类及数量：

活动内容：

接受健康教育人数：

活动地点：

活动总结评价：

存档材料请附后

□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表

□其他材料

填表人（签字）
：负责人（签字）
：


填表时间：


年

月

日
新生儿家庭访视记录表

姓名：编号□□□－□□□□□

性别

身份证号

父亲

母亲

1
男
2
女
9
未说明的性别

0
未知的性别□

出生日期

家庭住址

职业

职业

联系电话

联系电话

□□□□□□□□


姓名

姓名


出生日期

出生日期

出生孕周周

助产机构名称：

母亲妊娠期患病情况
1
无
2
糖尿 病
3
妊娠期高血压
4
其他

出生情况
1
顺 产
2
胎头吸引
3
产钳
4
剖宫

5
双多胎
6
臀位
7
其他

□

畸型

1
无
2
有

□
/
□

□

□

□
/
□

新生儿窒息

1
无
2
有

(Apgar
评分：
1min5min
不详）

新生儿听力 筛查：
1
通过
2
未通过
3
未筛查
4
不详< br>
新生儿疾病筛查：
1
未进行
2
检查均阴性
3
甲低
4
苯丙酮尿症
5
其他遗传代谢病

新生儿出生体重

kg

喂养方式
1
纯母乳
2
混合
3
人工

呕吐
1
无
2
有

体温℃

面色
1
红润
2
黄染
3
其他□

前 囟
cm
×
cm1
正常
2
膨隆
3
凹陷
4
其他

眼睛
1
未见异常
2
异常

耳外观
1
未见异常
2
异常

鼻
1
未见异常
2
异常

口腔
1
未见异常
2
异常

心肺听诊
1
未见异常
2
异常

腹部触诊
1
未见异常
2
异常

外生殖器
1
未见异常
2
异常

脐带
1未脱
2
脱落
3
脐部有渗出
4
其他

转诊建议
1
无
2
有原因：

机构及科室：

指导
1
喂养指导
2
发育指导
3
防病指导
4
预防伤害指导
5
口腔保健指导

6.
其他

本次访视日期年月日

下次随访日期年月日

下次随访地点

随访医生签名

目前体重
kg

□

吃奶量
mL/
次

□

大便
1
糊状
2
稀
3
其他

心率次
/
分钟

出生身长

cm

吃奶次数次
/
日

□

大便次数次
/
日

呼吸频率次
/
分钟
< br>黄疸部位
1
无
2
面部
3
躯干
4
四肢
5
手足

□
/
□
/
□
/
□

□

□

四肢活动度
1
未见异常
2
异常

□

颈部包块
1
无
2
有

□

皮肤
1
未见异常
2
湿疹
3
糜 烂
4
其他

□

肛门
1
未见异常
2
异常

□

胸部
1
未见异常
2
异常

□

脊柱
1
未见异常
2
异常

□

□

□

□

□

□

□



□

□

□
/
□
/
□
/
□
/
□


1
～
8
月龄儿童健康检查记录表

姓名：编号□□□－□□□□□

月龄

随访日期

体重
/kg

身长
/cm

头围
/cm

面色

皮肤

前囟

颈部包块

眼睛

耳

听力

口腔

胸部

腹部

脐部

四肢

可疑佝偻病症状

满月

3
月龄

6
月龄

8
月龄



上中下

上中下


上中下

上中下


上中下

上中下


上中下

上中下

-

1
红润
2
黄染
3
其他

1
红润
2
黄染
3
其他

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
闭合２未闭

1
闭合２未闭

cm
×
cm

cm×cm

1
有
2
无

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

——

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未脱
2
脱 落
3
脐部
有渗出
4
其他

1
未见异常
2
异常

1
有
2
无

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

——

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
无
2
夜惊

3
多汗
4
烦躁

1
无
2
颅骨软化


1
红润
2
其他

1
未见异常
2
异常

1
闭合２未闭

cm×cm

1
有
2
无

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

1
通过
2
未通过

出牙数（颗）

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常


1
红润
2
其他

1
未见异常
2
异常

1
闭合２未闭

cm×cm

——

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

——

出牙数（颗）

1
未见异常
2
异常

1
未见异常
2
异常

体

格

检

查

——

1
未见异常
2
异常

1
无
2
夜惊

3
多汗
4
烦躁

1
无
2
肋串珠

3
肋软骨沟

4
鸡胸
5
手足镯

6
颅骨软化
7
方颅

1
未见异常
2
异常


g/L


小时
/
日




IU/
日

——

1
未见异常
2
异常

1
无
2
夜惊

3
多汗
4
烦躁

1
无
2
肋串珠

3
肋软骨沟

4
鸡胸
5
手足镯

6
颅骨软化
7
方颅

——

——

1
未见异常
2
异常

——


小时
/
日




IU/
日

可疑佝偻病体征

肛门
/
外生殖器

血红蛋白值

户外活动

服用维生素
D

发育评估

两次随访间患病情况

转诊建议

指导

1
未见异常
2
异常

——


小时
/
日




IU/
日

1.
对很大声音没有反应

2.
逗引时不发音或不会
微笑

--------

3.
不注视人脸，不追视
移动人或物品

4.
俯卧时不会抬头

1
无

1
无

2
肺炎次

2
肺炎次

3
腹泻次

3
腹泻次

4
外伤次

4
外伤次

5
其他

5
其他

1
无
2
有

1
无
2
有

原因：

原因：

机构及科室：

机构及科室：

1
科学喂养

1
科学喂养

2
生长发育

2
生长发育

3
疾病预防

3
疾病预防

4
预防伤害

4
预防伤害

5
口腔保健

5
口腔保健

6
其他







6
其他







1
未见异常
2
异常


g/L


小时
/
日




IU/
日

1.
听到声音无应答
1.
发音少，不会 笑出
2.
不会区分生人和熟
声

人
2.
不会伸手抓 物
3.
双手间不会传递玩
3.
紧握拳松不开
具
4.
不能扶坐
4.
不会独坐
1
无

1
无

2
肺炎次

2
肺炎次

3
腹泻次

3
腹泻次

4
外伤次

4
外伤次

5
其他

5
其他

1
无
2
有

1
无
2
有

原因：

原因：

机构及科室：

机构及科室：

1
科学喂养

1
科学喂养

2
生长发育

2
生长发育

3
疾病预防

3
疾病预防

4
预防伤害

4
预防伤害

5
口腔保健

5
口腔保健

6
其他






6
其他














下次随访日期

随访医生签名







12
～
30
月龄儿童健康检查记录表