合肥治不孕在线喜得儿儿科住院病历模板

2021年1月19日发(作者：伍云甫)
住

院

病

历

姓名

李俊

家长姓名

吕一敏

性别

男

家长工作单位

自由职业

年龄
9
月
20
天

供史者

吕一敏（患儿母亲）

出生地

南京市

家庭住址

栖霞区小卫街
216-10-204
民族

汉族

入院日期
2012-02-21 09
：
00
联系电话

记录日期
2012-02-21 14
：
30
主诉：咳嗽三天，发热两天

现病史：
3天前患儿因受凉后出现咳嗽，初为单声咳，渐加重呈阵发性刺激性痉
咳，有痰不易咳出。无气急、喘 息，无咳末鸡啼样尾声，无犬吠样咳嗽及声嘶。
2
天前出现不规则发热，热峰
39.2
℃，热前无寒战，热时无抽搐，热退时无大汗
淋漓。外院予“头孢克洛、蓝芩口服液、美林”等 治疗
2
天效果欠佳，今来我院
门诊摄胸片示“双肺野中下部小斑片状模糊阴影”
，拟诊“支气管肺炎”收入院
进一步诊治。
病程中患儿无皮疹，
无腹胀、
腹 痛，
无异常哭吵。
咳剧时呕吐两次，
有粘液样物，
不含胆汁，
非喷射 性。
目前患儿精神稍萎，
食纳稍减少，
夜眠欠安，
大便
2
次
/
日，黄色稀糊样，无脓血及粘液，小便量正常，无明显体重下降。

过去史 ：体质一般
,
平时易出汗，有“婴儿湿疹”史。
4
个月时因“支气管炎”住我院治疗
8
天好转出院。
7
个月时因
“肠套叠”
在我 院外科行
“肠套叠整复术”
。
否认结核、麻疹、水痘等传染病接触史，否认药物及食物 等过敏，无外伤史，否
认血制品使用及输血史。

个人史：

出生史 ：
G1P1
，孕
38
周顺产，出时体重
3.1kg
，
Apgar
评分
10
分，无窒息抢救
史，新生儿期健康。母妊娠期体健， 无感染发热史。

喂养史：

母乳喂养至
6
个月，现为配方 奶喂养。
2
个月后加果汁，
4
个月后加米
汤，
5
个 月后加蛋黄，
6
个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。间断服过钙粉，未加
服鱼肝油。
生长发育史：
3
个月会抬头，
4
个月会笑认妈，
7< br>个月能扶坐，出牙，现能叫爸
爸妈妈，会用拇食指抓物，能扶站，尚不能迈步。

预防接种史：按程序预防接种，无接种疫苗后不良反应。

家族史：父
29< br>岁，母
27
岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。祖母有“冠心
病”史
10
年，家庭成员中无遗传代谢性疾病史及传染病史。

体格检查

T 38.9
℃
P 144
次
/
分
R 52
次
/
分
Bp 9.4/7.4kpa Wt 8.5 kg

一般状况：发育正常，营养中等，抱入病房，神志清楚，精神萎靡，稍烦躁，查体欠合作。

皮肤粘膜：皮肤温湿度正常，弹性正常，急性病容，面颊潮红，无黄染、苍白 、
色素沉着，无水肿，腹壁皮下脂肪厚
1cm
，无皮疹、瘀点、紫癜，无皮下结节。< br>
淋巴结：全身浅表淋巴结无明显肿大。

头部及其器官：轻度方颅，前囟平软
2.0
×
2.0cm
，毛发稀疏，枕部环形脱发，
无疤痕。

眼：眼睑无水肿，

眼窝无凹陷，球结膜无充血，睑结膜无苍白，巩膜无黄
染 ，
角膜透明，
双侧瞳孔等大等圆，
对光反射存在，
对光反射灵敏。
无 眼球斜视，
无震颤。

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