和儿媳做爱不孕不育诊疗流程

2021年1月19日发(作者：邵增虎)

不孕不育






目

录

序言………………………………………………………………………………………………

不孕不育常见术语……………………………………………………………………………

(1)
不孕不育病因初筛的临床诊疗流程


………………………………………………………

(4)
无精子症的临床诊疗流程……………………………………………………………………

(8)
少弱精子症的临床诊疗流程…………………………………………………………

………
(11)
多黉卵巢综合征不孕的临床诊疗流程……………………………………………

…………
(18)
子宫内膜异位症合并不孕的临床诊疗流程…………………………………………

………
(23)
中医冶疗不孕症的临床诊疗流程……………………………………………………

……


(30)
促排卵和排卵监测的临床诊疗流程………………………………………………

…………
(47)
卵巢过度刺激综合征的临床诊疗流程……………………………………………………

(52)
中枢性无排卵性不孕的临床诊疗流程


……………………………………………………

(58)
卵巢功能减退和卵巢早衰的临床诊疗流程…………………………………………………

(61)
高泌乳素血症的临床诊疗流程………………………………………………………………
(65)
未破裂卵泡黄素化综合征的临床诊疗流程………………………………………………


(69)
黄体功能不全的临床诊疗流程……………………………………………………………

(73)
辅助生殖技术临床应用适应证……………………………………………………………

(76)
输卵管性不孕的临床诊疗流程……………………………………………………………

(81)
子宫输卵管造影的临床诊疗流程…………………………………………………………
(87)
超声在不孕症诊治中的临床流程…………………………………………………………

(90)
不明原因不孕症的临床诊疗流程…………………………………………………………

(95)
复发性流产的临床诊疗流程………………………………………………………………
(99)
不孕症合并宫颈病变的临床诊疗流程…………………………………………………

(103)
妇科肿瘤合并不孕的临床诊疗流程………………………………………………………
(105)
不孕症合并异位妊娠的临床诊疗流程…………………………………………………

(110)
宫腔镜对女性不孕症的临床诊疗流程……………………………………………………

(113)
腹腔镜对女性不孕症的临床诊疗流程……………………………………………………

(118)















不孕不育常见术语





不孕
(in fertility)
：指正常性生活的配偶．未经避孕一年后仍未怀孕。





不育
(sterility)
：怀孕和生育后代能力 降低的状忘；一般指正常性生活
12
个月以上未能
怀孕；有时虽能怀孕．但未能获得活 产、





不明原因不育
(unexplained infertility)
：一对夫妇努力 争取妊娠，
12
个月后未能怀孕，并
且在完成全面评估后．未能发现不育的原因：




辅助生殖技术
(assisted reproductive technologies
；
ARTs)
：从广义上来讲 ，包括各种帮助
不育患者妊娠的技术；狭义的只包括对卵子和胚胎有操作的助孕技术。





复发性自然流产
(recurrent spontaneous abortion
，
RSA)
：
指连续二次或二次 以上的自然流
产。





夫精人工授精
(artificial insemination by husband semen
，
AIH)
：
收集丈夫的精液注入女方
生殖道的人工授精 。





官腔内人工授精
(intro
—
uterine
lnsenlln atlon
，
IUD):
指将丈夫的精液经处理后，去除精
浆．集中活动的精 子．注入女方的宫腔内以助怀孕。





供精人工授精
(artificial
lnsennnatlon
，
by
donor
semen
，
AID)
：对无法冶疗的严重少精
症．无精症、有家族性遗传病史等，
如 女方生育力正常，
且夫妇双方均自愿而用精于库提供
的精液进行的人工授精。





黄体功能不足
(luteal
phase
deficiency)
：指子宫内膜成熟延迟
,
即由 子宫内膜活检获得的
组织周期日与恰当发育的时间之差至少二天。
通常也指排卵后形成的黄体不 能分泌足够的孕
酮以支持内膜的分泌期同步和维

持妊娠。





黄素化未破裂卵泡综合征
(luteinized unruptured follicle syndrome
，
LUFs)
：
指卵泡生长成
熟、在黄体生成素峰值后
48
小时后仍无排卯．但其内部发生黄素化而 不破裂引起的现象。





基础体温测定
(basic
body
temperature):
指睡眠
6
一
8
小时后。无活动和进食，用体温计
测试舌下体温．是 机体在最基础状态下的体温。





控制性超促排卵
(controlled ovarian hyperstim
，< br>COH)
：在密切监测卵泡发育时使用促排
卵药物促使多个卵泡同时成熟：





卵胞浆内单精子显微注射
(intracytoplasmic sperm injecti on,ICSl)
：
指将单个精干通过显微
注射的方法注入到一个卵细胞质内的辅助生 殖技术。





卵巢过度刺激综合征
(ovarian hyperstimulation syndrom e,OHSS)
：
指生育治疗时使用促排
卵药物后造成的过度卵巢刺激．
这种 过度刺激导致卵巢增大、
血管内皮功能障碍，
包括血管
通达性增加、胸腹水形成、血容 量减少和血液浓缩等：





持续性无排卵
(chronic
anox
：
ulation)：是一种较常见的生殖内分泌排卵障碍，原因复
杂．临床征象包括闭经、月经不调和多毛等。





人工授精
(artificial inse mination)
：指收集丈夫或供精昔的精液．通过非性交方式，即由
医生操作注入妻子内 生殖器官．达到受孕目的的一种技术。





受孕力< br>(fecundabilitv)
：指在一个月经周期中获得一次妊娠的可能性。





生殖力
(fecundity)
：指一个 月经周期中获得能活产的妊娠的能力。





输卵管成 形术
(fimbrioplasw)
：指分离输卵管粘连或扩张输卵管伞瑞狭窄的手术。





输卵管造口术
(neosalpingosl omy)
：
指输卵管远瑞梗阻时在输卵管上新开一个出口的整形
手术。





生化妊娠
(biochemical
p regnancy)
：临床可能存在的妊娠，血或尿人绒毛膜促性腺激素
(HCG)
测 定阳性，但是超声不能发现妊娠证据。





生育力
(fertility)
：怀孕和生育后代的能力、






体外受精和胚胎移植
(in vitro fertilization and embryo transfer
，
IVFET)：指在实验室里将
取自女性的卵子与男性配偶的精子受精的过程，
即配子在体外受精、培养成早期胚胎，
转移
到子宫内生长。





习惯性流产
(habitualabortion)
：指自然流产连续三次 或三次以上者。





隐性妊娠
(occult pregnancy)
：妊娠植入后很快终止，临床上未能发现其存在的证据。





子宫输卵管造影术
(hysterosalpingogra phy
。
HSG)
：指用一定的器械将造影剂从子宫颈内
口注入子宫、输卵管 ．使之在
X
光线或超声下显影，以观察其形态和通畅度。





植入前遗传学诊断
(preimplantation
genetic
diagnosis
，
PGD)
：指对配子的极体 或移人到
子宫腔之前的胚胎的部分细胞进行遗传学分析，
去除有遗传缺陷的配子或胚胎，
选择健康的
胚胎进行宫腔内栘植。


不孕不育病因初筛的临床诊疗流程





不孕 不育是人口问题中的一种严重的生殖健康事件，也是一个涉及多学科的疑难杂症。
就诊后，经过对不孕不 育夫妇的初筛诊断，病因归类为五大类：①女性排卵障碍；
②盆腔病
理；③男性不育；④免疫因 素；⑤不明原因不育。





一、初诊的综合情况评估





常规采集不孕夫妇的病史和进行体检：





(1)
一般病史，包括婚育史、月经史、既往病史、家族史、治疗史等；





(2)
全身的常规体检，包括身高、体重指数、发育营养情况、皮肤和四肢等体征；





(3)
心埋和精神状态、社会因素和生活环境等综合评估。





二、病因筛查路径





1.
男方精液常规分析





按WHO
第五版的标准进行各项指标的检测。
结果异常者，
遂进行
2
—
3
次的复查确认。
继发性不育者亦需要检查．

2
．女方排卵监测





(1)
基础体温的测定，一般至少两个周期。





(2)
经阴道超声动态排卵监测。周期规则者一般于周期的第
ll
—
12
天开始，每个监测周
期记录一次窦卵泡计数
(
两侧卵巢窦卵 泡数目总计
)
。
根据卵泡直径安排监测时间，
直到排卵；
卵泡
12
mm
时每三天监测一次；
14
mm
时每二天监测一次；< br>16mm
时每天监测一次。
成熟卵泡直径的正常值范围为
18
—
25 mm
；如果排卵异常，连续监测
2
—
3
个周期；卵泡直径达标后，可等到尿
LH
升高后
48
小时，或基础体温上升后再用
B
超确定排卵。





(3)
激素的测定只在排卵异常或无排卵、
双侧卵巢窦卵泡计数
<6--- 8
枚、
和高龄妇女
(>35
岁
)
中进行。





(4)
必要的情况下，
黄体中期
(
排卵后一周
)
单次孕酮测定或子宫内膜组织学检查确定有否
排卵。





3
．盆腔的双合诊和三合诊检查





强调妇科医师对女方盆腔进行细致的检查。
重点触 诊子宫的质地和活动度以及子宫骶韧
带的触痛结节。对有阳性体征的患者，酌情建议进行腹腔镜检查诊断 。





4.
子宫输卵管造影





推荐子宫输卵管造影使用碘化油作为造影剂，
在造 影的第二天拍摄腹部平片，
分析子宫
形态和输卵管的通畅度及功能。
一般在第
l
一
3
步检查大致正常，或继发性不育的患者进行
该项检查。





5
．如果前四步均未发现阳性结果，则初步诊断为不明原因不孕。





三、病因初筛路径的选择






1.
对①未避孕不满一年；②盆腔急性或亚急性炎症；③年龄
>=40
岁；④卵巢功能减退
的患者，原则上尽量不行输卵管造影。





2.
对原发不孕，年轻、不孕年限较短，病因初步确定为持 续性无排卵的夫妇，在女方
纠正生活方式、
控制体重后，可以试行
3
一
4
个促排卵周期；
如未孕，
继后再行子宫输卵管
碘油造影。





3
．对初筛第一步男性精液检查重复后仍然诊断为 无精干或严重少弱精子症的患者，预
计助孕方式为试管婴儿者，可以不做输卵管碘油造影。





4
．对于盆腔双合诊或三合诊检查，提示盆腔有可 疑子宫内膜异位症病灶者，或子宫输
卵管碘油造影提示盆腔粘连，
输卵管通而不畅的患者，建议进行腹腔镜的进一步诊断。
但对
卵巢功能减退的患者，慎行腹腔镜手术，避免对卵巢功 能的进一步影响。





5
．对于基础体温、 超声监测提示为排卵障碍患者，再进一步进行激素测定，以确定病
因部位和类型。

















精液分析





女方监测排卵




盆腔检查






子宫输卵管碘




油造影





不孕夫妇的一般病史采集、体检、各项评估

复查精液

男性因素

BBT
B
超监测

激素测定

排卵障碍

腹腔镜检查

盆腔因素

不明原因


无精子症的临床诊疗流程





一、无精子症的定义





连续、
间断三次取精，精液经离心沉淀后显微镜下均未找到精子，
称为无精子症。
三次
取精间隔时间一般在三十月之内。无精子症的发病率约为
1%< br>，占男性不肓的
10%--15%
。
无精子症主要分为两大类：原发性无精子症
(
或称生精功能障碍性无精子症和梗阻性无精子
症。





(
一
)
无精子症的病因





1.
原发性无精子症





(1)
染色体异常
(
包括性染色体数量异常如
Klin efelter
综合症、染色体易位等
)
；
(2)Y
染
色体
AZF
基因微缺失；
(3)
精子生成阻滞
(
精子生成阻滞在 精母细胞、精子细胞阶段等
)
；
(4)
内分泌因素；
(5)
雄激素受体缺陷；
(6)
睾九发育和位置异常
(
先天性无睾九，隐睾等
)
；
(7)
精
索静脉曲张；
(8)
睾丸损伤
(< br>外伤和医源性损伤
)
；
(9)
垂体肿瘤
(PRI
升高
)
；
(10)
放、化疗；
(11)
药物
(
如雷公藤等
)
；
(12)
环境因素：
(13)
严重的营养不 良。





2.
阻塞性无精干症





(1)
先天性双侧输精管缺如；
(2)< br>先天性附睾发育不良；
(3)
先天性精囊或射精管缺如；
(4)
感染< br>(
附睾结核等
)
；
(5)
医源性损伤
(
手术 、精道造影等
)
；
(6)
输精管结扎。





也有将无精子症的病因按睾九前、睾九和睾丸后进行分类。





3
．无精于症的诊断





病史询问和体格检查非常重要，
体格检查中尤其要关注第二性征发育情况 。
其他诊断包
括：精液常规分析、精浆果糖。精浆
α
葡萄糖苷酶检测，



病史采集
(
包括家族史、只有射精的感觉和快感，

但没有精液排出，随后在尿液中找到大量精子
)



体格检查
(
包括第二性征、睾丸大小和质地、


附睾有无结节、
精索静脉曲张、
输精管是否触及等
)



精液分析
(
果糖和
α
葡萄糖苷酶检测
)
果糖和
α
葡萄糖苷酶异常




果糖和
α
葡萄糖苷酶正常

考虑为阻塞性无精子症



附睾穿刺确诊


考虑为原发性无精子症


ICSI
手术治疗




性激素测定
(5
项
)
染色体、
AZF
基因检查




PRL
升高

正常

异常

FSH
、
LH
升
FSH
、
LH
、
正常



高、
T
降低

T
都降低








AID
激素治疗

确定是否为
垂体病变

附
睾
睾
丸
穿刺

AID


无效者
AID
有精子

无精子

手术或药物

治疗




ICSI
AID



性激素测定，染色体、
AZF
基因 测定，经直肠
B
超。附睾、睾丸穿刺、精道造影等。





4.
无精干症的治疗





(1)
原发性无精于症的治疗





这类患者药物治疗的疗效一般比较差
,
应综合睾丸发育、内分泌激素水平等结果用药。
一般三个月为一个疗程。
部分患者通过附睾睾丸穿刺能找到精子，
可以通过
ICSI< br>技术生育。
由精索静脉曲张导致的原发性无精子症则可通过手术进行治疗，
对于大多数原 发性无精于症
患者需要通过
AID
助孕。





(2)
阻塞性无精子症




①手术治疗：
根据梗阻部位可采用经尿道射精管切开术、
附睾输精管端侧吻合术、
输精
管吻合术等。





②附睾穿刺后依据精子质量和数量情况采取
ICSI
辅助生殖技术。





5.
基于临床路径的无精子症的诊疗





无精子症是严重的男性不育症．治愈率低
-
由于受到“无后为大”传统思想的影响，患
者往往不惜血本到处求医
-
制定无精子症 诊疗的临床路径目的就在于以人为本，用最少的步
骤诊断病因。和患者一起制定合理的治疗方案：






少弱精子症的临床诊疗流程





一、少弱精于症的定义





正常精液：精干总数，前向运动精子
(Progressively < br>motile
，
PR)
比例，正常形态精干等
于或高于参考值下限。< br>




少精子症：精子总数
(
单次射精
)
小于参考值下限，





弱精子症：精于活力低于参考值下限，





少弱精子症：上述二个变量均出现异常，可用两个前缀。





严重少精子症：严重少精子症指精子密度在
1*1 0
6
—
5*10
6
/m1
之间。









严重弱精子症：目前并无明确的界定。





隐匿精子症：镜检未见精子。离心沉淀可以检见精子。
(
说明：以上诊


断须经过二次
以上精液检测确定，
二次检测的间隔，
视临床情况而 定。
精


液检测特别是评估精子数量禁
欲时间不应少于
4 8
小时；评估精子活力，禁欲时间不应超过
7
天。
)





二、少弱精子症的诊断






少弱精子症是男子不育症中最常见的类型，
但合理的诊断亦是临床难题。
要明确病因和
诊断以及评估患昔可以选择何种方式获得子代，
则必须进行详细的病史询 问、
体格检查、
实
验室检查以及必要的特殊检查。





(
一
)
病史





重视病史采集的主要原因是有助于诊断，
有四分之一的少弱精症患者通过病史资料可 得
出诊断，也可帮助判断预后和决定治疗策略。包括：①继往生育史；②自然不育；③既往的
不 育检查和冶疗；④全身性疾病史；⑤医源性影响：物因素，手术史；⑥泌尿道感染和性传
播疾病；⑦阴睾 炎、睾丸炎和睾丸外伤；⑧其他因素。





(
二
)
体检





内容主要包括详细检查第二性征双侧睾丸体积，
附睾、
输精管和精索静脉．
直肠指检等
情况。应用睾丸体积测量模型测量睾九的体积。





(
三
)
精液分析和洗涤处理





精液分析包括分析精子和精浆的特征与参数。所使用的方法和标准既往是根据《
WH O
人类精液及精子与宫颈粘液相互作用实验室检验手册》
(
第
1-4
版
),
将来应根据《
WHO
人类
精液及子于处理实验室检验手册(
第
5
版，
2010)
，必须加强实验室内部和外部质量控制。





抗精子抗体
(AsAb)
检测 推荐使用免疫珠实验
(IBT)
方法检测，阳性判读标准见附表一。
建议常规检测精子 畸形率，推荐使用改良巴氏
(Papanic
—
olaou)
．
Di ffQuik
，
Shorr
—
stain
等
方法染色判断。 判断标准采用
Kruger(Tygerberg)
严格标准。精子正常形态率如果小于
5%
，
会导致
IUI
成功率降低；标准的
IVF
受精率低 ，甚至完全不受精。如果畸形率超过
99%
，
特别是圆头精子症由于顶体缺如．即使行
ICSI
，受精率和妊娠率亦比较低。





精子洗涤处理：不同研究建议的行
IUI
洗涤后前向运动精子总数最低值不同：
0.8*10
6
—
10*10
6
之间，但通常洗涤后前向运动精子 总数小于
5*10
6
：建议
IVF/ICSI
。





(
四
)
选择性检查





1
．性激素检测





性激素检测在少弱精子症的诊断分类过程中并不常用，
仅在某些特别需要时进行。< br>精子
密度少于
10*10
6
/mI
可进行血清睾酮
( T)
及促卵泡生成素
(FSH)
筛查。如果睾酮值低于
300ng/dl，则还需检测游离
T
，黄体生成素
(LH),
泌乳素
(PRL)
。





2
．染色体核型分析和
Y
染色体微缺失检测





对于精子密度低于
5*10
6
—
10*10< br>6
/ml
且无生育能力的男性；
应进行性染色体及常染色体
核型分析以 及丫染色体微缺失检测。





3
．超声检查





多普勒超声检查 也可以作为诊断精索静脉曲张的一种替代方法。
对于阴囊肿块应常规检
测阴囊超声。某些患者如 精液量少于
1.5ml
需行经直肠超声。





4
．血液、尿液和前列腺液检查





血液分析有助于发现某些可能对生育造成影响的全身疾病。
进行常规尿液分析非常有助
干临床 诊疗。





5
．精子功能检测





精子顶体反应
(
钙离子载体或透明带诱导 的顶体反应
)
，透明带结合试验异常，则建议行
ICSI
。精于
DN A
碎片指数
(DFl)
对于判断自然妊娠率和
IUI
成功率有一定参 考价值．
DFI
超
过
30%
的患者行
IUI
成功率 很低。





6
．评估配偶生育力





对于轻中度少弱精于症和临界的少弱精症一定要重视配偶的检查和治疗。





三、少弱精子症的治疗观点






对于少弱精症而言．有效的药物治疗措施仍然缺乏。应用
(ART)
治疗少 弱精子症得到了
广泛的应用。





目前只有 内分泌因素如低促性腺性性腺功能低下和高泌乳素血症可以得到有效的冶疗，
应用
hCG
和
hMG
治疗低促性腺性性腺功能低下，
应用溴隐亭或麦角卡林治疗高泌孔素血症。
部分患者合并精液量少诊断为射精管梗阻可行手术冶疗，





少弱精子症特别是弱精症．检测抗精于抗体有临床意义，如果抗精子抗体阳性、推荐
ART
治疗；
类固醉激素治疗由于副作用的限制如股骨头坏死，
不建议使用。
40%
的少弱精子
症原因不明，还有一半有原因的亦没有针对性的治疗方案，例如附属性腺感染
(
主要是指前
列腺炎
)
定义为每毫升精液中自细胞数量超过一百万， 在没有其他临床症状时，它对生育的
影响和应用抗生素治疗并没有确切的结沦。精索静脉曲张在不育男性 中占了
23%
左右，然
而精索静脉曲张手术的疗效仍然有争论，
手术并不能明 显提高妊娠率．
尤其是精于密度过低
的患者。




少弱精子症




类固醇激素
/
AsAb
阳性

病史，
体检，
实验室检查，
配偶检测

合并配偶因素


/ART
中药




可能逆转的病因

不可逆转的病因

不明原因




精

医
感
内
索
前 向精子总数
前向精子总数
前向精子总数
源
染
分

静
性
的
泌
小于
5
×
10
6
5
—
10
×
10
6

大于
10
×
10
6

脉

因
标
因
曲
素
准
素

张

经验性治疗

精子形态分析



染
色
体
核
型
/AZF

遗传咨询

综合评估


异常

正常


小于
4%
大于
4%

药物，
手术纠除病因


精子处理后前向精子总数



精液检测


无正常精子

小于
5
×
10
6

大于
5
×
10
6



妊娠

TESA/PES
IVF
IVF


ICSI
IUI
AAID
ICSI
adopt
PGD










少弱精症临床路径



经验性治疗试图改善 精液质量和提高妊娠率仍然在临床广泛应用。几十年来，人们应
用了很多药物来治疗不明原因的少弱精症 ，如雄激素、促性腺激素、溴隐亭、
抗氧化剂如维
生素
E
、胰激肽释放酶、肾 上腺皮质激素、肉碱以及中药。抗雌激素类药物他莫昔芬单用或
联合雄激素可能对部分患者有效，
α
--
受体阻滞剂，肥大细胞阻滞剂亦被应用于不明原因的
少弱精症，
但仍 缺乏循证学依据，
中药在临床应用亦非常广泛，
但需要把握适应证和辨证使
用，
切勿滥用补肾壮阳药。
由于缺乏针对性和有效的治疗方法，
改善配偶的生育力状况因此
成了提高妊娠率一线治疗方案。
要重视对女性不孕因素的诊断和冶疗，
特别是轻度少弱精子< br>症患者。特发性的少弱精症行
ART
建议从宫腔内人工授精

(IUI )
开始，如果
3
—
6
个周期失
败后则行体外授精一胚胎移植
(IVF-ET)
，单精子卵泡浆内注射
(ICSI)
。


四、基于临床流程的少弱精子症的诊疗


附表一

精液参考值（第五版）

（
WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen
）

WHO 5 edition
容积

pH
精于密度

精于总数

活力

形态学·

存活率

IBT
实验

MAR
试验


附表二


精液参考值
(
第四版
)

项目

容积

pH
精子密度

精子总数

活力

形态学

存活率

白细胞

IBT
实验

正常值



≥
2.0ml
≥
7.2
≥
20XIO/ml
≥
40*10
每次射精




在射精后
60min
内
a
级
+b
级≥
50%
或a
级≥
25%
15
／
(KruSer
严格标准
)
≥
75%
少存活，例如存活试验

<=1*10
6
／
m1


<=50%
精子被免疫球包被




7.2
—
8.0
≥
1
5
×
10
6
/ml(15
—
73
—
213)
≥
39
×
10
6

每次射精
(39
—
255
—
802)
PR
≥
32%(32
—
55
—
72)
4%
·
(Kruger
标准
)
（
4
一
15
一
44)


≥
58%(58
—
79
—
91)
≤
50%
的活动精子被免疫球包被

≤
50%
的活动精子被粘附于颗粒上

推荐的参数下限（
5 %
—
50%
—
95%
）

≥
1.5ml(1.5
—
3.7
—
6.8)

MAR
试验

<=50%
精子被粘附于颗粒上






注：精子密度低于
5*10
6
- --10*10
6
／
ml
检测染色阵核型，
Y
染色体微缺失 。



综合评估要结合循证医学依据、精子参数、配偶情况以及患者的意愿等制定冶疗方案。




Current Opinion in Obstetrlcs and Gynec010gy 2006
，
18
：
253
—
259
．



多囊卵巢综合症不孕的临床诊疗流程





多囊卵巢综合征
(PCOS)
是一种生殖功能障碍与糖代谢异常并存的内分 泌紊乱综合征。
持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗是其重要特征，育龄期妇女
PCOS< br>的发病率为
4%
——
10%
。





一、诊断





(
一
)
主要临床表现





月经失调、闭经，不孕、多毛、肥胖，痤疮，皮脂溢和黑棘皮病。





(
二
)
目前采用
2003
鹿特丹诊断标准





1
．长期稀发排卵和
/
无排卯；





2.
高雄激素的临床特征和
/
或生化指标；





3
．卵巢多囊样改变。超声提示一侧或双侧卵巢内可见≥12
个直径
2-9mm
的卵泡和
/
或
卵巢体积≥
lOml
。





此三项中符合两项者可以 诊断。
排除其他高雄激素病因：
肾上腺皮质增生、
分泌雄激素
的肿瘤、
Cushing
综合症等。
2006
年国际
AEC
在此基础上还需 要排除其他引起排卵障碍的
疾病：如高泌乳素血症，促性腺激素低下以及甲状腺功能异常。





(
三
)
实验室检查





1
．
B
超





经阴道或直肠超声探头检查，
PCOS
患者的卵巢体 积较大，多有
PCO
征象；由于长期
受单一雌激素刺激，子宫内膜可能出现异常增厚的 表现，也可以表现为内膜变薄。





2
．与高雄激素血征和排卵障碍有关的检查





周期第二天或第三天查血
FSH
、
LH
、
E2
、
PRL
、
T
、
SHBG
、
TSH
。
(1)PCOS
患者通常
LH/FSH>2;T
高于正常值
,
但不超过正常上限的二倍；
(2)
如果睾酮水乎高于正常值上界二倍，
要 排除卵巢和肾上腺肿瘤的可能；
(3)SHBG
低于正常值提示患者血中游离睾酮增加；
(4) TSH
升高或降低，提示甲状腺功能减退或亢进；
(5)
低
FSH
，
LH
、
E
2
，提示低促性腺

激素性性腺功能不良。





3
．与肾上腺功能有关的检查





皮质醇、
ACTH
、
DHEA
—
SO
4
、
l7
—
OHP
。
(1)Cushing
综合征患者的皮质醇和
ACTH
可
能较高；
地塞米松抑制试验可以初筛和确诊；
(2)
成 人型先天性肾上腺皮质增生症
(CAH)
皮质
醇正常或偏低，
17
—
OHP
高值，
ACTH
刺激试验提示
l7
—
OHP
明显升高。





4
．与胰岛素抵抗有关的检查





OGTT
、空腹胰岛素和葡萄糖、
SHBG
；注意结合糖尿病家族史。





二、治疗





对于符合鹿特丹诊断标准的患者。
基层医院可以按国际和国内
PCOS的处理步骤进行初
步治疗。如果治疗效果欠佳，及时转入上级医院进行进一步诊断和排除诊断：




(
一
)
调整生活方式、控制体重及预处理





1
．对近期体重增加明显、
BMI>23
、或明显腹型 肥胖的患者，强调和指导生活方式的改

善，建议包括膳食、运动和其他方式的减轻体重的措施 。一般标准为
2
—
3
个月内体重减轻
5%
—
10%
。对
BMI
正常的“苗条”女性，要注意其对腰臀比和腹型肥胖的观察和改善。




2
．
对
OGTT
试验提示糖耐 量受损
(GTI)
、
有糖尿病家族史、
血清空腹胰岛素升高的患者，
可以服用胰岛素增敏剂
,
常用二甲双胍，
每天总剂量
1500mg
，
肠溶二甲双胍
500mg
／次
,3
次
/
天；或格华 止
850mg
／次
,2
次
/
天。注意消化道副反应，逐步适 应量药。怀孕后停药。





3
．
对 于苗条型，
非胰岛素抵抗的高雄激素血征的
PCOS
患者，
如果出现克罗米芬 抵抗，
可给予口服短效避孕药
l
—
3
个周期后再重复促排卵。
避孕药于周期第
3-5
天开始口服，
1
片
/
天
* 2l
天，
撤退性出血的第三天开始下一周期治疗。
对有生育需求的
PCOS< br>患者不建议长期
服用。





4
．
PCOS
患者伴
DHEAS
升高者，可予地塞米松治疗。初始剂量
0.25mg
／天，建议晚
间服用，避免日剂量超过
0.5mg
，一般用药
3
—
6
个月
,
即使停药其抑制作用也可维持较长时
间。注意糖皮质激素的副作用。





(
二
)
第一线诱导排卵





1.
首选氯米芬
(
克罗米芬，
CC)
。
自然月经周 期或撤退出血第
3
—
5
天起服用
50mg
／天
*5
天，周期第
12
天开始
B
超监测。洋见本书《促排卵和排卵监测的临 床诊疗流程》一文。如
有成熟卵泡直径达
l8
一
25mm
未妊娠者， 以后促排卯周期可维持
CC
剂量；如无优势卯泡
发育，可增加
CC
剂 量至
100
—
150mg/
天。可酌情于周期第
8
天起服戊 酸雌二醇
2
—
3mg
／
天。





CC
抵抗：
CC 150mg
／天
*5
天的剂量仍无优势卵泡发育者，
称为
CC
抵抗。
原因主要为
血游离 睾酮升高、胰岛素抵抗未纠正、体重过重等，需要纠正后再进行诱导排卵。





2
．非甾体类芳香化酶抑制刑来曲唑。虽然目前尚无致胎儿畸形的报道， 但动物实验证
明其具有胚胎毒性，在用药前需充分告知患者，做到知情同意。剂量
2.5mg/
天
*5
天，自月
经周期或撤退出血第
3-5
天开始服用，周 期第
11
天开始
B
超监测。一般用于
CC
抵抗，或
内膜受
CC
影响较明显的患者。





(
三
)
二线促排卵治疗





一线药物诱导排卵至少六个周期以上无效或失败者可尝试。





l.
低剂量
FSH
递增促排卵方案：周期第三天起注射
FSH37
．
5
—
50IU
／天
*10--14
天 ，
B
超监测发现如有一枚卵泡直径≥
10mm
则
FSH
维持 原剂量，动态监测卵泡生长；如无优
势卵泡发育，则增加
Gn
剂量
25
—
37
．
51U/
天
*7
天，如此每
7
天为一增加剂量周期，直至
卵泡发育成熟直径≥
18mm
。一旦发现有≥
3< br>枚优势卵泡发育时；为避免多胎妊娠．应取

消本周期怀孕计划，建议患者避孕并随访。



月经不调、闭经、痤疮、肥胖、不孕

病史采集、体格检查、
BMI
超
声
显
示
卵
巢
多
囊
性
改
变（
PCO
）

Day3:FSH
，
LH
，
PRL
，

E
2
，

T
，
TSH

Ins
，
Glu
，


OGTT
，
SHBG
DHEAS
，
ACTH
，
F
，

17-OHP
LH/FSH
，

T
升高，
SHBG
低

Ins
，
Glu
正常
或升高

OGTT
异常，
SHBG
低

17-OHP
升
高，
ACTH
试验阳性

ACTH
升高，
皮质醇，
17-
OHP
升高

T
显著升高
达上界
2
倍，
男性化表现

FSH
，
LH
，

E
2
降低

多囊卵巢综合症

21
羟化酶
基因检测

地
米
抑
制
试验初筛

影像学检查

垂体兴奋试验

改善体重和生活方
式后，促排卵

成人型
CAH
Cushing
’
s
综合征

卵
巢
或
肾
上腺肿瘤

低
Gn
性低
性腺功能

一线促排卵

克罗米芬
50--150mg
／天×
5
天；

来曲唑
2.5
—
5mg
／天×
5
天；

二甲双胍
1500mg
／天。

二线治疗

低
FSH
递增方案促排卵／卵巢打孔术

三线治疗

体外受精或
(IVM)
诊疗流程图





2
．对持续性高雄激素血征、
LH>10mIU
／
L、卵巢体积较大的非肥胖
PCOS
患者，可采
取腹腔镜下卵巢打孔术治疗，术后随 访
l-2
个周期，可继续子促排卵治疗。





在所有促排卵治疗过程中均应加强监测，严防多胎妊娠及
OHSS
发生；一旦发生严重
OHSS
或多胎妊娠本单位无冶疗条件者，
应立即转上级医院。
对一侧或双侧 输卵管通畅者促

排卵治疗辅以宫腔内人工授精
(IUI)
可获得更好的妊娠率。





(
四
)
三线治疗：体外受精
--
胚胎移植治疗





对于前面的治疗无效，或合并其他不孕因素的患者，
如男方因素、
输卯管问题等，
应根
据适应症选择合适的体外受精治疗。





-ET
：
体外受精和胚胎移植。
一般经过
3--6
个周期的 促排卵
+IUI
仍未孕，
可行
IVF
冶疗。在诱导排卵方案中，注意 顶防
OHSS
的发生。

2
．
IVM
：未成熟卵体 外成熟，有治疗过程简单、费用低等优点，但妊娠率较常规
IVF
低。在治疗过程中出现下列情 况者可考虑行
IVM
治疗：对促排卵药物不敏感，用药后多卵
泡发育迟缓；对促排卵药 物产生过激反应，有重度
OHSS
病史者。







子宫内膜异位症合并不孕的临床诊疗流程





当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆粘膜以外的身体其他 部位时
,
称为子
宫内膜异位症
(endometriosis
，EM)
。在育龄妇女中有约
10%
的发病率
,
在不孕或有盆腔痛 的
妇女中则发现率为
20%--90%
。学者们提出：
EM
是个遗传 性疾病；免疫性疾病；炎症性疾
病；由于出血引起的疾病；器官依赖性疾病和激素依赖性疾病。





一、诊断





(
一
)
症状





1
．痛经和持续性下腹痛
(
慢性盆腔痛
)
：多为继发性，且 逐年加重。疼痛常与病变分度
无关。





2
．不孕：约
30%--50%
合并不孕。





(1)
月经失凋：多为淋漓不净的月经期延长。





(2)
性交痛：局部位置的定点疼痛。





(3)
其他：与月经周期一致的腹泻，便秘、便血甚至肠梗阻 症状；尿痛、尿频及血尿；
咯血、胸痛、头痛。此外，其他任何部位有病灶
(
如腹壁< br>)
的周期性疼痛、出血或肿大。



(
二
)
体征





典型的盆腔
EM
可在妇检时发现子宫后位、活动受限或固定，子宫直肠凹陷、骶韧带、
子宫后壁可及痛性结节。有卵巢囊肿者，附件可增厚或囊性固定包块。外阴、阴道或宫颈
EM
可 见紫蓝色斑点、结节或包块。





(
三
)
辅助检查





1
．影像学检查。





(1)B< br>超最常用，发现卵巢巧克力囊肿的大小、位置、形状，囊壁厚薄不均，囊内为低
均质回声
(
或无回声区内有密集光点，泥沙样回声
)
。与卵巢浆液性囊腺瘤、卵巢冠囊肿及畸< br>胎瘤鉴别。





(2) CT
及
MR
对卵巢巧囊、盆腔外内异症的诊断以及对深部病变的评估有意义。





2
．血清
Ca
—
125
：非经期空腹抽血检测。





(1)
如以
35IU/L
为临 界值，
I
、
II
期
EM
一般不升高
,
而在 Ⅲ，Ⅳ期患者可升高，但一般
<200 IU/l,
且仅
70%-75
％的患 者升高。如月经期检查，则阳性率会有所提高。





(2)
如将临界值降为
12-15IU
／
L
，则阳性率明 显增高。
Ca
—
125
为非特异性参考指标，
可在卵巢癌及慢性盆腔 炎者中升高。但是
Ca
—
125
是监测
EM
活动与治疗是否 有效的较敏
感指标，而上升意味着
EM
复发。





3
．腹腔镜检查：是诊断
EM
的首选，其诊断效率及准 确性远远高于其他检查。腹腔镜

或经腹手术时才能确定
EM
的诊断。





(
四
)
诊断标准





1
．腹腔镜检是诊断的准确方法。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态，
70%
左右
可得到病理证实。





2
．非手术诊断指标包括疼痛
(
痛经、
CPP
、性交痛
)
、不育、盆腔检查、超声波检查以及
血清
CAl25
检测五项，任何三项指标 阳性都有很高的阳性预测值。





(
五
)
临床分期




目前常用的内异症分期方法是
1985
年
Buttram
提出修订后的< br>AFS
分期标准，即
rAFS
分期法。
这种分期主要根据腹膜，
卵巢病变的大小及深浅，
卵巢卵管粘连的范围以及粘连的
厚薄以及子宫直肠窝的封闭程度进行 打分，共分为四期：
I
期
(
微小病变，
minimal)
：
1
一
5
分，
Ⅱ期
(
轻度，
mild)：
6
一
15
分，
III
期
(
中度，< br>moderate)
：
16
—
40
，
Ⅳ期
(
重度，
severe)
：
>40
分。





二、治疗





(
一
)
治疗的目的





减灭和消除病灶
,
减轻和消除疼痛，改善和促进生育，减少和避免复发。





(
二
)
子宫内膜异位合并不育的处理原则





处理的基本依据：
(1)
年龄
; (2)
生 育要求；
(3)
症状的严重性；
(4)
既往冶疗史；
(5)
病变范
围；
(6)
病人的意愿。治疗措施个体化。对盆瞪疼痛、不育以及盆腔包块的治 疗要分别对待。





1
．全面的不育检查，排除其他不育因素；





2
．临床怀疑内异症，应进行腹腔镜诊断及冶疗；





3
．年轻，轻度内异症者，术后一般不建议用药，可期待
3—
6
月：指导妊娠；如未孕，
可行辅助生育技术．建议选择：
(1)自然周期
/
促排卵
(COS)
．十宫腔内夫精人工受精
(IUI )
三
周期；
(2)
或直接体外受精
--
胚胎移植
( IVF--ET)
；





4
．中、 重度内异症，盆腔粘连严重，病灶切除可能不彻底者
,
可考虑
GnRH-a
3
—
6
月
,
月经复潮后建议选择：
(1)
自然周期
/
促排卵
(COS)+
宫腔内夫精人工受精
(IUI)
三周 期；
(2)
或直
接体外受精
--
胚胎移植
(IVF)
；
(3)
也可根据患夫妇的意愿先试行三个月自然受孕，失败后再
进行
IV F
。





5
．有不孕的高危因素者 ．如年龄
35
岁以上，不育时间超过三年，卵巢功能减退、过去
有盆腔手术史或伴有其 他不孕因素的患者，术后
(
或
Gn
—
RH
—
a后
)
建议行辅助生育技术，
(1)
自然周期
/
促排卵< br>(COS)
十宫瞪内夫精人工受精
(IUI)
三周期；
(2)
或直接体外受精
--
胚胎移植
(IVF)
；
(3)
也可根据 患夫妇的意愿先试行三个月自然受孕，失败后再进行
IVF
。

(
三
)
手术治疗





1
．手术目的





(1)
切除病灶；
(2)
恢复解削；
(3)
有生育要求者仅考虑保守性手术。





2
．手术种类及选择原则





保守性手术：
保留患者的生育功能，
手术尽量切除肉 眼可见的病灶、
剔除巧囊以及分离
粘连。适合年龄较轻、病情较轻或者需要保留生育功能者。< br>




3
．手术实施的要点





(1)
首先分离盆腔粘连，恢复解剖。腹膜型内异症尽量切除 或破坏，达到减灭的目的。
对较小以及较表浅的病灶，
进行烧灼或汽化，
深部漫润的病 灶或直径超过
5mm
的病灶
,
应进
行切除。分离粘连时，要注意输尿 管解剖，必要时置管引导。





(2)
卵巢 巧囊首选囊肿剔除术，术中应先分离与周围的粘连，吸尽囊液并冲洗干净后，
将囊内壁完整剥除。尽可能 采用可吸收线
(3
—
5/0)
缝合止血，或在剥离囊壁的同时
,于有血管
处以低功率的双极电凝或超声刀等能量器械止血。手术时要特别注意保护正常卵巢组织。< br>





(3)
术中行输卵管美兰稀释 液通液．厂解输卵管的通畅情况；根据需要可同时行官腔镜
检查，了解官腔情况。





(4)
手术完成后用至少
1000ml
生理盐水反复冲洗盆腹腔。





(5)
术后可应用防粘连制剂。





(
四
)
药物治疗





1
．选择原则





(1)
应用于基本确诊的病例
,
不主张长期“试验性治 疗”
；





(2)
尚无标准化方案；





(3)
各种方案疗效基本相同，但副作用不同，所以选择药物要考虑；





(4)
患者的意愿以及经济能力；





(5)
就治疗内异症合并不孕而言，单纯药物治疗不能增加妊娠率。





2.
可供选择的药物

(1)
口服避孕药：仅短期控制周期时应用；





(2)
甲羟孕酮：合并不孕症者少用
;




(3)
丹那唑
(Danazo1)
：因对肝脏的损坏和男性化副作 用，现已少用；





(4)
孕三烯酮
(Gastrinone)
：①用法：
2.5mg
，
2
—
3
次
/
周，共
6
月。②副作用：男性化表
现；还可能影响脂 蛋白代谢、肝功能损害以及体重增加等：





(5) GnRH
—
a
：
①用法：
依不同的长效制剂皮下注射或肌肉注射,
每月一次，
用
2
—
3
个月。
腹腔镜术前应用 有争论，
术后应用可能增加助孕的妊娠率，
但不能增加木后自然妊娠率。
②
副 作用：主要是低雌激素血症引起的更年期症状如潮热、
阴道干燥、性欲下降、失眠及抑郁
等。< br>如超过六个月则有增加骨质丢失的可能。
③对有低雌激素症状的患者提倡雌激素反向添
加
(Add-back)
方案：
从第二支长效
GnRH
—
a< br>开始每日结合雌激素：
0.3
—
0.625mg
；
或每日利< br>维爱
1.25mg




3
．术后用药





如果病变较轻或 者手术切除较彻底，
可以暂时不用药；
如果盆腔病变严重或者不能较彻
底切净病灶，< br>可用药
3
个月，
根据
Cal25
疽决定用药时间，
建 议低于或等于
12u
／
ml(
至少应
低于
l5u/ml)< br>后停药。





(
五
)
辅助生殖技术





详见本书《辅助生殖技术临床应用适应症》一文。




．





(
六
)
内异症复发合并不育的治疗





内异症复发是指经手术和
/
或药物治疗症状缓解，临床症状再次出现，且恢 复至治疗前
水平或加重，或者卵巢再次出现巧囊。





治疗原则：原则上不建议进行手术。①合并不育的治疗：如合并内异囊肿且直径大于
4cm,< br>特别是
B
超发现有乳头、分隔．不能排除恶变时可才考虑进行手术治疗。②如囊肿较小，
无上述可疑恶变征象，建议超声引导穿刺，予
GnRH
—
a 3-6
个月后，
待
Cal25
至少降至
15u
／
ml后再进行
IVF
；③未合并内异囊肿者，予
GnRH
—
a 3
—
6
月后进行
IVF
。




腹腔镜诊断
+
去除
EM
病灶
+
盆腔状况评估

如为
I
/II
期
EM
且
无
明
显病灶残余


III
期
EM
，但粘连不广
泛，无明显病灶残余

III
期
EM+
广泛粘连，
IV
期
EM
，
均有明显病
灶残余

患者意愿

年轻
+
不孕年限
<=3
年，无其他
不孕因素
年龄
>=35
岁，
不孕
>3
年，卵巢功能尚可，
或其他 不孕因素



内
美
通
／
GnRH-a* 2
—
3
月，
Ca-125
监测疗效

自
然
妊
娠
3
—
6
月

未孕

较积极

自然妊娠

3-6
月

自然周期或
COS+
IUI*3
—
5
次

常规
IVF
未孕

未孕

次积极

最积极

有复发征象，
CA-125

等，仍要求
生育

无明显复发征象，
放
弃生育，可领养

成
功
妊
娠

阴道穿刺
EM
囊肿（如有）< br>+
内美通
／
GnRH-a*2
—
3
月
用
OC+
锻炼推迟复发，
每
6
—
12
月定期复 查
（妇
检
+Ca--125
）
,
有变随诊

未孕

再行
COH+IVF*1
—
3
次

成功妊娠


内异症伴不孕处理临床路径





注：
GnRH-a
促性腺激素释放激素激动剂；
COS :
控制性卵巢刺激；
IUI
官腔内人工授

精；
IVF
：体外受精；
OC
：短效口服避孕




中医治疗不孕症的临床诊疗流程





原发性不孕症，中医古籍中称为“全不产”
、
“绝产”
、
”绝嗣”
、
”绝干”等，继发性不孕
称为“断绪”
。最早在公元前
l l
世纪的《周易集解·卷十一》中；就有“妇三岁不孕”之记

载。战国时代成书的《 黄帝内经》中对女性的解剖，冲任督带脉、子宫、胞脉胞络的生殖生
理功能已经叙述得较为详尽，
其具体所涉及的原文有三十余条，
从病因病机到理法方药，
非
常精辞。
自< br>《内经》
后，
历代医家对本病进行厂深入的研究，
在很多医著中设有求嗣、求子、
种子等门类。





现代中医妇科 临床对不孕症的冶疗，主要分为两方面：一是辨证论冶；二是辨病冶疗。
现将中医对不孕症治疗路径归纳 如下。





初诊的综合情况评估：





常规采集不孕症夫妇的病史、症状体征，四诊合参，综合舌 诊，脉诊的情况，结合西医
的理化检查．进行鉴别诊断、归纳病机，根据证候进行辨证论治。





一、辨证治疗





一般辨证者，是指以妇科特征为主。结合全身症状、舌苔．脉象等四诊所得，相互是一
致的，
没有复杂矛盾的变化，
基本就可作出初步的辨证与诊断。
中医的诊断是以辨证 为主的，
而不孕症的辨证，包括月经病的“期、晕、色、质”和带下病的“量、色、质、气味”为妇科特征，因而我们首先是分析“期、量、色、质”四者。





掌握期、量、色、质四者的基本原因即可进行一般的辨证分析，即将期、量、色、质四
者分析归纳，
再与全身症状、
脉象、
舌苔结合分析，
以判断是否相应，是否一致，
有无矛盾，
完成初步的诊断要求，





因此，
首先抓住肘妇科特异性症状的分析，然后以此为基础．
结合全身症状 和脉象，舌
苔做进一步分析。一般来说，妇科特异性症状与包括脉象、舌苔在内的全身症状相符的，若< br>不相符合，则表示证情复杂，需采用复杂证候的辨证方法。





不孕症的辨证重点，是审脏腑，冲任、胞宫之病位；辨气血、寒热、虚实之变化，还要
辨病埋产物之痰湿淤血与湿热的不同。





(
一
)
肾虚证





1.
肾气虚弱证





症状：婚久不 孕。月经不调或停闭
,
经量或多或少
,
色黯；头晕耳鸣
,
腰 膝酸软
,
精神疲倦
,
小便清长
,
舌淡
,
苔 薄，脉沉细尺弱。





治法：补肾益气．温养冲任。





方药：毓鳞珠。
(
《景岳仑书·妇人规》
)




处方：党参
12
克，自术、茯苓、当归、川芎、白芍、熟地各
l0
克，菟丝子、杜仲、鹿
角霜各
12
克，川椒、炙甘草各
3
克 。





加减：若子宫发育不良，应积极早治，加人血 肉有情之晶如紫河车、鹿角片各
10
克
(
或
鹿茸
)
及桃仁、丹参．茺蔚子各
12
克补肾活血，通补奇经以利子宫发育；若性欲淡漠者，选
加淫羊藿、仙茅、肉苁蓉各
10
克温肾填精。





2
．肾阴虚证





症状：婚久不孕，月经先期量少或量多，色红无块，形体消瘦，腰酸，头





目眩晕，耳鸣，五心烦热，舌红苔少，脉细数。





治法：滋阴养血，调冲益精。





方药：养精种玉汤
(
《傅青主女科》
)
或清骨溅肾汤(
《傅青工女科》
)
。




< br>处方：当归、白芍，熟地各
10
克
,
山萸肉、五味子各
6克，地骨皮、丹皮、沙参、麦冬、
玄参、白术、石斛各
10
克。





加减：若阴虚盗汗，手足心汗，烦躁不安，失眠多梦，加入 龟甲
15
克，知母、紫河车、
丹皮．首乌各
10
克，肉苁蓉
8
克，菟丝子
12
克，加强滋肾益精之功，稍佐以制火。





3
．肾阳虚证





症状：婚久不孕，月经后期量少，色淡或见月经稀发甚则闭经。面色晦暗，腰酸褪软，

性欲淡漠，大便不实，小便清长，舌淡苔白，脉沉细。





治法：温肾养血益气，调补冲任。





方药：温肾丸
(
《妇科玉尺》
)




处方：熟地、萸肉、巴戟、当归、菟丝子，益智仁、生地、杜仲、茯神各
10
克，鹿茸
8
克，山药
15
克，远志，续断各
12
克，蛇床子
6
克。





加减：若子宫发育不良，应积极 早冶，加入血肉有情之晶如紫河车、鹿角片
(
或丽茸
)
、
桃仁、丹参 、茺蔚子各
10
克补肾活血，帮助子宫发育；若性欲淡漠者，选加淫羊藿、仙茅
各10
克，石楠藤、肉苁蓉各
12
克温肾填精。





(
二
)
肝郁证





症状：婚久不孕；经前双乳小腹胀痛，月经周期先后不定，经血夹块，情志抑郁或 急躁
易怒，胸肋胀满，舌质点红，脉弦。





冶法：舒肝解郁，养血理睥。





方药：开郁种玉汤
(
《傅青主女科》
)
或疏肝解郁汤。





处方：当归、白芍、白术、丹参、川芎、红花、泽兰、元胡 各
10
克，茯苓、丹皮、香
附各
12
克，天花粉
8
克，青皮、柴胡、金竹子各
6
克，郁金
12
克。





加减：
若见乳胀有结块者加王不留行、路路通各
12
克，
橘核
10
克破气行滞；
乳房胀痛
灼热者加钩藤
6
克、
蒲公英
12
克清热泄肝；
如梦多寐差加炒枣仁、
夜交 藤各
12
克宁心安神。





(
三
)
痰湿证





症状：婚久不孕，经行后期，量少或闭经，带下量多质稠，形体肥胖，头晕，心悸，陶
闷呕恶，苔白腻 脉滑。





治法：燥湿化痰，凋理冲任。





方药：启宫丸
(
经验方
)
或加味补中益气丸
(
《傅青主女科》
)
。





处方：制半夏、苍术、香附、当归、白术、冲曲、沃苓、陈皮各
10克，党参、黄芪各
12
克，川芎、升麻、柴胡各
6
克，甘草
3< br>克。





加减：若呕恶胸满甚者加厚朴、枳壳 、竹茹各
10
克以宽中降逆化痰；如心悸甚者加远
志
12
克化痰宁心 安神；痰筷互结成症者加昆布
15
克、海藻
12
克，菖蒲、三棱，莪术各10
克软坚化痰消症；若痰湿内盛，胸闷气短者，酌加瓜萎
10
克，南星、石菖蒲 各
12
克宽胸利
气以化痰湿；经量过者，黄芪加量，酌加续断补气益肾以固冲仕；心悸 者，酌加远志
10
克
以祛痰宁心；月经后期或经闭者，酌加鹿角胶
10
克，仙灵脾、巴戟天各
12
克以补益冲任；
痰瘀互结成症者，加昆布、海藻各
15
克，菖蒲、三棱．莪术各
10
克软坚化痰消症。





(
四
)
血瘀证





症状：婚久不孕；月经后期，经量多少不一，色紫夹块，经行腹痛，小腹作痛不舒 或腰
骶骨疼痛，拒按，舌暗或紫脉涩。





治法：活血化瘀，调理冲任。





方药：少腹逐瘀汤或膈下逐瘀汤
(
《医林改错》
)
。
处方：官桂、小茴香、于姜各
6
克，当归、川芎、延胡所、蒲黄、没药、香附、枳壳、丹皮、乌药各
10
克，五灵脂、赤芍各
12
克，桃仁、打花各
6
克，炙甘草
3
克。






加减：本证下焦久瘀，易夹湿热，而致湿热瘀血交阻，应化瘀同时兼清湿热，酌配二
妙散、败酱 草
10
克．红藤
12
克等。





(
五
)
湿热证





症状：继发不孕，月经先期。经期延，
．淋漓不断；赤臼带下；腰骶酸痛，少腹坠痛 ，
或低热起伏；舌红．苔黄腻，脉弦数。





治法：解热燥湿，活血调经：





方药：仙方活命饮。
(
《校注妇人良方》
)





处方：当归、赤芍、穿山甲、皂角、天花粉、叭母、自芷、乳香、没药、金银花各
10
克，陈皮
6
克，炙甘草
3
克。





加减：若经行腹痛者，加香附、泽兰各
12
克。地鳖 虫
6
克行气活血止痛；若带下腥臭
者加败酱草
12
克，蒲公英、椿根 皮、土茯苓各
12
克清热利湿止带。





(
六
)
血虚证





症状：婚后无子，月经后期．量少色淡，面色萎黄，皮肤不润，形体瘦弱，





头晕目眩，大便干结，舌淡苔薄，脉细弱。





治法：养血滋肾凋经。





方药：加味四物汤。
(
《济阴纲目》
)




处方：当归、川芎、白芍、生地、阿胶
(
另烊
)
、自术、茯苓、续断、香附各
10
克，橘
红
6
克
,
炙甘草
3
克。





加减：若气血 两虚时加党参
15
克、山药
12
克，可益气健脾，以助化源；血虚未复；进< br>而导致营阴不足，当合两地汤
(
《傅青主女科》
)
药如玄参、麦冬，阿 胶各
10
克。地骨皮、
龟板．拘杞子各
12
克等滋阴养血，固摄阴精 ，自能射精成孕。




二、辨病治疗





不孕症病因复杂，
常以多种因素综台考虑进行治疗。
不仅需要结合辨病，
弄清内在的病
变所在，
此属辨证中贯穿辨病。
但是这类病 人经常也是无证可辨，
应结合对其病因分类的认
识确立调冶方案。





卵巢功能障碍性不孕症临床主要分为以下两种：排卵障碍性不孕和黄体 功能不全性不
孕。临床表现以主证型与兼证型夹杂多见。主证型就是

患者表现出来的 主要症状，兼证型
指在具备主证型的基础之上，因个体差异表现出来的兼杂症状。具体辨病治疗如下：< br>




(
一
)
排卵障碍性不孕





临床分为主证型和兼证型的辨证治疗。





1
．主证型辨沽





(1)
阴虚及偏阴虚证

症状：婚后末孕，月经多见后期，经晕少或略少，色 红或淡红，或黯红无血块。平时
带下偏少，
或甚少。
或有头昏腰酸，
咽干，< br>烦热，
夜寐较差，
大便偏干，
脉象细弦或细弦数，
舌质偏红，舌边有裂 痕，或呈齿轮状。

治法：滋阴养血，血中生精

方药：归芍地黄汤加减。
(
《中医临床妇科学》
)

处方 ：炒当归、白芍、准山药，丹皮、茯苓、泽泻、女贞子、怀牛膝各
10
克，山萸
肉9
克。


加减：若阴虚火旺．出现口干舌燥，舌质偏红，五心烦热，大 便干，小便黄者，加入
知母
6
克、炮山甲
10
克、生地
9< br>克、地骨皮
12
克、石斛
12
克；心火偏旺，夜寐甚差，心
烦 失眠者，加入夜交藤
15
克、炒枣仁
6
—
9
克、青龙齿(
先煎
)lO
—
15
克。



(2)
阴阳两虚偏阳虚证



症状：婚后未孕．或继发不 孕；月经后期，经量偏少，色淡红，或黯红无血块。平
时带下偏少。性欲淡漠，头昏腰酸，少腹或小瞠有 凉感，小便较频，大便或时有溏象；自觉
神疲乏力，脉象细弦，舌质淡红，苔薄白腻。


冶法：滋阴助阳，血中养精。


方药：补天五子种五丹加昧。
(
《中医临床妇科学》
)


处方：熟地、山萸肉、当归身、枸杞子、女贞子、丹皮、茯苓、泽泻、覆盆子、山
药、怀牛膝、 杜仲，五味子、紫河车、巴戟天各
10
克。



加减：若 脾胃不和，有时腹胀便溏者，上方去熟地、当归身；加炒白木
10
克、砂仁

(
后下
)5
克；阳虚寒盛，形寒腰酸者．加入淫羊藿
9
克、补骨脂< br>l0
克；心火偏旺，心烦失眠
者，加入莲子心
5
克、青龙齿
(
先煎
)20
克。



·


2
．兼证型辨治


(1)
心肝郁火证


症状：婚久不孕，月经后期量少，或有先期量少，色红，有小血块，小腹作胀，平时
带下少或甚 少，头昏腰酸，胸闷烦躁，情绪抑郁，时欲叹气，夜寐甚差，口干咽燥，便干尿
黄，脉弦细带数，舌质偏 红，苔黄腻边有齿痕。


治法：滋阴养血，清肝宁心。


方药：滋肾生肝饮加减
(
《校注妇人良方》
)
。


处方：当归、白芍、山药、生地黄、丹皮、茯苓、泽泻、白木、五味子各
10
克，山< br>茱萸
9
克，炒柴胡
6
克。


加减：若肾虚 明显，腰酸较甚者，加入川断、菟丝子各
lo
克；心火偏旺，失眠烦躁轻
者，加入钩藤
10
克，莲子心
5
克，青龙齿
(
先煎
)10
克以清肝泻

方药：归芍地黄汤合越鞠二陈汤加减，
(
《中医临床妇科学》
)





处方：丹参、赤芍、白芍、山药、山萸肉，怀牛膝、丹皮、 茯苓、川断、苍术、郁金、
制香附、制南星各
10
克。






加减：若腰酸不甚者，加入熟地、女贞子各
10
克；若脾胃不和，口腻痰



多，大便不实者，加入炒白术、炒六曲各
10
克。





(
二
)
黄体功能不全性不孕症





本病症的主证型在于阳虚，
亦有少数为肾阴虚者。在兼证中有郁火证、
血瘀 证、痰湿证
等三者。





1
．主证型





(1)
阳虚及偏阳虚证





症状： 婚久不孕或易于流产，月经周期或先或后，经量一般偏多，偶或量少，色淡红，
或有血块，
常夹 腐肉状血块；
腰酸，
小瞠冷痛，
行经期大便稍溏，
经前胸闷烦躁，
乳 房胀痛，
脉象弦细；舌质淡红，苔黄自腻，
BBT
高温相偏短欠稳定。





治法：养血补肾助阳调肝。





方药：毓辚珠加减。
(
《景岳全书》
)




处方：丹参、赤白芍、淮山药、山萸肉、熟地、丹皮、茯苓、白术、川 断、菟姓子、鹿
角片
(
先煎
)
各
10
克。炒柴胡， 青皮、陈皮各
6
克。





加减：若 心肝气郁．见乳房帐痛明显．胸闷时欲叹气者加广郁金、制香附各
9
克，绿萼
梅
5
克；夹有血瘀小腹作痛者加入五灵脂
10
克，益母草
15
克。< br>




(2)
脾肾两虚证





症状：婚久不孕或自然流产，月经先后不一，行经量多，色淡红，质粘 腻，有腐肉样血
块。小腹坠痛，头昏腰酸，腹帐矢气、大便溏泻，神疲乏力，胸闷烦躁，乳房胀痛；脉象 细
弱．舌质淡红苔白腻，
BBT
高温相偏低缓慢下降。





治法：健脾补肾，助阳补脾。





方药：温咆饮加减。
(
《博青工女科》
)




处方：党参、炒白术、巴戟天各
15
克．杜仲、菟丝子．山药、 芡实、紫石英
(
先煎
)10
克，肉桂、补骨脂各
6
克，绿萼 梅
15
克。





加减：若心肝气郁 胸闷者加炒柴胡
5
克，制香附
9
克，青陈皮
6
克；脾虚泄泻 明显者，
加入砂仁后下
5
克，煨木香
9
克，炮姜
3
克。





(3)
肾阴虚证





症状：婚久不孕
,
或多次流产
,
月经先期
,
经量或多或少，色红，有小血块，头昏腰酸、胸

闷烦躁，夜寐甚差。便干尿黄，舌质红苔黄，脉象弦细带数。





治法：滋阴补肾，清热凋经。





方药：滋水清肝饮加减、
(
《医宗己任编》
)




处方：丹参、赤白芍、生地、山药，山萸肉、丹皮、茯苓、炒山栀、川断，炒五灵 脂、
钩藤
(
后下
)
各
10
克，炒柴胡
6< br>克，生甘草
3
克。





加减 ：
若肾虚亦有阳虚腰酸甚，
下肢有冷感者加入杜仲
12
克，
制狗脊< br>10
克；
心火偏旺，
精神不安，失眠者加入青龙齿
(
先煎10
克，炒枣仁
9
克，

莲子心
5
克。





2
．兼夹证辨治





(1)
兼郁火证





症状：婚久不 孕，有流产史，月经先期量多，或先后不一，量多少不定，色红，有小血
块，头昏腰酸，胸闷烦躁，乳头 或乳房胀痛，或者头痛，夜寐甚差，脉象弦细，舌质偏红，
苔黄腻。





治法：补肾助阳，温肝解郁。





方药：补肾解郁汤。
(
《夏桂成实用中医妇科学》
)




处方：当归、赤白芍、山药、山萸肉、熟地、丹皮，茯苓、菟丝子、紫 石英、制香附、
柴胡、钩藤、山栀各
10
克。





加减：若脾胃较差，腹胀，大便易溏者，上方去当归、熟地、山栀，加入炒白术、 煨木
香各
9
克；心肝火旺，夜寐较差．口舌溃破者，上方去当归、山萸肉，加入黄连； 克。青龙
齿
(
先煎
)15
克，黛灯心
3
克。





(2)
兼瘀血证





症状：婚久不孕或有流产史．月经大多后期经量多色紫红，有较大血块 兼夹膜状血块，
腰酸，腹痛，胸闷烦躁，夜寐较差，脉象弦细舌质黯红，边有紫点，苔色黄腻。





治法：补肾助阳，活血化瘀。





方药：毓麟珠
(
《景岳全书》
)
合 脱膜散
(
《夏桂成实用中医妇科学》
)
加减。





处方：当归、赤白芍、山药、丹皮、茯苓、川断、菟丝子、鹿角片
(先煎
)
、五灵脂、莪
术、制香附、苍术各
10
克，肉桂
(
后下
)6
克。





加减 ：若心肝郁火见胸闷乳胀，头痛失眠者，去当归、肉桂，加入钩藤、白蒺藜各
12
克，莲子心< br>3
—
5
克；脾胃不和见腹胀便溏，纳差神疲者，上方去当归、熟地，加入炒白术
12
克，煨木香
9
克，党参
12
克。





(3)
痰脂证





症状：婚久不孕，月经后期经量或多或少，色淡红质粘腻，胸闷烦躁，口腻多痰，乳房
胀痛，形体肥胖，脉象细滑
,
舌苔黄白腻厚。





治法：补肾助阳
,
燥湿化痰。

方药：毓麟珠合越鞠二陈汤
(
《景岳全书》
)
加青陈皮。





处方：当归、赤白芍、淮山药、山萸肉，丹皮、茯苓、川断 、菟丝子、苍术、香附各
10
克，青陈皮各
6
克，煅牡蛎
20
克。

加减：若痰湿偏盛，口腻痰多明显者，去牡蛎、当归．加入制半夏、川朴、陈胆星各< br>9
克；脾胃不和腹胀便溏，神疲乏力者，上方去当归、牡蛎，加入炒
12
克，砂 仁
(
后下
)5
克，
藿香
10
克。


(
三
)
盆腔炎性不孕症




本病证虽以瘀滞为主要证型，但病程长，病情复杂，特别是输卵管炎证所致不孕者，更
有其复杂 性，就我们治疗所见，常兼夹湿热、寒湿、肾脾虚、阴血虚证四者。治疗当分清主
次，以主为主兼治他症 ，不宜过用破血通络之品。






1
．主证型





瘀滞证




症状：婚久不孕，经行量偏少或量多淋漓，色紫黯，有血块，经行少腹 胀痛，拒按，或
有腰俞酸楚，平时带下黄量多，质粘腻或有臭气，胸闷心烦，乳房胀痛，精神忧郁或者症 状
不多，但检查输卵管一侧或两侧增粗，通而不畅。偶或经间排卵期少昵胀痛，脉弦细，舌质
淡 红苔薄黄，舌质紫黯，边有瘀斑。





洽法：行气活血，化瘀通络。





方药：血府逐瘀汤合活络效灵丹加减。
(
《医林改错》
)



．





处方：桃仁、 红花各
9
克，川断
15
克，炒当归、赤芍、熟地、延胡、丹参、炒枳壳、川牛膝各
10
克，柴胡、桔梗、丝瓜络、炙乳没各
6
克，川芎
5
克。

加减：经间排卵期疼痛剧烈者，加入五灵脂
10
克，全蝎5
克；经行量少者加入泽兰叶
10
克，益母草
15
克；输卵管积 水者加入川桂枝
5
克，茯苓
12
克，广虫
6
克，橘核
10
克；
经行量多者加入炒蒲黄
(
包煎
)6
—
9
克，大小蓟各
12
克，茜草炭
15
克；气滞腹胀明显者．加
入天仙藤
10
—
12
克，金铃子
9
克，小茴香
6< br>克，青皮
5
克。


2
．兼证型辨冶


(1)
湿热证


症状：婚久不孕，少腹隐痛，经行先期 量多，色红有粘腻样血块或腰俞酸楚，带下量
多，色黄，质粘腻或有脓样带下，有腥臭气，面红烦热，口 苦咽
(
后下
)
、丝瓜络各
5
克，川
断
12
克。





加减：经行量少者，加人丹参、红 花、泽兰叶各
10
克，益母草
15
克；经行量多者，加
入炒五灵脂< br>10
克，炒蒲黄各
6
—
9
克．血余炭
10
克 ；若瘀滞较重者，加入炙乳没、山甲片
各
6
克。王不留行
12
克；痰 湿较重者，加入苍白术、车前子、苡仁各
10
克。





(3)
脾肾虚证





症 状：婚久不育．少腹隐痛，劳则发作，月经后期。量或多或少，或较多，色淡红。或
有血块，神疲乏力， 色白带多，腹胀矢气，纳差便溏，腰腿酸软，舌质淡红，苔白腻，脉虚
弱。





治法：健脾补肾，化瘀通络。





方药：健固汤
(
《傅青主女科》
)
合桂枝茯苓 丸
(
《金匮要略》
)
。





处方：党参
15
克，炒白木、茯苓、煨木香．川断、杜仲，巴戟天各
10克，苡仁
12
克，
炙桂枝
9
克，赤芍，红花，丹皮、丝瓜络各< br>6
克。





加减：小腹冷痛明显者， 加入炮姜、肉桂
(
后下
)
各
5
克；经行小腹坠痛，经行量多 者加
人炒荆芥、
艾叶炭各
6
克，
黄芪
12
克，阿胶珠
10
克；
经行小腹痛、
经行量少者，
加人丹参、
泽兰叶各
lo
克．益母草
15
克；胸闷心烦，经前乳房胀痛者。加入青皮、玫 瑰花各
6
克，广
郁金
10
克。





(4)
阴血虚证





症状：婚久不育，少腹隐痛，有时抽搐样疼痛
,
头昏腰酸，形体消瘦。月经先期或先后
不一；经量或多或少，色红有小血块，烦躁夜寐差，甚则失眠，带下偏少，或有黄带，脉细
弦带 数，舌质偏红苔薄红边有紫斑。





治法：滋阴养血，化瘀通络。





方药：归 芍地黄汤合活络效灵丹
(
《医学表中参西录》
)
加减。





处方：炒当归、赤白芍、淮山药、山萸肉、下地黄、炒丹皮、茯苓各< br>10
克，泽泻、山
楂各
9
克，红藤
15
克，五灵脂、 川牛膝各
8
克，炙乳没
6
克。





加减：少腹隐痛，持续不断者，加入延胡
10
克，琥珀
3
克：腰酸腿软明显者，加入川
断、寄生各
10
克；烦躁失眠明显者，加入合欢皮
9
克，炒枣仁
10
克；纳差，胃皖不舒，大

便徧软者，去当归、 干地黄加入广木香
9
克，陈皮
6
克，炒白术
10
克，经量偏 多者，去川
牛膝．加入女贞子、墨旱莲各
10
克，炒蒲黄
(
包煎)
各
6
克。





(
四
)
免疫性不孕症





辨证分型主要有肝肾阴虚型、阳虚夹瘀型两种。





1
．肝肾阴虚型





症状：结婚后 或前次妊娠后，久末受孕，月经正常，或先期、量少、色红、质稠，腰酸
腿软，头晕耳鸣，五心烦热，口 干，舌红苔少或薄白，脉细数。





治法：补养肝肾，滋阴降火。





方药：知柏地黄丸合左归饮
(
《景岳全书·妇人规》
)




处方：生熟地
12
克
,
山茱萸、准山药、丹皮 、知母、黄柏、枸杞子、菟丝子、当归、赤
芍、白芍各
10
克。





加减：肝郁火旺者选加柴胡、栀子各
6
克，合欢皮< br>10
克，绿萼梅
5
克；兼湿热者加败
酱草、苡仁各
10
克；脾胃虚弱去当归、生熟地，加白术
10
克、砂仁
(
后下
)5< br>克；排卵后可
适当加刚温肾药如菟丝子
12
克，续断、鹿角片各
10< br>克；兼血瘀者加参三七
4
克，茜草、当
归、丹参各
10
克，桃 仁、红花各
6
克。临床上无证可辨者亦可按此型冶疗。





2
．阳虚夹瘀型





症状：婚后或前次妊娠后久不受孕，月经正常。或后期、量少、色紫暗有血块．腰酸腿
软。少腹 冷痛喜温，舌淡红或见瘀点，苔薄白，脉沉细。





治法：温肾壮阳，活血化瘀。





方药：毓麟珠合桃红四物汤（
《景岳全书·妇人规》
）





处方：党参、茯苓、当归、川芎，热地、桃仁，山楂各
10
克． 黄芪
15
克，赤白芍、菟
丝子、杜仲、鹿角片各
12
克：





加减：脾胃虚弱者加白术
10
克、干姜< br>6
克；兼湿热加败酱草、苡仁各
10
克。





(
五
)
原因不明性不孕症





主要有心肾不济、肝啤失调两种证型。





1
．心肾失济证





症状：婚久不孕，经行不凋，量少色红，五心烦热．夜寐多梦；咽干口渴，头昏心悸，
腰酸腿软 。舌红少苔，脉细数。





治法：补肾滋阴，和中益精。





方药：养精种玉汤合柏子仁九加减。
(
《傅青主女科》
)




处方：白芍、熟地、当归、山萸肉、杜仲、菟丝子、川断、茯苓、柏子 仁各
10
克，炒
白木、川牛膝，泽兰各
12
克。





加减：心火偏旺，失眠严重，加枣仁
10
克，夜交藤
15
克；精神不安，心悸加钩藤
(
后
下
)12
克， 五昧子
6
克
,
拘杞、龟板、鳖甲
(
先煎
)
、丹参各
10
克，





2
．肝脾失调证





症状：婚久不 孕，月经不调，量或多或少，色紫红有块，情志失畅，经前胸闷急躁，乳
房作胀，经行少腹疼痛，苔薄黄 ，脉弦。





治法：疏肝解郁，养血理脾。

方药：开郁种玉汤
(
《傅青主女科》
)
合逍遥散
(
《和剂局方》
)
。

处方：当归、自芍、白术、茯苓、丹皮、香附．花粉各< br>10
克，柴胡、黄芩各
6
克。

加减：若见乳胀有结块者加王 不留行、路路通各
12
克，橘核
10
克破气行滞；乳房胀
痛灼热者加 炒川陈
6
克、
蒲公英
12
克清热泄肝：
如梦多寐差加炒枣仁 、
夜交藤各
12
克宁心
安神。


三、补肾调整月经周期的治疗法



中药周期疗法始于
2 0
世纪
60
年代，它是根据女性正常月经周期的生理变化。分阶段
选择中药冶 疗妇科疾病的方法。
依照中医的基本理论，
结合卵巢的周期性变化采用中药调整
的治疗 方法。主要按照周期节律分为：行经期经后期
(
卵泡期
)
、经间期
(
排卵期
)
、经前期
(
黄
体期
)
分别选方用 药。对不孕症的调冶具有较好的疗效。

1
．行经期

为重阳转化期，以排泄月经为主，治宜：活血调经，方药：五味调经散。

处方：丹参
12
克，赤芍、五灵脂、炒帜壳、制香附、玄胡索各
10
克，鸡血藤、益母革
各
15
克。

2
．经后期


为 阴长期，阴分恢复为主。治宜：补益肝肾，方药：归芍地黄汤。处方：当归、山萸
肉，山药各
1 2
克，白芍
15
克，生地、熟地、泽泻、扶苓，丹皮各
10
克。
3
．经间期

为重阴转化期。排卵为主为，治宜：益肾活血，方药：益 肾促排卵汤。处方：生地、
熟地、当归、赤芍、白芍、山药、山萸肉、川芎、川断、鹿角片
(< br>先煎
)
各
10
克，五灵脂、
红花各
6
克。< br>
4
．经前期

又为阳长期，阳长力主，治宜：温肯暖宫，维持黄体功 能。方药：毓麟珠。处方：党
参、炒白芍、紫石英各
15
克，炒白术、茯苓、熟地、炒 杜仲、鹿角霜各
10
克，炙甘草
5
克，当归
12
克。

附一：




1.
中成药




(1)
乌鸡白凤丸。益气血，填精髓，壮筋骨，固摄冲任。适 用于气血亏损、阴精不足。蜜
丸刑，每丸
5
克。口服，每服
l
丸，每 日服
2
次。




(2)
定坤丹。补益 气血，调经止痛，适用于气血两虚兼有郁滞。蜜丸剂。每丸重
12
克，
口服。每次服< br>l
丸，每日
2
次。




(3)
河车大造胶囊。益血填精．固摄冲任。适用于气血亏损、阴精不足。胶囊每粒
0.5
克 。
口服，每服
4
丸，每日服
2
次。




(4)
复方阿胶浆。益气养血，适用于气血两虚证，每支
20
毫升 ，每日
2
次。




(5)
桂枝茯苓胶 囊，活血化瘀，适用于气滞血瘀证，胶囊每粒
1.5
克。口服，每服
3
粒，< br>每日服
2
次，餐后服用。




(6)< br>逍遥九。疏肝理气，适用于肝气郁滞证，每日
2
次，每次
9
粒，经前期 服。




(7)
知柏地黄九。滋肾清热；适用于证，阴 虚火旺证，每日
2
次，每次
6
一
9
粒，经后期
服。




(8)
鹿胎膏。补益精血，温壮阳气，每日
2
次．每次
3
克。经前期服。




2
．针灸推拿




(1)
毫针




①肝肾不足证：补益肝肾，调 理冲任。取穴：关元，肾俞，肝俞、三阴交，太溪、照海。
手法采用补法。




②脾肾阳虚证：补肾阳，益督咏。取穴：中汲、命门、肾俞，太溪、三阴交、大赫 。手
法采用补法。中极可加灸法。




③肝郁气滞证： 舒肝解郁，调理冲任。取穴：关元．三阴交、肝俞、太冲、期门、内关。
手法：关元、三阴交用补法，余 穴用泻法。




④宫寒证：暖宫散寒，调理冲任。取穴：中极、 气海、命门、归来、足三里、三阴交。
手法：平补法。中极，气海可针、灸并用。


⑤寒湿证：健脾化湿、凋理冲任。取穴：中极、脾俞，气海，足三里、丰隆、阴陵泉。
手法：中 极、睥俞、气海、足三里用补法；丰隆、阴陵泉用泻法。

(2)
耳针
调理冲任。取穴：内分泌、肾、子宫、皮质下、卵巢。埋针：每次
2
—
3
水，
3
日
1
次，
双耳交替。耳穴贴压：用王不留行贴压穴位，每日加 压：
2
—
3
次。双耳交替。

(3)
灸法

温经暖宫，调补冲任。取穴：关元、神阙、命门、肾俞。手法：①艾条灸：每穴
5-- 10
分钟，隔日
1
次。②隔姜灸：中等艾炷，每穴
3-- 5
壮。隔日
1
次。

(4)
推拿

小腹部 操作．取仰卧位。用按摩法按顺时针方向进行，手法要求深沉缓慢，同时配合
按摩气海、关元，约
10
分钟，背部操作：用滚法在腰脊柱两旁治疗后，按揉肾俞、肝俞
2
—
3
分钟，以有酸胀为度。下肢郡操作：三阴交按揉
2
—
3
分钟。

3
．外冶法

(1)
保留灌肠法

丹参
30
，三棱，莪术、帜实、皂刺、当归、透骨草各
15
克，乳香、赤芍、没药各10
克。上药加水浓煎
100
毫升，温度
37
—
39< br>℃，
用灌肠器吸液缓缓灌人肠内，
保留灌肠每晚
1
次。每灌肠
10
日为一个疗程，休息
3
—
4
日。行气活血，散结祛滞，通络。用 于气滞血瘀不
孕，经期停用。

(2)
敷脐法
(
《方药集》
)
杜仲、小茴香、川附子、牛 陈、续断、甘草，大茴香、天麻子、紫梢花、补骨脂、肉
苁蓉、熟地黄、锁阳、龙骨、海马、沉香、乳香 、母丁香，没药、木香、鹿茸。上药为膏、
温热化开，于脐部，
3-- 5
天换药
1
次。滋补肝肾，养血温经。适用于肝肾亏虚不孕症

(3)
外敷法

“消症止痛熨包”
，药用：千年健，寻骨风、羌活、 独活川椒、白芷、乳香、没药、红
花、血竭各
6
克，川断，桑寄生、五加皮、赤芍、当 归、防风各
20
克，透骨草、艾叶各
50
克。上药研为粗末，放于布袋中，蒸 热后局部外敷，每日
2
—
3
次，连用
3
—
5
天后，再换新
药，
10
天为一疗程。经期停用。适用于盆腔炎、巧克力囊肿性不孕症 。





附二





药物制备：一般煎刑以清水
500
毫升浸泡药物饮片
2 0
——
30
分钟，煎煮达沸点后，文
火煎熬
5
—
1 0
分钟，
先将第一次药汁倒出，
再放约
300
毫升水煎二次倒出药汁 ，
两次药汁混
匀后分早晚
2
次服用。特殊煎煮药物
(
如先煎 、后下、另包
)
等需根据医嘱制备。





服药方法：一般每日
2
次，早晚各
1
次，每次温服为宜。











促排卵和排卵监测的临床诊疗流程









促排卵治疗应用于持续性无排卵或稀发排卵的不孕患者，
在应 用促排卵治疗前，
原则上
需要明确输卵管通畅并排除男方因素。对于先天性无卵巢，绝经后或卵 巢功能衰退的患者，
促排卵治疗无效。





对持续性无排卵的原发性不孕年轻患者，
如果丈夫精液基本正常，
不孕年限不长，
可先
试行促排卵治疗
3
—
4
个周期，如末孕，再考虑进行输卵管通畅度检 查。对无生育要求的无
排卵患者，不推荐促排卵冶疗，可仅用周期调整治疗。





促排卵药物有多种，作用在下丘脑
--
垂体
--
卵巢轴的不同水平；并通过不同机制产生效

应。
应用促排卵药物后必须 进行排卵监测，
了解卵巢反应，
避免多胎妊娠及卵巢过度刺激综
合症。

一、促排卵药物

(
一
)
氯米酚
(Clomiph eneCitrate
，
CC)



1
．促排卵机理




CC
为口服非甾 体制剂．在下丘脑水平通过与内源性雌激素竞争受体，利用雌激素的反
馈作用使垂体
FSH及
LH
分泌增加，从而启动卯泡发育。





2
．用法

片剂规格
50mg
／片。自然周期或 撤退性出血第
3
—
5
天开始，
50mg
／天，共
5
天。如
无反应，第
2
周期加大剂量到
100mg
／天，最多 可用到
150mg
／天。治疗期限一般不超过
6
个周期。周期第
12
天左右开始
B
超监测卵泡发育或测定基础体温，以了解治疗效果。
CC
后可加用戊酸雌二醇
2mg
／天，
以改善宫颈粘液及子宫内膜厚度。
因为循 证依据不足，
雌激
素的使用并无证据有明显的积极作用。





(
二
)
来曲唑





1
．作用机理





来曲唑为第三代非甾体类芳香化酶抑制剂，
通过抑制雄烯二酮和睾酮

向雌激素的转化
而减少雌激素的合成，从而降低雌激素的负反馈作用，刺激
FSH
分泌，促进卵泡发育。





2
．用法





片剂规格为
2
．
5mg
／片。周期或撤退性出血的第
3-- 7
天，口服
2
．
5
—
5mg
／次，
1次
／日，连服
5
天，周期第
12
天左右开始
B
超监测卵泡发育。由于安全性不确定，使用来曲
唑促排卵尚未通过美国
FDA
批准，建 议使用前需要知情同意。





(
三
)
促性腺激素
(Gns)
——人类绝经期促性腺激素
(HMG)
，促 卵泡素
(FSH)




1
．作用机理





HMG
是从绝经期妇女尿中提取的促性腺激素，每支含
FSH
和
LH
各
75 U
，直接作用于
卵巢，促使卵泡发育。
FSH
有从尿液中纯化的
(u FSH)
和基因重组的
(rFSH)
制剂。





2.
用法





(1)
单独应用：在月经周期或撤退出血的第
3
—一
5
天开始用药，根据体 重
37.5--75U
／
天，
皮下或肌肉注射，
用药
10< br>—
12
天后
B
超监测卵泡发育，
如卵泡直径
<10m m
，
可加量
37
．
5
—
50U
／天，5
—
7
天后继续监测卵泡，直至有
l
一
2
枚< br>>10mm
优势卵泡发育后维持剂量。




< br>(2)
联合用药：
在月经周期的
3
——
5
天开始，< br>每天给氯米芬
50
一
100mg
，
同时给予
HMG< br>或
FSH
75
U
，隔天皮下或肌肉注射，或在服用氯米芬后监测卵 泡未发育，再给予
HMG
或
FSH75U
／天，
3
—
5
天后
B
超监测卵泡发育，药物加量原则如上。





(
四
)
人绒毛膜促性腺激素
(HCG)




1
．作用机理





人绒毛膜促性腺激素
(HCG)
由于其结构、抗原性及生物活性 与
LH
相似，故被用于促排
卵过程中替代
LH
峰，启动卵母细胞成熟 ，触发排卵，维持黄体功能。





2
．用法





在自然周期或促排卵 周期优势卵泡直径达
18
—
20mm
时，肌肉注射
hCG 5 000
—
10 000
U
。排卵一般发生在注射
HCG
后
36
小时左右。





二、排卵监测





1
．基础体温测定





基础体温呈双相．一般说明有排卵。高温相维持
12
天以上为黄体功能大致正常。最好
和
B
超监测同周期进行。





2
．超声动态监测卵泡发育和排卵


服用促排卵药物后；
5--7
天
(
或周期第
12
天
)
开始
B
超监测卵泡发育情况。

(1)
如卵泡直 径在
10mm
以下，继续促排卵
5
—
7
天后
B超监测；

(2)
如卵泡直径
12mm
，继续促排卵三天后监测；

(3)
如卵泡直径
14mm
，继续促排卵二天后监测；

(4)
卵泡直径达
16 mm
，则继续促排卵一天后监测；

(5)
卵泡直径
18
—
20mm
时注射
HCG
，
48
小时后监测卵泡是否破裂。
如发现卵泡消失或
卵泡皱缩，后陷凹有积液， 提示已排卵。如
HCG
注射后
48
小时
B
超监测卵泡不能破 裂塌
陷者，为黄素化卵泡不破裂综合症
(LUF)
，一般连续二个以上周期发生，方可 确定。





3
．取消周期的标准





促排卵后，可能会出现多个卵泡发育。





(1)
如直径
14mm
的卵泡
>2
—
3
个，或直径
10 mm
以上的卵泡
>3
个，需 预先告知患者有
多胎可能，建议患者：①停止用药，放弃本周期怀孕计划；②行卵泡穿刺，改行官腔内配 子
移植
(GIFT)
或体外受精一胚胎移植

(1VF
—
ET)
。③如多胎怀孕
,
接受减胎术；

(2)
如中等大小
(12
—
14mm)
的卵泡数量较多，< br>血
E
2
>1 000 Pg
／
ml
时，
告知 患者有
OHSS
的可能．建议患者：①放弃本周期怀孕计划；②行卵泡穿刺，改行官腔内配子移 植或
IVF
—
ET,
视患者情况进行胚胎全部冷冻。


4
．性激素测定


不常规测定。对生长的卵泡质量判断有疑问时， 可测定性激素，通常一枚成熟卵泡的
血清雌二醇在
200
—
300 pg
／
m1
。



持续性无排卵或
稀发排卵

男方异常或双侧输卵管不
通

男方正常且至少有一侧输
卵管通畅

辅助生殖治疗

基础内分泌测定，
B
超

功能紊乱

卵巢功能减退

内分泌调理

促排卵治疗

1.
氧米酚

2.
氧米酚

3. Gns(HMG
或
FSH)


HCG
4
．来曲唑
+Gns
超声监测排卵

指导同房，试怀孕

多卵泡发育时，注意避免多
胎妊娠和
OHSS

促排卵及其排卵监测的临床路径


5
、
LH
测定

B
超监测卵泡直径达到
15--16mm
时开始每
8
—12
小时测定尿
LH
一次，直至卵泡成熟
或半定量浓度达到
25 U/L
时注射
HCG5 000
一
10 000 U
。

三、黄体支持

排卵后可给予黄体支持
12
—
14
天，
检测血或尿
HCG
，
如阳性者，
黄体支持一般维持到
怀 孕第
70
天左右，逐渐减量停药。如阴性者，遂停药等月经来潮。黄体支持的方法有：

(1)
黄体酮油剂：
20
一
40mg
／天，肌肉注射。
(2)
微粒化黄体酮：
200 mg
，每
8
小时一次口服；若为阴道剂型，

100mg
，每
8
小时阴
道用药一次。

(3)< br>地屈孕酮：
10mg
，每
8
—
12
小时一次口服。< br>
(4)HCG
：
2 000 U
，每
3
天一次肌肉注射。










卵巢过度刺激综合症的临床诊疗流程






卵巢过度刺激综合征
(ovarian hyperstimulation syndrome
，
OHSS)
是在不孕症治疗 中应用
促排卵药物进行卵巢刺激时所发生的医源性疾病，
严重的
OHSS
可危 及生命。
OHSS
的发生
与病人所用促超排卵药物的种类、
剂量、
治 疗方案、
病人的内分泌状况及是否妊娠等因素有
关。
OHSS
的发病机制尚不 清楚．其主要病理特征是全身毛细血管通透性增加，导致体液渗
出，血液浓缩，
水电解质平衡失 调。
目前认为，这种血管病理改变的机制可能与多种炎性介
质和炎性细胞因子有关。





一、诊断





1
．病史





促超排卵 的患者特别注意存在高危因素的患者：
(1)
年轻
(<35
岁
)、瘦小的病人；
(2)
对促
排卵药物敏感的卵巢如多囊卵巢；
(3)应用
HCG
诱导排卵及支持黄体；
(4)
以及妊娠后内源性
HC G
的产生，
可加重
OHSS
；
(5)
及卵泡数。
E
2
>4 000 pg
／
mg
，
卵泡数
>20个时易发生
OHSS
。





2
．临床表现





主要表现为卵巢 囊性增大、
毛细血管通透性增加体液积聚于组织间隙，
引起腹水、
胸水，
伴局 部或全身水肿。



3
．
OHSS
临床分级





(1)
轻度
OHSS
：表现为体重增加、腹部不适、下腹稍肿胀、轻度恶心及


呕吐等。体格
检查无失水及腹部阳性体征，
B
超示卵巢 体积增大
(
直径
>5cm)
，有多个黄体，可见腹腔少量
积液。




(2)
中度
OHSS
：表 现为恶心呕吐，腹胀加重，腹痛
,
呼吸急促，但无显著液体丢失及电
解质平衡失调表现 。
体检可见腹部膨隆但无腹肌紧张，
腹水征可能为阳性，
可扪及肿大的卵
巢。
B
超示卵巢囊性肿大
(5
—
12 cm)
和中等量腹腔积液。





(3)重度
OHSS
：中度
OHSS
的症状进一步加重，并有大量体液丢失的临 床表现
(
如烦躁
不安、脉搏快、血压低
)
。第三间隙液体积聚，出现 腹腔积液甚至心包积液
,
低血容量休克，
血液浓缩、尿少、水电解质平衡紊乱等，体检 见腹部紧张，腹水征阳性，卵巢明显增大。
B
超检查示卵巢直径≥
12cm
， 极重症病例可因大量腹水、胸水、心包积液而发生急性呼吸窘
迫综合征，也可并发肝、肾衰竭和血栓形成 等并发症。如血细胞容积≥
45
％，白细胞≥
15*10
9
/L，
大量腹水、
少尿、
轻度肝肾功能障碍即可诊断为重度
OHSS
。
如血细胞容积≥
55
％，
白细胞≥
25*10
9
/L
，大量腹水、肾衰、血栓栓塞现象．并发展为呼吸窘迫综合征提示病情极
其严重。某些病人 因卵巢巨大，可出现卵巢扭转、黄素囊肿破裂出血等急腹症。





4
．辅助检查





疑诊
OHSS
者应作全血细胞分析、肝肾功能检查、水电解质测定、盆腔超声检查、
24< br>小时出入量、体重和腹围测量、
E
2
水平测定等。监测观察卵巢对促排卵药物的 反应是预防
OHSS
的重要措施。




OHSS
可表现为血细胞容积和白细胞升高
,
低钠、低蛋白血症。超声检查可见卵 巢体积
增大、卵泡黄素囊肿、轻度者卵巢增大至
5
—
7
cm
，中度为
7--10cm
，重度为
10CM
以上。同时可见腹腔积液、胸腔积液或心包积液。重度
OHSS
可出现肝功能不全
(表现为肝细胞损
害
)
和胆汁淤积、碱性磷酸酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆红素 、肌酸激酶增高，通常于
1
个月内恢复正常，一些病人的肝活检可见肝脂肪变性，
Ku ffer
细胞增生。腹水属渗出液，
含较高浓度的蛋白质。


促排 卵期间或促排卵周期移植患者，诉有胃纳不佳，腹胀不适症状，尤其注意年轻、低体
重
PCOS
患者、胰岛素抵抗患者、大剂量外源性促性腺素刺激后多卵泡发育、用
HCG
行
黄体期支持、既往有
OHSS
史的患者。

B
超检查显示卵巢体积增大

1
．严密观察症状，鼓励休息，避免剧 烈运动及突
然改变体位，
每天的口服液体量不少于
1
升，
有不
适随时咨询。

2
．每天测体重，观察尿量，门诊定期体检、超声
检查及实 验室检查。如体重每天增加≥
2
磅，尿量
渐少则必需立刻就诊。

3
．详细交代病情，加强咨询

考虑卵巢过度刺激综合症
（
OHSS
）

超声检查评估卵巢过度刺激程度

仅见卵巢增大，未见胸腹水

轻度

发现腹水，卵巢体积
5
—
12cm
中度

大量腹水伴或不伴胸水、呼
吸困难、血液浓缩和粘稠度
增加， 电解质紊乱，高凝状
态，肝肾功能受损

门诊处理

症
状
加
重

重度

出院处理

扩容和疏通微循

环：
0.9
％氯化钠

500ml
，右旋糖苷

500ml
，
贺
斯
500ml
。患者出量
仍少时，滴注白蛋
白
5-- 10mg
，滴注
超过
4h
以上，必
要时
4-- 12h
可重复
滴注，维持一天的
扩容量均等。必要
时也可考虑新鲜

的冰冻血浆。

①一级护理；②监测体重、腹围；⑧记
24
小
时出入量：④定期腹腔和胸腔超声检查；⑤血
常规
(
每天一次，如需指导输液时可多 次
)
；⑥
电解质检查
(
每两天一次
)
；⑦肝酶、血 肌

酐及肌酐清除率，尿比重
(
每
3-- 7
天一次
)
。

监
测
评
估
在迟发型
OHSS
，
患者
lfCT<35
％伴腹胀严重时，可在扩容的条件卜，刚陡或静注速尿
20mg
。

对有
PCOS
史、
OHSS
史、
胰岛素抵抗、
高
OHSS
风险的 患者，可预防性口服二甲双胍，
0.5g,tid
，
妊娠后停药。

对严重腹胀，
或胸水影响呼吸的患者，
持续吸氧
,
不定期进行胸腔和腹腔的引
流；胸腔引流尽量充分，腹腔每次的引流量不超过
1 000--1 500 ml
。



心
电
图
检
查以明确

高钾血症

严重并发症的处理

紧急处理原则方法是使用胰岛素
2-- 4U
／

500nll
葡萄糖静滴、
50
％葡萄糖
20ml
静推、葡萄糖酸钙
10mg
静推、
5
％重碳

酸钠
250ml
静滴，将
k+
转移至细胞内。

心内科
会诊

肾衰

肾
衰
时
可< br>用
低
剂
量
的
多
巴
胺
（
0. 18
mg/kg/h
）扩张肾血管，增加肾脏的血流灌
注；监测中心静脉压、肺毛细 血管压，甚
至可以进行短时间的透析；肺功能监护包
括包括吸氧、胸腔穿刺、保持空气流通。< br>
血栓血塞

预防

立即汇报上级医
生和总值班，相
关科室会诊。

当患者长期卧床时，可谨慎地间歇使用气垫床，并鼓励定期下肢按摩。

内出血
<800ml
、患者

出现体征尚平稳

卵巢破裂

予止血药妥赛敏、
立止血、
止血敏等静
脉滴注，
注意是否有家族血栓病史。
严
密观察血压脉搏，保持静脉输液通畅，
扩容充分 ，必要时输血。

出血
>800ml
、患者出现休克

抢救 方案参照失血性休克流程；原则上尽量保守治疗，如危机患者
生命，立即开腹止血，对卵巢破口仔细缝合 修复
+
压迫止血。

囊肿扭转

症状持续加重，剧烈的阵发 性绞痛伴呕吐、血压升高、卵巢包块进行性
增大，需要充分向患者及家属交代病情，急诊开腹，切除患侧 附件。


二、治疗





1
．轻度
OHSS
一般不需特殊处理，嘱病人少量多次进食。避免剧烈运动，大多数病 人
可在一周内恢复，但应作门诊监护并作相应处理。症状加剧者，应继续观察
4
—6
天。





2
．
中度
OHSS
治疗以卧床休息和补液为主
,
如果没有怀孕，
多数病例在采 卵或人工授精
后
1
周内病情缓解。如
HCG
注射后十余天病情加重应 住院治疗
,
可能为妊娠所致。





3
．
重度
OHSS
者应立即人院治疗，
纠正低血容量和电解质、酸碱平衡紊乱是治疗
OHSS
的关键，应首选白蛋白
(25
％
)
、血浆或低分子右旋糖酐，每天记录出人量、及腹围和体重，
也可用中心静脉压监测补液。严重 的患者可对症进行胸水或腹水穿刺引流，以缓解症状。







中枢性无排卵性不孕的临床诊疗流程

中枢性无排卵原因的不孕 ，
主要发病部位在下丘脑和垂体层面。
更高中枢的神经元还有
更精密的微调机制。病变 分为功能性和器质性两种。





一、诊断





1
．病史的采集





月经史和不孕史，是否伴有头痛、视野缺损、消瘦、营养不良等表现；有无头部外 伤和
手术吏、精神神经创伤史、减肥史、放射史等。伴嗅觉缺失者，为
Kallman's综合征。





2
．体格检查





患者第二性征发育、
营养状况、
精神神志 、泌乳、内外生殖器的发育等均可能正常或较
差。





3
．辅助检查





(1)
周期中早卵泡期或闭经期间血清
FSH
、
LH
、
E
2
水平均为低值，

FSH
和
LH
大约
0
—
5 /L
儿范围。





(2)
严重垂体 功能衰竭患者
(Sheehan
’
s
征
)
的甲状腺功能和肾 上腺功能均呈低下。

(3)
阴道超声检查提示双侧卵巢体积正常或偏小、无优势卵泡 、可有窦卵泡，计数从极
少到多个卵泡不等；有的患者为幼稚子宫。

(4)
垂体兴奋试验：
在周期的第
3
—
7
天，
给予
LHR H
针剂推注
25
—
100 ug
，
检测用药前
(0
分钟
)
和用药后
(30
分钟、
60
分钟、
90
分钟、
120
分钟
)
各时间点的血清
LH
值。 正常值为
30
分钟达到最高点，为基础值的
2
—
3
倍以上，
120
分钟内应逐渐降至基础值。反应正常者
,
提示异常在下丘脑部位，反应 不良者
,
可能为垂体部位的问题，但在长期下丘脑衰竭，垂体
长期无刺激的情况下，反 应也有可能延迟，需要重复试验。

(5)
头颅
MRI
或
C T
，鉴别下丘脑和垂体的占位或结构异常。

二、治疗

1
．对子宫卵巢发育正常的患者

(1)
心理、精神及生活方式的调 整：对潜在有精神疾病的患者进行心理疏导和心理治疗；
对体重异常
(
肥胖或厌食症< br>)
患者进行生活方式的调整。

(2)
诱导排卵：
①可以给促 性腺激素
HMG
和
/
或
FSH,
周期第
3-- 5
天开始
,
每天
75--150 U
，
肌肉注射，
5
—
7
天后监测卵泡；②脉冲式
GnRH
方案：下丘脑病变者适用。 采用微泵脉冲
式静脉注射，脉冲间隔
90
分钟，剂量
l--- 5
μ
g
／脉冲或
GnRH
0.1
μ
g/90mi n,
从周期第
3
—
5
天开始，
5
天后
B< br>超监测直至卵泡发育成熟。

(3)
卵泡成熟后给予
HCG 5000
—
10 000 U/L
或
GnRH-a O.1--0.2mg< br>皮下或肌注，指导同
房，
48
小时后观察卵泡是否破裂。因为中枢性排卵障碍的 患者常常发生黄素化卵泡不破裂
综合征
(LUF)
，如果反复发生
2
—
3
次，建议进行体外受精。

2
．对子宫和卵巢发育不良的患者需 长期雌孕激素序贯替代治疗，如果子宫能够发育
,
建议做供卵试管婴儿。

















































中枢性无排卵

B
超检查

子宫卵巢正常

子宫卵巢发育不良