毓婷宫外孕-
WK
臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
细菌性阴道炎观察
CRF
表
医院名称
医院编号
病例编号
姓名：
联系方式：
家庭住址：
邮政编码：
基本预测
CRF
表
婚否
检查采集日期
月经史：初潮
天
末次月经
天
生育史
妊次
产次
绝经年龄：
天
周期
天
剖宫产
次
自然分娩
次
避孕措施：□上环（尾丝情况）
□绝育
□其它
□无
妇科检查情况
外阴：
阴道：
妇科疾病史
/
既往史
□无
□有（具体症状）
宫颈：
子宫：
附件：
临床诊断
临床治疗
备注
检查结果
检查项目
阴道分泌物
记录单编号
分泌为物量：
□多
□少
颜色：
□正常
□黄色
□血色
形状：
□稀薄
□粘稠
□清亮
□脓性
阴道
pH
值＞
4.5
胺臭味试验阳性
在高倍显微镜下检出线索细
胞＞
20%
检查结论（入组意见）
：
开始时间
年
月
日
开始时为月经第
天
研究者签字：
WK
臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
细菌性阴道炎观察
CRF
表（第一天）
医院名称
姓名：
疗后
CRF
表
月经周期天数
检查症状
瘙痒
□减轻
□不变
□加重
分泌物量
□减少
□不变
□增多
胺臭味
□减少
□不变
□增加
体征
阴道分泌物
□减少
□不变
□增多
阴道粘膜
□正常
□红肿
□有红点
pH
值测定（治疗前）
□
>4.5
□
<4.5
pH
值测定（治疗后）
□
>4.5
□
<4.5
治疗（第一次）
仪器是否运转正常
□是
□否
水温是否舒适
□是
□否
臭氧液是否喷射冲洗阴道内
5min
□是
□否
是否有不适感
□是
□否
臭氧水（开始）范围
6
～
8mg/L
□是
□否
臭氧水（最后）范围
6
～
8mg/L
□是
□否
半小时后室内臭氧浓度
0.05ppm
～
0.08ppm
□是
□否
研究者签字：
医院编号
病例编号
WK
臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
细菌性阴道炎观察
CRF
表（第二天）
医院名称
姓名：
疗后
CRF
表
月经周期天数
检查症状
瘙痒
□减轻
□不变
□加重
分泌物量
□减少
□不变
□增多
胺臭味
□减少
□不变
□增加
体征
阴道分泌物
□减少
□不变
□增多
阴道粘膜
□正常
□红肿
□有红点
pH
值测定（治疗前）
□
>4.5
□
<4.5
pH
值测定（治疗后）
□
>4.5
□
<4.5
治疗（第二次）
仪器是否运转正常
□是
□否
水温是否舒适
□是
□否
臭氧液是否喷射冲洗阴道内
5min
□是
□否
是否有不适感
□是
□否
臭氧水（开始）范围
6
～
8mg/L
□是
□否
臭氧水（最后）范围
6
～
8mg/L
□是
□否
半小时后室内臭氧浓度
0.05ppm
～
0.08ppm
□是
□否
研究者签字：
医院编号
病例编号
WK
臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
细菌性阴道炎观察
CRF
表（第三天）
医院名称
姓名：
疗后
CRF
表
月经周期天数
检查症状
瘙痒
□减轻
□不变
□加重
分泌物量
□减少
□不变
□增多
胺臭味
□减少
□不变
□增加
体征
阴道分泌物
□减少
□不变
□增多
阴道粘膜
□正常
□红肿
□有红点
pH
值测定（治疗前）
□
>4.5
□
<4.5
pH
值测定（治疗后）
□
>4.5
□
<4.5
治疗（第三次）
仪器是否运转正常
□是
□否
水温是否舒适
□是
□否
臭氧液是否喷射冲洗阴道内
5min
□是
□否
是否有不适感
□是
□否
臭氧水（开始）范围
6
～
8mg/L
□是
□否
臭氧水（最后）范围
6
～
8mg/L
□是
□否
半小时后室内臭氧浓度
0.05ppm
～
0.08ppm
□是
□否
研究者签字：
医院编号
病例编号
WK
臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
细菌性阴道炎观察
CRF
表（第四天）
医院名称
姓名：
疗后
CRF
表
月经周期天数
检查症状
瘙痒
□减轻
□不变
□加重
分泌物量
□减少
□不变
□增多
胺臭味
□减少
□不变
□增加
体征
阴道分泌物
□减少
□不变
□增多
阴道粘膜
□正常
□红肿
□有红点
pH
值测定（治疗前）
□
>4.5
□
<4.5
pH
值测定（治疗后）
□
>4.5
□
<4.5
治疗（第四次）
仪器是否运转正常
□是
□否
水温是否舒适
□是
□否
臭氧液是否喷射冲洗阴道内
5min
□是
□否
是否有不适感
□是
□否
臭氧水（开始）范围
6
～
8mg/L
□是
□否
臭氧水（最后）范围
6
～
8mg/L
□是
□否
半小时后室内臭氧浓度
0.05ppm
～
0.08ppm
□是
□否
研究者签字：
医院编号
病例编号
WK
臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
细菌性阴道炎观察
CRF
表（第五天）
医院名称
姓名：
疗后
CRF
表
月经周期天数
检查症状
瘙痒
□减轻
□不变
□加重
分泌物量
□减少
□不变
□增多
胺臭味
□减少
□不变
□增加
体征
阴道分泌物
□减少
□不变
□增多
阴道粘膜
□正常
□红肿
□有红点
pH
值测定（治疗前）
□
>4.5
□
<4.5
pH
值测定（治疗后）
□
>4.5
□
<4.5
治疗（第五次）
仪器是否运转正常
□是
□否
水温是否舒适
□是
□否
臭氧液是否喷射冲洗阴道内
5min
□是
□否
是否有不适感
□是
□否
臭氧水（开始）范围
6
～
8mg/L
□是
□否
臭氧水（最后）范围
6
～
8mg/L
□是
□否
半小时后室内臭氧浓度
0.05ppm
～
0.08ppm
□是
□否
研究者签字：
医院编号
病例编号
WK
臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
细菌性阴道炎观察
CRF
表（第六天）
医院名称
姓名：
疗后
CRF
表
月经周期天数
检查症状
瘙痒
□减轻
□不变
□加重
分泌物量
□减少
□不变
□增多
胺臭味
□减少
□不变
□增加
体征
阴道分泌物
□减少
□不变
□增多
阴道粘膜
□正常
□红肿
□有红点
pH
值测定（治疗前）
□
>4.5
□
<4.5
pH
值测定（治疗后）
□
>4.5
□
<4.5
治疗（第六次）
仪器是否运转正常
□是
□否
水温是否舒适
□是
□否
臭氧液是否喷射冲洗阴道内
5min
□是
□否
是否有不适感
□是
□否
臭氧水（开始）范围
6
～
8mg/L
□是
□否
臭氧水（最后）范围
6
～
8mg/L
□是
□否
半小时后室内臭氧浓度
0.05ppm
～
0.08ppm
□是
□否
研究者签字：
医院编号
病例编号
WK
臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
细菌性阴道炎观察
CRF
表（第七天）
医院名称
姓名：
疗后
CRF
表
月经周期天数
检查症状
瘙痒
□减轻
□不变
□加重
分泌物量
□减少
□不变
□增多
胺臭味
□减少
□不变
□增加
体征
阴道分泌物
□减少
□不变
□增多
阴道粘膜
□正常
□红肿
□有红点
pH
值测定（治疗前）
□
>4.5
□
<4.5
pH
值测定（治疗后）
□
>4.5
□
<4.5
治疗（第七次）
仪器是否运转正常
□是
□否
水温是否舒适
□是
□否
臭氧液是否喷射冲洗阴道内
5min
□是
□否
是否有不适感
□是
□否
臭氧水（开始）范围
6
～
8mg/L
□是
□否
臭氧水（最后）范围
6
～
8mg/L
□是
□否
半小时后室内臭氧浓度
0.05ppm
～
0.08ppm
□是
□否
研究者签字：
医院编号
病例编号
WK
臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
细菌性阴道炎观察
CRF
表（一周）
医院名称
医院编号
病例编号
姓名：
联系方式：
家庭住址：
邮政编码：
基本预测
CRF
表
婚否
检查采集日期
月经史：初潮
天
末次月经
天
生育史
妊次
产次
绝经年龄：
天
周期
天
剖宫产
次
自然分娩
次
避孕措施：□上环（尾丝情况）
□绝育
□其它
□无
妇科检查情况
外阴：
阴道：
妇科疾病史
/
既往史
□无
□有（具体症状）
宫颈：
子宫：
附件：
临床诊断
临床治疗
备注
检查结果
检查项目
阴道分泌物
记录单编号
分泌为物量：
□多
□少
颜色：
□正常
□黄色
□血色
形状：
□稀薄
□粘稠
□清亮
□脓性
阴道
pH
值＞
4.5
胺臭味试验阳性
在高倍显微镜下检出线索细
胞＞
20%
开始时间
年
月
日
开始时为月经第
天
研究者签字：
WK
臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
细菌性阴道炎观察
CRF
表（四周）
医院名称
医院编号
病例编号
姓名：
联系方式：
家庭住址：
邮政编码：
基本预测
CRF
表
婚否
检查采集日期
月经史：初潮
天
末次月经
天
生育史
妊次
产次
绝经年龄：
天
周期
天
剖宫产
次
自然分娩
次
避孕措施：□上环（尾丝情况）
□绝育
□其它
□无
妇科检查情况
外阴：
阴道：
妇科疾病史
/
既往史
□无
□有（具体症状）
宫颈：
子宫：
附件：
临床诊断
临床治疗
备注
检查结果
检查项目
阴道分泌物
记录单编号
分泌为物量：
□多
□少
颜色：
□正常
□黄色
□血色
形状：
□稀薄
□粘稠
□清亮
□脓性
阴道
pH
值＞
4.5
胺臭味试验阳性
在高倍显微镜下检出线索细
胞＞
20%
开始时间
年
月
日
开始时为月经第
天
研究者签字：
不良反应记录
姓名
日期
研究者签字：
用药天数
病例编号
症状
处理
WK
臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
外阴阴道假丝酵母菌病观察
CRF
表
医院名称
医院编号
病例编号
姓名：
联系方式：
家庭住址：
邮政编码：
基本预测
CRF
表
婚否
检查采集日期
月经史：初潮
天
末次月经
天
生育史
妊次
产次
周期：
天
绝经年龄：
天
剖宫产
次
自然分娩
次
避孕措施：
□上环（尾丝情况）
□绝育
□其它
□无
妇科检查情况
外阴：
阴道：
妇科疾病史
/
既往史
□无
□有（具体症状）
宫颈：
子宫：
附件：
临床诊断
临床治疗
备注
检查结果
检查项目
生理盐水湿片镜检见到芽生
孢子或菌丝
检查结论（入组意见）
：
开始时间
年
月
日
开始时为月经第
天
研究者签字：
WK
臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
外阴阴道假丝酵母菌观察
CRF
表（第一天）
医院名称
医院编号
病例编号
姓名：
联系方式：
家庭住址：
邮政编码：
疗后
CRF
表
月经周期天数
检查症状
瘙痒
□减轻
□不变
□加重
分泌物量
□减少
□不变
□增多
胺臭味
□减少
□不变
□增加
体征
阴道分泌物
□减少
□不变
□增多
阴道粘膜
□正常
□红肿
□有红点
pH
值测定（治疗前）
□
>4.5
□
<4.5
pH
值测定（治疗后）
□
>4.5
□
<4.5
治疗（第一次）
仪器是否运转正常
□是
□否
水温是否舒适
□是
□否
臭氧液是否喷射冲洗阴道内
5min
□是
□否
是否有不适感
□是
□否
臭氧水（开始）范围
6
～
8mg/L
□是
□否
臭氧水（最后）范围
6
～
8mg/L
□是
□否
半小时后室内臭氧浓度
0.05ppm
～
0.08ppm
□是
□否
研究者签字：
WK
臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
外阴阴道假丝酵母菌观察
CRF
表（第二天）
医院名称
医院编号
病例编号
姓名：
联系方式：
家庭住址：
邮政编码：
疗后
CRF
表
月经周期天数
检查症状
瘙痒
□减轻
□不变
□加重
分泌物量
□减少
□不变
□增多
胺臭味
□减少
□不变
□增加
体征
阴道分泌物
□减少
□不变
□增多
阴道粘膜
□正常
□红肿
□有红点
pH
值测定（治疗前）
□
>4.5
□
<4.5
pH
值测定（治疗后）
□
>4.5
□
<4.5
治疗（第二次）
仪器是否运转正常
□是
□否
水温是否舒适
□是
□否
臭氧液是否喷射冲洗阴道内
5min
□是
□否
是否有不适感
□是
□否
臭氧水（开始）范围
6
～
8mg/L
□是
□否
臭氧水（最后）范围
6
～
8mg/L
□是
□否
半小时后室内臭氧浓度
0.05ppm
～
0.08ppm
□是
□否
研究者签字：
WK
臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
外阴阴道假丝酵母菌观察
CRF
表（第三天）
医院名称
医院编号
病例编号
姓名：
联系方式：
家庭住址：
邮政编码：
疗后
CRF
表
月经周期天数
检查症状
瘙痒
□减轻
□不变
□加重
分泌物量
□减少
□不变
□增多
胺臭味
□减少
□不变
□增加
体征
阴道分泌物
□减少
□不变
□增多
阴道粘膜
□正常
□红肿
□有红点
pH
值测定（治疗前）
□
>4.5
□
<4.5
pH
值测定（治疗后）
□
>4.5
□
<4.5
治疗（第三次）
仪器是否运转正常
□是
□否
水温是否舒适
□是
□否
臭氧液是否喷射冲洗阴道内
5min
□是
□否
是否有不适感
□是
□否
臭氧水（开始）范围
6
～
8mg/L
□是
□否
臭氧水（最后）范围
6
～
8mg/L
□是
□否
半小时后室内臭氧浓度
0.05ppm
～
0.08ppm
□是
□否
研究者签字：
WK
臭氧妇科系统治疗仪的相关性研究
外阴阴道假丝酵母菌观察
CRF
表（第四天）
医院名称
医院编号
病例编号
姓名：
联系方式：
家庭住址：
邮政编码：
疗后
CRF
表
月经周期天数
检查症状
瘙痒
□减轻
□不变
□加重
分泌物量
□减少
□不变
□增多
胺臭味
□减少
□不变
□增加
体征
阴道分泌物
□减少
□不变
□增多
阴道粘膜
□正常
□红肿
□有红点
pH
值测定（治疗前）
□
>4.5
□
<4.5
pH
值测定（治疗后）
□
>4.5
□
<4.5
治疗（第四次）
仪器是否运转正常
□是
□否
水温是否舒适
□是
□否
臭氧液是否喷射冲洗阴道内
5min
□是
□否
是否有不适感
□是
□否
臭氧水（开始）范围
6
～
8mg/L
□是
□否
臭氧水（最后）范围
6
～
8mg/L
□是
□否
半小时后室内臭氧浓度
0.05ppm
～
0.08ppm
□是
□否
研究者签字：
毓婷宫外孕-
毓婷宫外孕-
毓婷宫外孕-
毓婷宫外孕-
毓婷宫外孕-
毓婷宫外孕-
毓婷宫外孕-
毓婷宫外孕-
本文更新与2021-01-19 11:59，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/416328.html
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