nt检查-
接诊记录模板
模板
1
:反流性食管炎
浅表性胃炎
1.
主观资料:
反酸,胃痛半月。
患 者于半月前渐起反酸、
胃部烧灼感,
平躺反酸明显,
进展无缓解,
无嗳气,< br>自服“法莫替丁”症状缓解不明显。
2.
客观资料:
一般情况可,大小便正常。
辅助检查:
(< br>2015-08-25
)胃镜示:反流性食管炎,浅表性胃炎。
3.
评估:
反流性食管炎
浅表性胃炎
4.
处置计划:
1.
吗丁啉片
2
片
口服
1
日
2
次
胃达喜片
2
片
嚼服
1
日
3
次
泮托拉唑肠溶片
1
粒
口服
1
日
3
次
2.
清淡饮食
模板
2
:反流性食管炎
1.
主观资料:
反酸、烧心半月
半月前吃红薯 后出现反酸,胃部烧心感,反酸以夜间明显,自服“法莫替丁
片”症状缓解不明显。遂来诊。
2.
客观资料:
PE
:
BP100 /70mmhg,
心肺听诊无异常。剑突下压痛,腹平软,余无异常。
辅检:
2015
年胃镜:浅表性胃炎
反流性食管炎
3.
评估:浅表性胃炎
反流性食管炎
4.
处置计划:
1.
奥美拉唑胶囊
口服
1
粒
/3
次
胃达喜咀嚼片
嚼服
2
片
/3
次
枸橼酸莫沙比利片
口服
1
片
/3
次
2.
清淡饮食。
处置计划:
1. 5%
葡萄糖注射液
250ml+
奥美拉唑针
40mg
静滴×
3
天
0.2%
左氧氟沙星针
200ml
静滴×
3
天
2.
清淡饮食
模板
3
:急性肠炎
1.
主观资料:
腹痛、腹泻
1
天
于昨日因食用不洁饮食后出 现腹痛,以脐周为主,伴腹泻,大便呈稀糊状,
一日三次,量少,无恶心乏力等不适,遂来就诊。
2.
客观资料:
PE:T
36.6
℃,
BP
110/70mmhg,
咽无充血,
扁 桃体无肿大。
心肺听诊无异常,
腹平软,脐周有压痛,肠鸣音活跃。
3.
评估:
急性肠炎
4.
处置计划:
1.
抗感染、解疗。
胃
U
胶囊
口服
1
片
/3
次
肠炎宁胶囊
口服
1
粒
/3
次
蒙脱石散
口服
1
包
/3
次
2.
清淡饮食,少量多餐。
模板
4
:胃、十二指肠溃疡
1.
主观资料:
反复上腹部隐痛
3
年,加重半月。
患者自
2012
年开始,
常于饭前感上腹部隐痛,
多因饮食不洁所致,伴反酸、
嗳气、纳差,饭后可缓解,近期加重,进食后不缓解。
2.
客观资料:
PE:BP 120/80mmHg
,上腹正中轻压痛,未触及包块,腹平软。
太和胃镜:胃、十二指肠溃疡
3.
评估:
胃、十二指肠溃疡
4.
处置计划:
1.
泮托拉唑肠溶片
口服
1
片
/3
次
2.
胃达喜片
嚼服
2
片
/3
次
3.
莫沙必利片
口服
1
片
/3
次
模板
5
:十二指肠溃疡
1.
主观资料:
上腹痛
10
天。
患者于
1 0
天渐起上腹部痛,痛疼呈周期性、节律性发作,伴反酸和上腹部
烧心感。
2.
客观资料:
PE
:
BP120 /80mmhg,
心肺听诊无异常。上腹部轻压痛,余无异常。
辅检:外院胃镜:十二指肠溃疡
3.
评估:
十二指肠溃疡
4.
处置计划:
1.
奥美拉唑胶囊
口服
1
粒
/3
次
胃达喜咀嚼片
嚼服
2
片
/3
次
枸橼酸莫沙比利片
口服
1
片
/3
次
2.
清淡饮食。
处置计划:
1. 5%
葡萄糖注射液
250ml +
奥美拉唑针
40mg
静滴×
3
天
0.2%
左氧氟沙星针
200ml
静滴×
3
天
2.
清淡饮食
模板
6
:慢性胃炎
1.
主观资料:
上腹痛半月
患者半月前出现上腹痛,以剑突下为主,伴有灼热,反酸,无恶心呕吐。
既往有慢性胃炎病史
10
年。
2.
客观资料:
PE
:
BP 100/70mmhg,
心肺听诊无异常。剑突下压痛,腹平软,余无异常。
辅检:
2010
年胃镜:浅表性胃炎伴糜烂
3.
评估:
慢性胃炎
4.
处置计划:
1.
兰索拉唑胶囊
口服
1
粒
/3
次
胃达喜咀嚼片
嚼服
2
片
/3
次
胃
U
胶囊
口服
1
片
/3
次
2.
清淡饮食。
处置计划:
1.
胃康灵胶囊
口服
1
粒
/3
次
元和正胃片
口服
2
片
/3
次
吗丁啉片
口服
1
片
/3
次
2.
清淡饮食。
处置计划:
1. 5%
葡萄糖注射液
250ml+
泮托拉唑针
40mg
静滴×
3
天
0.2%
左氧氟沙星针
200ml
静滴×
3
天
2.
清淡饮食。
模板
7 :
急性呼吸道感染
1.
主观资料:
咳嗽咳痰
3
天
患者于
3< br>天前受凉后咳嗽、有痰,痰呈白色,夜间咳嗽明显。无发热、无头
痛、无盗汗。自服“咳必清”效 果欠佳,今来诊。
2.
客观资料:
查体:
T 36.5
℃,
BP 120/80mmHg
,咽充血,扁桃体无肿大。心肺听诊无异
常。
3.
评估:
急性呼吸道感染
4.
处置计划:
1. 5%
葡萄糖
250ml +
头孢哌酮钠
3.0g
静滴
氨溴索注射液
100ml
静滴
2.
注意保暖。
模板
8
:急性上呼吸道感染
1.
主观资料:
发热
,
乏力半天
.
患者因受凉后感发热,全身无力半天。偶有头痛,感周身酸痛,无咽喉肿痛
及咳嗽。遂來诊。< br>
2.
客观资料:
查体:
T 38.9
℃,
BP 120/80mmHg
,咽充血明显,扁桃体
I
度肿大,心肺听
诊无异常。
3.
评估:
急性上呼吸道感染
4.
处置计划:
1.
四季感冒片
4
片
口服
一日三次
抗病毒口服液
10ml
口服
一日三次
2.
建议多喝水。
模板
9
:急性上呼吸道感染
1.
主观资料:
发热、头痛
1
天。
患者于
1
天前始发热,在家自测体温
39
℃,自服退烧药后头痛缓解,无恶
心、呕吐 及头晕。
2.
客观资料:
PE
:
T 36.2
℃,
BP 120/80mmhg,
咽红,扁桃体
I
°肿大,心肺听诊无异常。
3.
评估:
急性上呼吸道感染
4.
处置计划:
1.5%
葡萄糖注射液
250ml +
头孢呋辛钠
4.0 +
利巴韦林注射液
0.5
静滴
2.
建议多喝水。
处置计划:
1.
对症治疗
清热散结片
4
片
/3
次
阿莫西林胶囊
2
粒
/3
次
感冒胶囊
1
粒
/3
次
2.
注意休息,多饮水。
模板
10
:急性上呼吸道感染
1.
主观资料:
鼻塞、乏力半天
患者上午因淋雨后出现鼻塞、
流涕,
伴全身乏力、
四肢酸疼,
无发热、
咳嗽、
咳痰,遂来就诊。
2.
客观资料:
PE:T 37.2
℃,
BP 124/70mmhg,
神清,皮肤巩膜无黄染,咽部充血,扁桃 体
无肿大,心肺听诊无异常。
3.
评估:
急性上呼吸道感染
4.
处置计划:
1.
抗感染治疗
四季感冒颗粒
1
包
/3
次
阿莫西林胶囊
2
粒
/3
次
感康
1
片
/3
次
2.
注意休息,多饮水。
处置计划:
1.
抗感染治疗
布洛伪麻缓释片
1
片
/3
次
罗红霉素胶囊
1
粒
/2
次
2.
注意休息,多饮水。
模板
11
:急性上呼吸道感染
1.
主观资料:
发热
3
天。
患者三天前受凉后发热,伴头痛,无恶心、呕吐,无咳嗽、咳痰等不适。
2.
客观资料:
PE:T
37.2
℃,
BP
124/70mmhg,
神清,咽部充血,扁桃体无肿大,心肺听诊
无异常。
3.
评估:
急性上呼吸道感染
4.
处置计划:
1. Inj
;
5%Giucose 250ml
Inj: cefabid 4.0
Inj: vivazole 0.5
Sij:
×
2 40gtt/min
2.
注意保暖,多喝水。
模板
12
:急性上呼吸道感染
1.
主观资料:
鼻塞、流涕
3
天。
患者
3
天前受凉后感鼻塞、流清涕,无头痛及发热。
2.
客观资料:
PE
:
T 36.5
℃,
BP 120/70mmHg
,咽充血,扁桃体无肿大,心肺无异常。
3.
评估:
急性上呼吸道感染
4.
处置计划:
1.
感冒软胶囊
1
盒
2.
炎可宁片
1
盒
模板
13
:泌尿系感染
1.
主观资料:
尿急、尿频,伴尿痛
1
天。
患者 于昨天无诱因出现尿急、
尿频伴尿痛,
无肉眼血尿,
改变体位后无缓解,
遂来 就诊。
2.
客观资料:
查体:生命体征平稳,心肺听诊无异常。
辅检:尿常规:
wbc++
,血常规:
wbc 14.5/L
3.
评估:
泌尿系感染
4.
处置计划:
1.
抗感染治疗。
0.9%
氯化钠注射液
250ml+
克林霉素针
0.9g
静滴×
3
天
0.2%
左氧氟沙星注射液
200ml
静滴×
3
天
2.
多饮水,注意个人卫生。
处置计划:
1.
抗感染治疗。
0.9%
氯化钠注射液
250ml+
美洛西林针
3.0g
静滴×
3
天
0.2%
左氧氟沙星注射液
200ml
静滴×
3
天
2.
多饮水,注意个人卫生。
处置计划:
1.
抗感染治疗。
三金片
口服
4
片
/3
次
左氧氟沙星胶囊
口服
2
片
/3
次
2.
多饮水,注意个人卫生。
处置计划:
1.
抗感染治疗。
石淋通片
口服
4
片
/3
次
诺氟沙星胶囊
口服
2
片
/3
次
2.
多饮水,注意个人卫生。
处置计划:
1.
抗感染治疗。
呋喃妥因片
口服
2
片
/3
次
碳酸氢钠片
口服
2
片
/3
次
2.
多饮水,注意个人卫生。
模板
14
:脑萎缩
1.
主观资料:
头痛,头晕
2
天。
患者于
2
天前晨起感头痛,呈闷痛,伴头晕。偶有天旋地转感,
1-2
分钟后
自行缓 解,无恶心呕吐,无视物昏花。
2.
客观资料:
查体:
T
36.2
℃,
BP
140/80mmHg
,指鼻试验阴性,一般情况下大小便正常。
辅助检查:
(
2015-01-04
)外院
CT
示:脑萎缩
3.
评估:
脑萎缩
4.
处置计划:
1.
扩管、改善微循环(丹参、血塞通)
。
2.
坚持户外锻炼。
模板
15
:大脑供血不足
1.
主观资料:
头痛,头晕
3
天
患者于
3
天前出现头痛,呈阵发性、针刺样,伴头晕、视物模糊,无恶心、
呕吐,自服药物后效果欠佳, 遂来就诊。
2.
客观资料:
查体:
BP 140/90mmHg
,神清,双侧瞳孔等大等圆,心肺听诊无异常,腹 平
软,肝脾肋下未触及,病理体征(
-
)
。
3.
评估:
大脑供血不足
4.
处置计划:
1 .
扩管、改善循环等对症治疗
0.9%
氯化钠注射液
250ml+
川芎嗪针
120mg +
胞磷胆碱
0.75
静滴×
3
天
0.9%
氯化钠注射液
250ml
+
血塞通粉针
600mg
静滴×
3
天
2.
注意休息,适当锻炼。
处置计划:
1.
扩管,改善循环等对症治疗。
0.9%
氯化钠注射液
250ml+
丹参
30ml
静滴×
3
天
0.9%
氯化钠注射液
250ml
+
血塞通粉针
600mg
静滴×
3
天
2.
注意休息,适当锻炼。
处置计划:
1.
扩管,改善循环等对症治疗。
0.9%
氯化钠注射液
250ml+
红花注射液
20ml
静滴×
3
天
0.9%
氯化钠注射液
250ml +
血塞通粉针
400mg
静滴×
3
天
2.
意休息,适当锻炼。
模板
16
:阑尾炎
1.
主观资料:
转移性右下腹隐痛
3
天
患者
3
天前出现下腹隐痛,
以脐周为主,
昨天转移到右下腹疼痛,
无恶心呕吐,无发热。
2.
客观资料:
PE
:
T
36.2
℃,
BP
100/70mmhg,
心肺听诊无异常。腹平软,麦氏点压痛伴反
跳疼。
辅检:无
3.
评估:
阑尾炎
4.
处置计划:
转上级医院进一步诊治。
模板
17
:胆囊炎
1.
主观资料:
上腹部疼痛
2
小时。
患者
2
小时前进食油腻食物后出现上腹部疼痛,疼痛呈持续性,并向右肩胛
部放射痛,伴恶心呕吐,无 发热及头痛。
2.
客观资料:
PE
:
T
36.2
℃,
BP
100/70mmhg,< br>痛苦面容,心肺听诊无异常。腹平软,右上
腹部轻压痛。
辅检:腹部
B
超示:胆囊壁毛糙
;心电图:正常。
3.
评估:
胆囊炎
4.
处置计划:
1.
抗炎对症治疗。
5%
葡萄糖注射液
250ml+
头孢呋辛钠
4.0g+
地塞米松针
3mg
静滴×
3
天
0.2%
左氧氟沙星针
200ml
静滴×
3
天
2.
清淡饮食,忌油腻。
模板
18
:支气管炎
1.
主观资料:
咳嗽咳痰
3
天
患者
3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,咳嗽呈阵发性,有痰,痰为白色粘痰,
偶有气促。自服止咳药(药名不 详)效果欠佳,遂来诊。
2.
客观资料:
PE
:
T 36.9
?
C,P 86
次
/
分,
R 20
次
/
分,
BP 1 20/80mmHg
。咽部充血,双侧
扁桃体Ⅰ
/
Ⅱ度肿大,双肺呼吸音稍粗 ,有少许哮鸣音。
3.
评估:
支气管炎
4.
处置计划:
1. 5%
葡萄糖注射液
250ml+
头孢呋辛钠
4.0g
静滴×
3
天
0.9%
氯化钠注射液
250ml+
痰热清
10ml
静滴×
3
天
2.
注意保暖,多喝水。
模板
19
:带状疱疹
1.
主观资料:
腋下疼痛
6
天
患者
6天前出现腋下闷疼,不向它处放射;
1
天前腋下出现成簇疱疹,疼痛
明显,夜不能 寐。
2.
客观资料:
PE
:
T 36.9
?
C
,
BP 120/80mmHg
,神清,见腋下中线处有成簇疱疹,呈带状
分布。
辅检:心电图正常。
3.
评估:
带状疱疹
4.
处置计划:
1.
抗病毒止痛治疗
(
芬必得胶囊
阿昔洛韦软膏)
5%
葡萄糖注射液
250ml+
更昔洛韦针
0.5g
静滴×
3
天
2.
注意休息。
模板
20
:鼻出血
1.
主观资料:
患者
3
天前因鼻腔干燥,挖鼻后出现左侧鼻腔出血,量不大自行用纸塞压
后血自止 ,近
3
天时有反复出血。
否认高血压病史。
2.
客观资料:
PE
:
BP 120/70mmHg
,左侧鼻腔有血痂堵塞。
3.
评估:
鼻出血
4.
处置计划:
1.
连续监测血压;
2.
忌挖鼻孔;
3.
若反复鼻出血,建议到上级医院进一步评估。
模板
21
:右耳异物
1.
主观资料:
患者半小时前用棉签掏耳,不慎将棉絮掉入耳内,无头痛及头晕。
2.
客观资料:
PE
:见右耳道内一白色棉絮
3.
评估:
右耳异物
4.
处置计划:
1.
用异物钩将棉絮取出
2.
健康教育
模板
22
:鼓膜炎?
1.
主观资料:
患者一天前出现右耳剧痛、闷胀感,听力稍有下降,无发热、咽痛及肌肉
酸痛。
2.
客观资料:
PE:T 36.5
℃,
BP 120/75mmHg
,耳廓无皮疹及红肿。
3.
评估:
鼓膜炎?
4.
处置计划:
建议到上级医院进一步评估
模板
23
:耵聍栓塞
1.
主观资料:
双耳听力减退
2
天。
患者
2
天前出现双耳堵塞闷胀,偶有耳鸣,无耳痛、耳道流脓。
2.
客观资料:
PE:BP 130/70mmHg
,见双侧耳道被棕黑色块状物填塞,触之软。
3.
评估:
耵聍栓塞
4.
处置计划:
1.
掏耵聍
2.
滴耳液
1
支
外用
模板
24
:慢性外耳道炎
1.
主观资料:
双耳瘙痒
2
月。
患者近
2
月来常感耳内瘙痒,挖耳后有短暂缓解,有时耳内有少量黄色水
样分泌物,偶有耳鸣。
2.
客观资料:
PE
:耳部外耳道无红肿,侧壁附有薄层黄色痂皮
3.
评估:
慢性外耳道炎
4.
处置计划:
1.
避免搔抓,保持耳道干燥。
2.
滴耳液
1
支
外用
模板
25
:双下肺感染
1.
主观资料:
胸片示双下肺部感染,要求抗炎治疗。
2.
客观资料:
PE
:
T 36.5
℃,双肺可闻及干性啰音。
3.
评估:
双下肺感染
4.
处置计划:
1.
抗炎治疗
5
%葡萄糖
250ml +
头孢替唑
4.0g
静滴×
3
天
2.
注意保暖。
模板
26
:宫颈
LEEP
术后
1.
客观资料:
宫颈
LEEP
术后
3
天,要求抗炎治疗。
2.
客观资料:
无
3.
评估:
宫颈
LEEP
术后
4.
处置计划:
1.
抗炎治疗
5
%葡萄糖
250ml +
克林霉素
1.2g
静滴×
3
天
2.
注意个人卫生。
模板
27
:盆腔炎
1.
主观资料:
经期,要求抗炎治疗;既往有慢性盆腔炎病史。
2.
客观资料:
无
3.
评估:
盆腔炎
4.
处置计划:
1.
抗炎治疗
0.2%
左氧氟沙星
200ml + 0.2%
替硝唑
200ml
静滴×
3
天
2.
注意个人卫生。
模板
28
:左腿骨折
1.
主观资料:
腿骨折
2
天,要求抗炎治疗。
2.
客观资料:
PE
:左小腿石膏固定,左脚肿胀。
3.
评估:
左腿骨折
4.
处置计划:
1.
抗炎治疗
5
%葡萄糖
250ml +
头孢哌酮
4.0g
静滴×
3
天
2.
抬高患肢。
模板
29
:心动过速
1.
主观资料
:
胸闷、心慌
2
小时。
患者于
2
小时前生气后出现胸闷,无压榨感,感心慌,无气促及窒息感。
2.
客观资料:
PE:BP 100/60mmHg
,心率
120bpm
,律齐,无杂音;
辅助检查:心电图:心动过速
3.
评估:
心动过速
4.
处置计划:
1.
心理疏导;
2.
脑心舒口服液
10ml
×
1
盒
模板
30
:胆囊炎术后
1.
主观资料:
胆囊炎术后
9
天,要求拆线。
2.
客观资料:
PE
:见腹部伤口无红肿、无渗出。
3.
评估:
胆囊炎术后
4.
处置计划:
1.
伤口拆线;
2.
健康教育。
模板
31
:阑尾炎术后
1.
主观资料:
急性阑尾炎术后
9
天,要求拆线。
2.
客观资料:
PE
:见腹部伤口无红肿、无渗出。
3.
评估:
阑尾炎术后
4.
处置计划:
1.
伤口拆线;
2.
注意休息。
模板
32
:痛风
1.
主观资料:
昨夜突起右脚趾红肿、热、痛,晨起行走不便;既往有“痛风”病史。
2.
客观资料:
PE
:见有家拇指趾关节红、肿,拒摸。
3.
评估:
痛风
4.
处置计划:
1.
痛风舒片
1
盒
2.
忌酒及高蛋白饮食。
模板
33
:腰椎间盘突出
1.
主观资料:
患者间歇性腰痛
1
年,加重伴右下肢放射性痛
4
天,既往有腰椎间盘突出
病史,
4
天前因劳累过度,致腰痛加重,伴右下 肢放射痛。
2.
客观资料:
PE
:表情痛苦,
L4
、
L5
、
S1
棘间及棘右旁压痛(+
)
,右下肢直腿抬高试验
阳性。
3.
评估:
腰椎间盘突出
4.
处置计划:
1.
康复理疗;
2.
避免劳累过度。
模板
34
:急性会厌炎
1.
主观资料:
晨起自觉咽部疼痛,
1
小时前感疼痛加剧,伴咽部异物感,乏力、畏寒。
2.
客观资料:
PE
:
T
38
℃,
BP
120/70mmHg
,咽充血,扁桃体Ⅰ度肿大, 咽后壁可见数个
绿豆大滤泡,会厌充血明显。
3.
评估:
急性会厌炎
4.
处置计划:
1.
抗炎治疗
5
%葡萄糖
250ml +
头孢哌酮
4.0g
静滴×
3
天
2.
建议多喝水。
模板
35
:位置性眩晕
1.
主观资料:
患者于
2
天前每于卧位或右侧卧位时出现短暂性眩晕 ,
每次发作持续约
40
秒,伴有恶心、呕吐,无听力下降。
3
月前曾类似发作一次,
CT
检查无异常。
2.
客观资料:
PE
:
T
36.7
℃,
BP
120/85mmHg
,耳部无畸形,水平眼震 ,右耳朝下时向右,
左耳朝下时向左。
3.
评估:
位置性眩晕
4.
处置计划:
1.
眩晕宁片
口服
一日二次
12
片×
1
盒
2.
注意休息
模板
36
:梅尼埃病
1.
主观资料:
< br>患者无诱因出现眩晕,持续
3-4
个小时,视物模糊,伴恶心、呕吐,头晕、
头 胀,无意识丧失,右耳听力下降、耳鸣。
既往有梅尼埃病史。
2.
客观资料:
PE
:一般状况可,
BP 130/80mmHg
,水平旋转性眼震
2
度。
3.
评估:
梅尼埃病
4.
处置计划:
1.
丹参、血塞通静脉滴注;
2.
胃复安肌注;
3.
若头晕缓解不明显,建议到上级医院进一步诊治。
模板
37
:右耳外伤
1.
主观资料:
右耳外伤
1
小时。
1
小时前患者被 人手掌打伤右耳,先右耳疼、流血、嗡
嗡响,患者无眩晕,无头痛及恶心等不适。
2.
客观资料:
PE
:痛苦貌,右耳廓无畸形,外耳充血,无渗血,有血迹。
3.
评估:
右耳外伤
4.
处置计划:
转上级医院进一步诊治
模板
38
:耳鸣原因待查
1.
主观资料:
左耳鸣一周
患者近一周无诱因出现耳鸣,听力变化 不明显,无眩晕及恶心、呕吐,无
上感及外伤史,近一周睡眠差,无高血压、冠心病史。
2.
客观资料:
PE
:一般情况可,
BP 130/80mmHg
,左耳廓无畸形,无红肿及渗出。
3.
评估:
耳鸣原因待查
4.
处置计划:
1.
耳聋左慈丸
口服
一日三次
1
盒
2.
心理疏导
3.
若耳鸣不明显缓解,建议到上级医院进一步诊治。
模板
39
:淋巴结炎
1.
主观资料:
患者
2
天前无意摸到下颌淋巴结肿大,
近< br>1
天感疼痛明显,
无发热及头痛。
2.
客观资料:
PE
:
T 36.5
℃,咽充血明显,扁桃体无肿 大,触诊下颌淋巴结蚕豆大,活
动度可,按压痛明显。
3.
评估:
淋巴结炎
4.
处置计划:
1.
清热散清片
24
片
×
1
盒
2.
必要时行彩超检查。
模板
40
:智齿冠周炎
1.
主观资料:
左下磨牙后区疼痛,咽痛,吞咽时疼痛加重来诊。
2.
客观资料:
PE
:左侧面部稍肿,颌下淋巴结有压痛,张口轻度受限,左下
8
牙周牙龈
红肿,探及有浓溢出。
3.
评估:
智齿冠周炎
4.
处置计划:
1.
甲硝唑胶囊
口服
一日三次
2.
炎症退后拔除智齿
模板
41
:急性牙髓炎
1.
主观资料:
左下牙后牙自发痛
3
天,昨晚起阵发性加剧,夜间疼痛明显。
2.
客观资料:
PE
:左下
6< br>邻面深龋近髓,洞底有大量软化牙本质,探痛明显,冷、热刺
激疼痛加剧。
3.
评估:
急性牙髓炎
4.
处置计划:
开髓引流后作根管治疗。
模板
42
:上颌牙缺失
1.
主观资料:
上颌牙拔除三月余,要求修复。
2.
客观资料:
PE
:上颌牙缺失,牙槽骨、牙槽背愈合良好。
3.
评估:
上颌牙缺失
4.
处置计划:
上颌半口活动修复
模板
43
:右上牙震荡
1.
主观资料:
上前牙因撞击疼痛
1
小时,感患牙有伸长感,咬合痛。
2.
客观资料:
PE
:右上牙,牙冠完整,轻度松动,龈缘少量出血,叩击痛,冷热反应迟
钝。
3.
评估:
右上牙震荡
4.
处置计划:
1.
松牙固定;
2.
若牙变色及时做根管治疗。
模板
44
:根尖脓肿
1.
主观资料:
右上后牙反复肿痛,牙龈起脓包
6
个月。
2.
客观资料:
探:右上
2残根,根管外露,探不通,右上
4
颈部锲状缺损并发深龋。
3.
评估:
根尖脓肿
4.
处置计划
:
根管治疗
模板
45
:急性会厌炎
1.
主观资料:
患者受凉后晨起自觉咽部疼痛
5
小时,
2小时前自感咽疼加剧。
1
小时前感
咽部有球状物阻塞,同时有乏力、畏寒。
2.
客观资料:
PE
:
T
38
℃
,BP
12080mmHg,
呼吸平稳,口臭明显,咽部有 较多分泌物,会厌
充血,高度肿胀呈球形。
3.
评估:急性会厌炎
4.
处置计划:
1.
5
%葡萄糖注射液 +头孢替唑
4.0
+地塞米松磷酸钠注射液
5mg
静脉滴注
2.症状若缓解不明显建议到上级医院进一步诊治。
模板
46
:咽炎
1.
主观资料:
咽部异物感1月。
发病来时有轻度咽痛,咽部发干,无发热、头痛及吞咽困难,进食顺利。
2.
客观资料:
PE
:T
36.5
℃,眼充血,咽喉壁淋巴滤泡明显增生,舌扁桃体增生。
3.
评估:咽炎
4.
处置计划
:
1.
慢严舒柠颗粒
1
袋
口服
一日三次
2.
咽炎片
3
片
口服
一日三次
3.
控制情绪,清淡饮食。
模板
47
:急性化脓性中耳炎
1.
主观资料:
右耳痛
3
天伴流脓
1
天。
患者
3
天前出现头痛、鼻堵、轻低热,继而出现右耳痛,今晨起出现右耳有
分泌物流出。
2.
客观资料:
PE
:右耳道可见多量黏脓性分泌物
3.
评估:
急性化脓性中耳炎
4.
处置计划:
1
.右耳道清理
2
.左氧氟沙星片
2片
口服
一日三次
头孢克圬片
2片
口服
一日三次
模板
48
:急性外耳道炎
1.
主观资料:
挖耳后右耳剧痛1天。
患者昨日用发卡掏耳,
不久便出现右耳痛,
张口时加重,
无脓性分泌物流出。
2.
客观资料:
查体:右耳屏压痛,耳廓牵拉痛(+)
,外耳道皮肤肿胀,轻度充血,无分
泌物
3.
评估:
急性外耳道炎
4.
处置计划;
1
.罗红霉素分散片
口服
1片
一日三次
2
.忌挖耳。
模板
49
:急性外耳湿疹
1.
主观资料:
有耳痒伴流黄水
3
天。
患者
3天前无明显诱因出现右耳奇痒难忍,
有烧灼感。
并出现右耳道流大量
黄水,不粘。
2.
客观资料:
PE
:耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出,肿胀,黄色痂皮覆盖。
3.
评估:
急性外耳湿疹
4.
处置计划:
1
.维肤膏
外用
2
.氯雷他定胶囊
1粒
口服
一日一次
模板
50
:椎基动脉供血不足
1.
主观资料:
眩晕
2
天。
患者
2
天前无 诱因出现眩晕,
于卧位或右侧卧位时眩晕明显,
伴有恶心、
呕
吐,
2
分钟后自行缓解。
2.
客观资料:
PE
:
T 36.5
℃
,
BP 120/80mmHg
,神情,前庭功能试验阳性
3.
评估:
椎基动脉供血不足
4.
处置计划:
1.
盐酸氟桂利嗪胶囊
2
粒
口服
一日三次
2.
若眩晕频发建议到上级医院进一步诊治。
模板
51
:梅尼埃病
1.
主观资料
:
患者昨日无诱因出现眩晕,发作时持 续
3-4
小时,视物旋转,伴恶心呕吐,
右耳听力下降,有耳鸣。
2.
客观资料:
PE
:
T 36.9
℃,
BP 130/80mmHg
,平旋转性眼震
2
度。
3.
评估:
梅尼埃病
4.
处置计划:
1.
注意休息。
2.
镇脑宁胶囊
4
粒
口服
一日三次
3.
必要时建议
CT
检查。
模板
52
:鼻炎
1.
主观资料:
间断性双侧鼻堵二年余。
两年前感冒后开始出现双 侧间断性鼻堵,伴有少量粘性涕,不伴打喷嚏、
鼻痒、头痛及头晕。
2.
客观资料:
PE
:双侧下鼻甲粘膜肿胀,慢性充血,鼻中隔无明显偏曲
3.
评估:
鼻炎
4.
处置计划:
1.
滴鼻液
外用
nt检查-
nt检查-
nt检查-
nt检查-
nt检查-
nt检查-
nt检查-
nt检查-
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