家常鱼火锅简单做法儿科病历书写规范标准[详]

2021年1月19日发(作者：弘农氏)
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病历书写规范各专科病历的书写要点

1
．
过去史




（
1
）
与现病相同或类似的疾病



（
2
）
急性传染病史



（
3
）
药物及其他过敏史




（
4
）
创伤
、
手术史



2
．
个人史



应从以下四个方面重点描述
：




（
1
）
出生史
：
胎次
、
产次
、
孕期
、
生产方式
（
顺产或难产
），
接
产方式及地点
（< br>新法或旧法
，
医院或家中
），
出生时体重
，
出生时< br>情况
，
必要时加问母亲孕期营养及健康情况
。



（
2
）
喂养史
：
喂养方式
（
母乳
、
人工
、
混合喂养
）；
人工喂养者
询问其理由
，< br>乳品种类
（
奶粉
、
鲜奶
）、
调配方法
、份量
（
一日几
次
、
每次毫升数
）；
加添辅食品 的日期
、
种类
、
份量和方法
，
断奶
日期及有无困难
。（
婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述
。
年长儿可从略
，< br>但应询问饮食习惯及现在食谱
、
食欲和大便情
况
。）




（
3
）
生长发育史
：
体格 发育
（
何时能竖头
、
独坐
、
独步
，
何时出
第一颗牙
，
身高
、
体重增长情况
），
智力发育（
何时能笑
、
能认
人
、
能发单字及短名
；如已入学
，
应询问其学习成绩及一般活动情
况
）。

学习参考

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（
4
）
预防接种史
：
包括结核
、
麻疹
、
脊髓灰质炎
、流脑
、
乙脑
、
百日咳
、
白喉
、
破伤风
、
乙型肝炎等病的预防接种
，
记录接种时年
龄
、
反 应及最近一次的接种时间
。（
卡介苗接种后
6
周是否复查
，
结果如何
？）




3
．
家庭史




（
1
）
家庭成员及密切接触者的健康情况
。



（
2
）
有无家族性或遗传性疾病史及传染病史
。



（
3
）
父母年龄
、
职业
，< br>是否近亲结婚
。



（
4
）
母亲 各次分娩情况
，
孕期健康情况
。



（
5
）
同胞健康情况
（
死亡者应询问死亡原因及死亡年龄
）。



4
．
体格检查



（
1
）
体重
、
体温
、
呼吸
、
脉搏
（
血压
、
身长
、
头围
、
胸围是否测< br>量视

年龄与病情而定
），
发育营养状况
，
精神状态
（
灵活
、
呆滞
、
安静
、
烦躁
），
皮肤弹性
，
皮下脂肪的分布和充实度
，
有无出疹和
淤点。



（
2
）
头部及其器官
：头颅颅缝闭合情况
，
囟门
（
大小
、
闭开
、凹
隆
），
颅骨有无软化
；
有无鼻周青紫和鼻翼扇动
；< br>口腔
（
气味
、
有
无张口呼吸
）；
唇
（
颜色
，
有无疱疹
、
皲裂
、
溃疡
、
畸形
、
色素沉
着
，
口角有无溃疡
），
牙
（
数目
、
形状
，
有无龋齿
），
龈
（
色泽
、
肿胀
、
溃疡
、
出血
、
溢脓
），
舌
（
形态
，
舌质
、
颜色
、
舌苔
、
乳
头
，
有无溃疡
、
异常色素
，动作
、
对称性
，
是否伸出口外
），
舌系
带（
有无溃疡
、
过短
）。
舌下有无囊肿
，
口腔粘 膜
（
颜色
、
腮腺管
学习参考

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开口情况< br>，
有无淤点
、
溃疡
、
麻疹粘膜粘膜斑
、
< br>鹅口疮
），
腭
（
有
无腭裂
、
上皮珠
、
淤点
、
溃疡
），
咽
（
颜色
、
吞 咽情况
、
悬壅垂动
作
），
喉
（
有无声音嘶哑
、
失音
、
喘鸣声
），
扁桃体
（
大小
、< br>充血
程度

，
有无分泌物或假膜
）。



（
3
）
胸部
：
胸廓有无畸形

（
鸡胸
、
肋串珠
、
赫氏沟
）
和三凹
征。
心前区有无隆起
，
心界大小和位置

（
包括上界及左 右缘
。
心左
界以左乳线为准
，
右界以胸骨右缘为准
，
可记录为在其内或外几厘
米
）。
心脏听诊
。




（
4
）
腹部
：
脐部有无出血
、
分泌物和脐疝
。




（
5
）
肛门
：
有无畸形
、
脱垂和肛裂
。




（
6
）
外生殖器
：
男性外生殖器的形状
，
睾丸有无下降
，
有无阴囊
水肿
、
疝和鞘膜积液
；
女性的尿道
、
阴道有无畸形和分泌物
。


（
7
）
四肢
：
有无畸形
（“O”
形或
“X”
形腿
）、
骨骺端肥大和杵状指
（
趾
）。



（
8
）
神经系统
：
必要时需做运动< br>、
感觉及其他有关检查小婴儿需
做拥抱反射
、
握持反射
、吸吮反射和觅食反射检查
。







学习参考

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学习参考

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病历格式

姓名
：
--
职业
：
--
性别
：
--
工作单位
：
无

年龄
：
--
住址
：
--
婚姻
：
未婚

供史者
（
注明与患者关系
）：
--
民族
：
--
入院时间
：
--
出生地
：
--
记录时间
：
--
主诉
：
咳嗽
3
天
，
加重伴发热
、
气急
3
天
。

现病史< br>：
患儿于
12
月
1
日起
，
在着凉后流清涕< br>，
鼻阻
，
继而咳嗽
，
为阵发性干咳
，
无痰< br>，
2
天后咳嗽加重
，
有痰
，
不易咯出
。12
月
4
日起发热
38.5
～39.5℃(
腋温
)
，
同时伴轻度气促
，
哭闹时口周发绀
。
病初自服小儿止 咳糖浆
，
12
月
3
日因症状加重到地段医院就诊
，
口
服红霉素
2
天
，
但咳嗽仍未减轻
。
12
月
5
日来院门诊
，
予青霉素肌
注治疗
，
今晨因高热
39.8℃
咳嗽气急加重急诊入院
，
病后精神食欲
学习参考

.
















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渐差
，
发热后尿黄量少
，
大便每天
1
次
，
无气喘
，
声嘶
、
也无盗
汗
、
咯血
、
尿频
、
双耳溢脓等症状
。
无呕吐
，
腹泻和抽搐< br>。

个人史

生产史
（
胎儿及围产期情况
） ：
第一胎第一产
，
足月顺产
，
于
--
年
-
月
-
日生于
(
地址
），
娩出时体重
--k g,apgdr
评分
--
分
，
无畸形及出
血
。< br>母妊娠期体健
，
无感染发热史
，
无药物过敏及外伤等病史
。< br>
喂养史
：
母乳少
，
以牛乳
，
奶粉为主，
偶有溢奶
，
无呕吐
，
2
个月
后加米汤
，
5
个月后加蒸蛋
，
6
个月时加喂菜粥及饼干
，
苹果泥
。
间
断服过钙粉
，
未加服鱼肝油
。

生长发育史

：
3
个月会抬头
，
4
个月会 笑认妈
，
7
个月能扶坐
，
出
牙
，
现能叫爸 爸妈妈
，
能扶站
，
尚不能迈步
。

预防接种史：
生后
1
周接种卡介苗
，
6
个月时服小儿麻痹麻糖丸< br>，
7
个月注射百白破三联疫苗
。

过去史

（
一般健康状况
）
平时易出汗
，
6
个月后患感冒
，
支气管炎各
1
次
，
无气喘病史
。（
传染病史
）
无麻疹
、
水痘等传染病史
。（
过敏史
）
无药物 及食物等过敏
。（
外伤手术史
）
无外伤手术史
。

家庭史
：

学习参考