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颈椎引起手麻该怎么办接诊记录模板

作者:陕西保健网
来源:http://www.xapfxb.com/yuer
更新日期:2021-01-19 06:39

nt检查-

2021年1月19日发(作者:明印)

接诊记录模板


模板
1
:反流性食管炎

浅表性胃炎

1.
主观资料:


反酸,胃痛半月。


患 者于半月前渐起反酸、
胃部烧灼感,
平躺反酸明显,
进展无缓解,
无嗳气,< br>自服“法莫替丁”症状缓解不明显。

2.
客观资料:


一般情况可,大小便正常。


辅助检查:
(< br>2015-08-25
)胃镜示:反流性食管炎,浅表性胃炎。

3.
评估:


反流性食管炎


浅表性胃炎

4.
处置计划:

1.
吗丁啉片
2


口服
1

2



胃达喜片
2


嚼服
1

3



泮托拉唑肠溶片
1


口服
1

3


2.
清淡饮食







模板
2
:反流性食管炎

1.
主观资料:


反酸、烧心半月


半月前吃红薯 后出现反酸,胃部烧心感,反酸以夜间明显,自服“法莫替丁
片”症状缓解不明显。遂来诊。

2.
客观资料:

PE

BP100 /70mmhg,
心肺听诊无异常。剑突下压痛,腹平软,余无异常。


辅检:
2015
年胃镜:浅表性胃炎

反流性食管炎

3.
评估:浅表性胃炎

反流性食管炎

4.
处置计划:

1.
奥美拉唑胶囊

口服
1

/3



胃达喜咀嚼片

嚼服
2

/3



枸橼酸莫沙比利片

口服
1

/3


2.
清淡饮食。



处置计划:

1. 5%
葡萄糖注射液
250ml+
奥美拉唑针
40mg
静滴×
3


0.2%
左氧氟沙星针
200ml
静滴×
3


2.
清淡饮食





模板
3
:急性肠炎

1.
主观资料:


腹痛、腹泻
1



于昨日因食用不洁饮食后出 现腹痛,以脐周为主,伴腹泻,大便呈稀糊状,
一日三次,量少,无恶心乏力等不适,遂来就诊。

2.
客观资料:

PE:T
36.6
℃,
BP
110/70mmhg,
咽无充血,
扁 桃体无肿大。
心肺听诊无异常,
腹平软,脐周有压痛,肠鸣音活跃。

3.
评估:


急性肠炎

4.
处置计划:

1.
抗感染、解疗。



U
胶囊

口服
1

/3



肠炎宁胶囊

口服
1

/3



蒙脱石散

口服
1

/3


2.
清淡饮食,少量多餐。








模板
4
:胃、十二指肠溃疡

1.
主观资料:


反复上腹部隐痛
3
年,加重半月。


患者自
2012
年开始,
常于饭前感上腹部隐痛,
多因饮食不洁所致,伴反酸、
嗳气、纳差,饭后可缓解,近期加重,进食后不缓解。

2.
客观资料:

PE:BP 120/80mmHg
,上腹正中轻压痛,未触及包块,腹平软。


太和胃镜:胃、十二指肠溃疡

3.
评估:


胃、十二指肠溃疡

4.
处置计划:

1.
泮托拉唑肠溶片

口服
1

/3


2.
胃达喜片

嚼服
2

/3


3.
莫沙必利片

口服
1

/3










模板
5
:十二指肠溃疡

1.
主观资料:


上腹痛
10
天。


患者于
1 0
天渐起上腹部痛,痛疼呈周期性、节律性发作,伴反酸和上腹部
烧心感。

2.
客观资料:

PE

BP120 /80mmhg,
心肺听诊无异常。上腹部轻压痛,余无异常。


辅检:外院胃镜:十二指肠溃疡

3.
评估:


十二指肠溃疡

4.
处置计划:

1.
奥美拉唑胶囊

口服
1

/3



胃达喜咀嚼片

嚼服
2

/3



枸橼酸莫沙比利片

口服
1

/3


2.
清淡饮食。



处置计划:

1. 5%
葡萄糖注射液
250ml +
奥美拉唑针
40mg
静滴×
3


0.2%
左氧氟沙星针
200ml
静滴×
3


2.
清淡饮食



模板
6
:慢性胃炎

1.
主观资料:


上腹痛半月


患者半月前出现上腹痛,以剑突下为主,伴有灼热,反酸,无恶心呕吐。

既往有慢性胃炎病史
10
年。

2.
客观资料:

PE

BP 100/70mmhg,
心肺听诊无异常。剑突下压痛,腹平软,余无异常。


辅检:
2010
年胃镜:浅表性胃炎伴糜烂

3.
评估:


慢性胃炎

4.
处置计划:

1.
兰索拉唑胶囊

口服
1

/3



胃达喜咀嚼片

嚼服
2

/3




U
胶囊

口服
1

/3


2.
清淡饮食。



处置计划:

1.
胃康灵胶囊

口服
1

/3



元和正胃片

口服
2

/3



吗丁啉片

口服
1

/3


2.
清淡饮食。




处置计划:

1. 5%
葡萄糖注射液
250ml+
泮托拉唑针
40mg
静滴×
3


0.2%
左氧氟沙星针
200ml
静滴×
3


2.
清淡饮食。






模板
7 :
急性呼吸道感染

1.
主观资料:


咳嗽咳痰
3



患者于
3< br>天前受凉后咳嗽、有痰,痰呈白色,夜间咳嗽明显。无发热、无头
痛、无盗汗。自服“咳必清”效 果欠佳,今来诊。

2.
客观资料:


查体:
T 36.5
℃,
BP 120/80mmHg
,咽充血,扁桃体无肿大。心肺听诊无异
常。

3.
评估:


急性呼吸道感染

4.
处置计划:

1. 5%
葡萄糖
250ml +
头孢哌酮钠
3.0g
静滴


氨溴索注射液
100ml
静滴

2.
注意保暖。





模板
8
:急性上呼吸道感染

1.
主观资料:


发热
,
乏力半天
.

患者因受凉后感发热,全身无力半天。偶有头痛,感周身酸痛,无咽喉肿痛
及咳嗽。遂來诊。< br>
2.
客观资料:


查体:
T 38.9
℃,
BP 120/80mmHg
,咽充血明显,扁桃体
I
度肿大,心肺听
诊无异常。

3.
评估:


急性上呼吸道感染

4.
处置计划:

1.
四季感冒片
4


口服

一日三次


抗病毒口服液
10ml
口服

一日三次

2.
建议多喝水。





模板
9
:急性上呼吸道感染

1.
主观资料:


发热、头痛
1
天。


患者于
1
天前始发热,在家自测体温
39
℃,自服退烧药后头痛缓解,无恶
心、呕吐 及头晕。

2.
客观资料:

PE

T 36.2
℃,
BP 120/80mmhg,
咽红,扁桃体
I
°肿大,心肺听诊无异常。

3.
评估:


急性上呼吸道感染


4.
处置计划:

1.5%
葡萄糖注射液
250ml +
头孢呋辛钠
4.0 +
利巴韦林注射液
0.5
静滴

2.
建议多喝水。



处置计划:

1.
对症治疗


清热散结片
4

/3



阿莫西林胶囊
2

/3



感冒胶囊
1

/3


2.
注意休息,多饮水。


模板
10
:急性上呼吸道感染

1.
主观资料:


鼻塞、乏力半天


患者上午因淋雨后出现鼻塞、
流涕,
伴全身乏力、
四肢酸疼,
无发热、
咳嗽、
咳痰,遂来就诊。

2.
客观资料:

PE:T 37.2
℃,
BP 124/70mmhg,
神清,皮肤巩膜无黄染,咽部充血,扁桃 体
无肿大,心肺听诊无异常。

3.
评估:


急性上呼吸道感染

4.
处置计划:

1.
抗感染治疗


四季感冒颗粒
1

/3



阿莫西林胶囊
2

/3



感康
1

/3


2.
注意休息,多饮水。



处置计划:

1.
抗感染治疗


布洛伪麻缓释片
1

/3



罗红霉素胶囊
1

/2


2.
注意休息,多饮水。



模板
11
:急性上呼吸道感染

1.
主观资料:


发热
3
天。


患者三天前受凉后发热,伴头痛,无恶心、呕吐,无咳嗽、咳痰等不适。

2.
客观资料:

PE:T
37.2
℃,
BP
124/70mmhg,
神清,咽部充血,扁桃体无肿大,心肺听诊
无异常。

3.
评估:


急性上呼吸道感染

4.
处置计划:

1. Inj

5%Giucose 250ml
Inj: cefabid 4.0
Inj: vivazole 0.5
Sij:
×
2 40gtt/min
2.
注意保暖,多喝水。





模板
12
:急性上呼吸道感染

1.
主观资料:


鼻塞、流涕
3
天。


患者
3
天前受凉后感鼻塞、流清涕,无头痛及发热。

2.
客观资料:

PE

T 36.5
℃,
BP 120/70mmHg
,咽充血,扁桃体无肿大,心肺无异常。

3.
评估:


急性上呼吸道感染

4.
处置计划:

1.
感冒软胶囊
1


2.
炎可宁片
1






模板
13
:泌尿系感染

1.
主观资料:


尿急、尿频,伴尿痛
1
天。


患者 于昨天无诱因出现尿急、
尿频伴尿痛,
无肉眼血尿,
改变体位后无缓解,
遂来 就诊。

2.
客观资料:


查体:生命体征平稳,心肺听诊无异常。


辅检:尿常规:
wbc++
,血常规:
wbc 14.5/L
3.
评估:


泌尿系感染


4.
处置计划:

1.
抗感染治疗。

0.9%
氯化钠注射液
250ml+
克林霉素针
0.9g
静滴×
3


0.2%
左氧氟沙星注射液
200ml
静滴×
3


2.
多饮水,注意个人卫生。



处置计划:

1.
抗感染治疗。

0.9%
氯化钠注射液
250ml+
美洛西林针
3.0g
静滴×
3


0.2%
左氧氟沙星注射液
200ml
静滴×
3


2.
多饮水,注意个人卫生。



处置计划:

1.
抗感染治疗。


三金片

口服
4

/3



左氧氟沙星胶囊

口服
2

/3


2.
多饮水,注意个人卫生。



处置计划:

1.
抗感染治疗。


石淋通片

口服
4

/3



诺氟沙星胶囊

口服
2

/3


2.
多饮水,注意个人卫生。



处置计划:

1.
抗感染治疗。


呋喃妥因片

口服
2

/3



碳酸氢钠片

口服
2

/3


2.
多饮水,注意个人卫生。



模板
14
:脑萎缩

1.
主观资料:


头痛,头晕
2
天。


患者于
2
天前晨起感头痛,呈闷痛,伴头晕。偶有天旋地转感,
1-2
分钟后
自行缓 解,无恶心呕吐,无视物昏花。

2.
客观资料:


查体:
T
36.2
℃,
BP
140/80mmHg
,指鼻试验阴性,一般情况下大小便正常。


辅助检查:

2015-01-04
)外院
CT
示:脑萎缩

3.
评估:


脑萎缩

4.
处置计划:

1.
扩管、改善微循环(丹参、血塞通)


2.
坚持户外锻炼。


模板
15
:大脑供血不足

1.
主观资料:


头痛,头晕
3



患者于
3
天前出现头痛,呈阵发性、针刺样,伴头晕、视物模糊,无恶心、
呕吐,自服药物后效果欠佳, 遂来就诊。

2.
客观资料:


查体:
BP 140/90mmHg
,神清,双侧瞳孔等大等圆,心肺听诊无异常,腹 平
软,肝脾肋下未触及,病理体征(
-



3.
评估:


大脑供血不足

4.
处置计划:

1 .
扩管、改善循环等对症治疗

0.9%
氯化钠注射液
250ml+
川芎嗪针
120mg +
胞磷胆碱
0.75
静滴×
3


0.9%
氯化钠注射液
250ml
+
血塞通粉针
600mg
静滴×
3


2.
注意休息,适当锻炼。



处置计划:

1.
扩管,改善循环等对症治疗。

0.9%
氯化钠注射液
250ml+
丹参
30ml
静滴×
3


0.9%
氯化钠注射液
250ml
+
血塞通粉针
600mg
静滴×
3


2.
注意休息,适当锻炼。



处置计划:

1.
扩管,改善循环等对症治疗。

0.9%
氯化钠注射液
250ml+
红花注射液
20ml
静滴×
3


0.9%
氯化钠注射液
250ml +
血塞通粉针
400mg
静滴×
3


2.
意休息,适当锻炼。



模板
16
:阑尾炎

1.
主观资料:


转移性右下腹隐痛
3



患者
3
天前出现下腹隐痛,
以脐周为主,
昨天转移到右下腹疼痛,
无恶心呕吐,无发热。

2.
客观资料:

PE

T
36.2
℃,
BP
100/70mmhg,
心肺听诊无异常。腹平软,麦氏点压痛伴反
跳疼。


辅检:无

3.
评估:


阑尾炎

4.
处置计划:


转上级医院进一步诊治。




模板
17
:胆囊炎

1.
主观资料:


上腹部疼痛
2
小时。


患者
2
小时前进食油腻食物后出现上腹部疼痛,疼痛呈持续性,并向右肩胛
部放射痛,伴恶心呕吐,无 发热及头痛。

2.
客观资料:

PE

T
36.2
℃,
BP
100/70mmhg,< br>痛苦面容,心肺听诊无异常。腹平软,右上
腹部轻压痛。


辅检:腹部
B
超示:胆囊壁毛糙

;心电图:正常。

3.
评估:


胆囊炎

4.
处置计划:

1.
抗炎对症治疗。

5%
葡萄糖注射液
250ml+
头孢呋辛钠
4.0g+
地塞米松针
3mg
静滴×
3


0.2%
左氧氟沙星针
200ml
静滴×
3


2.
清淡饮食,忌油腻。



模板
18
:支气管炎

1.
主观资料:


咳嗽咳痰
3



患者
3天前受凉后出现咳嗽、咳痰,咳嗽呈阵发性,有痰,痰为白色粘痰,
偶有气促。自服止咳药(药名不 详)效果欠佳,遂来诊。

2.
客观资料:

PE

T 36.9
?
C,P 86

/
分,
R 20

/
分,
BP 1 20/80mmHg
。咽部充血,双侧
扁桃体Ⅰ
/
Ⅱ度肿大,双肺呼吸音稍粗 ,有少许哮鸣音。

3.
评估:


支气管炎

4.
处置计划:

1. 5%
葡萄糖注射液
250ml+
头孢呋辛钠
4.0g
静滴×
3


0.9%
氯化钠注射液
250ml+
痰热清
10ml
静滴×
3


2.
注意保暖,多喝水。




模板
19
:带状疱疹

1.
主观资料:


腋下疼痛
6



患者
6天前出现腋下闷疼,不向它处放射;
1
天前腋下出现成簇疱疹,疼痛
明显,夜不能 寐。

2.
客观资料:


PE

T 36.9
?
C

BP 120/80mmHg
,神清,见腋下中线处有成簇疱疹,呈带状
分布。


辅检:心电图正常。

3.
评估:


带状疱疹

4.
处置计划:

1.
抗病毒止痛治疗
(
芬必得胶囊

阿昔洛韦软膏)

5%
葡萄糖注射液
250ml+
更昔洛韦针
0.5g
静滴×
3


2.
注意休息。



模板
20
:鼻出血

1.
主观资料:

患者
3
天前因鼻腔干燥,挖鼻后出现左侧鼻腔出血,量不大自行用纸塞压
后血自止 ,近
3
天时有反复出血。


否认高血压病史。

2.
客观资料:

PE

BP 120/70mmHg
,左侧鼻腔有血痂堵塞。

3.
评估:


鼻出血

4.
处置计划:

1.
连续监测血压;

2.
忌挖鼻孔;

3.
若反复鼻出血,建议到上级医院进一步评估。



模板
21
:右耳异物

1.
主观资料:


患者半小时前用棉签掏耳,不慎将棉絮掉入耳内,无头痛及头晕。

2.
客观资料:

PE
:见右耳道内一白色棉絮

3.
评估:


右耳异物

4.
处置计划:

1.
用异物钩将棉絮取出

2.
健康教育



模板
22
:鼓膜炎?

1.
主观资料:


患者一天前出现右耳剧痛、闷胀感,听力稍有下降,无发热、咽痛及肌肉
酸痛。

2.
客观资料:

PE:T 36.5
℃,
BP 120/75mmHg
,耳廓无皮疹及红肿。

3.
评估:



鼓膜炎?

4.
处置计划:


建议到上级医院进一步评估

模板
23
:耵聍栓塞

1.
主观资料:


双耳听力减退
2
天。


患者
2
天前出现双耳堵塞闷胀,偶有耳鸣,无耳痛、耳道流脓。

2.
客观资料:

PE:BP 130/70mmHg
,见双侧耳道被棕黑色块状物填塞,触之软。

3.
评估:


耵聍栓塞

4.
处置计划:

1.
掏耵聍

2.
滴耳液
1


外用





模板
24
:慢性外耳道炎

1.
主观资料:


双耳瘙痒
2
月。


患者近
2
月来常感耳内瘙痒,挖耳后有短暂缓解,有时耳内有少量黄色水
样分泌物,偶有耳鸣。

2.
客观资料:

PE
:耳部外耳道无红肿,侧壁附有薄层黄色痂皮

3.
评估:


慢性外耳道炎

4.
处置计划:

1.
避免搔抓,保持耳道干燥。

2.
滴耳液
1


外用





模板
25
:双下肺感染

1.
主观资料:


胸片示双下肺部感染,要求抗炎治疗。

2.
客观资料:

PE

T 36.5
℃,双肺可闻及干性啰音。

3.
评估:


双下肺感染

4.
处置计划:

1.
抗炎治疗

5
%葡萄糖
250ml +
头孢替唑
4.0g
静滴×
3



2.
注意保暖。




模板
26
:宫颈
LEEP
术后

1.
客观资料:


宫颈
LEEP
术后
3
天,要求抗炎治疗。

2.
客观资料:




3.
评估:


宫颈
LEEP
术后

4.
处置计划:

1.
抗炎治疗

5
%葡萄糖
250ml +
克林霉素
1.2g
静滴×
3


2.
注意个人卫生。






模板
27
:盆腔炎

1.
主观资料:


经期,要求抗炎治疗;既往有慢性盆腔炎病史。

2.
客观资料:




3.
评估:


盆腔炎

4.
处置计划:

1.
抗炎治疗

0.2%
左氧氟沙星
200ml + 0.2%
替硝唑
200ml
静滴×
3


2.
注意个人卫生。





模板
28
:左腿骨折

1.
主观资料:


腿骨折
2
天,要求抗炎治疗。

2.
客观资料:

PE
:左小腿石膏固定,左脚肿胀。

3.
评估:


左腿骨折

4.
处置计划:

1.
抗炎治疗


5
%葡萄糖
250ml +
头孢哌酮
4.0g
静滴×
3


2.
抬高患肢。


模板
29
:心动过速

1.
主观资料
:

胸闷、心慌
2
小时。


患者于
2
小时前生气后出现胸闷,无压榨感,感心慌,无气促及窒息感。

2.
客观资料:

PE:BP 100/60mmHg
,心率
120bpm
,律齐,无杂音;


辅助检查:心电图:心动过速

3.
评估:


心动过速

4.
处置计划:

1.
心理疏导;

2.
脑心舒口服液
10ml
×
1






模板
30
:胆囊炎术后

1.
主观资料:


胆囊炎术后
9
天,要求拆线。

2.
客观资料:

PE
:见腹部伤口无红肿、无渗出。

3.
评估:


胆囊炎术后

4.
处置计划:

1.
伤口拆线;

2.
健康教育。






模板
31
:阑尾炎术后

1.
主观资料:


急性阑尾炎术后
9
天,要求拆线。

2.
客观资料:

PE
:见腹部伤口无红肿、无渗出。

3.
评估:


阑尾炎术后

4.
处置计划:

1.
伤口拆线;

2.
注意休息。





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32
:痛风

1.
主观资料:


昨夜突起右脚趾红肿、热、痛,晨起行走不便;既往有“痛风”病史。

2.
客观资料:

PE
:见有家拇指趾关节红、肿,拒摸。

3.
评估:


痛风

4.
处置计划:

1.
痛风舒片
1


2.
忌酒及高蛋白饮食。





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33
:腰椎间盘突出

1.
主观资料:


患者间歇性腰痛
1
年,加重伴右下肢放射性痛
4
天,既往有腰椎间盘突出
病史,
4
天前因劳累过度,致腰痛加重,伴右下 肢放射痛。

2.
客观资料:

PE
:表情痛苦,
L4

L5

S1
棘间及棘右旁压痛(+

,右下肢直腿抬高试验
阳性。

3.
评估:


腰椎间盘突出

4.
处置计划:

1.
康复理疗;

2.
避免劳累过度。





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34
:急性会厌炎

1.
主观资料:


晨起自觉咽部疼痛,
1
小时前感疼痛加剧,伴咽部异物感,乏力、畏寒。

2.
客观资料:

PE

T
38
℃,
BP
120/70mmHg
,咽充血,扁桃体Ⅰ度肿大, 咽后壁可见数个
绿豆大滤泡,会厌充血明显。

3.
评估:


急性会厌炎

4.
处置计划:

1.
抗炎治疗

5
%葡萄糖
250ml +
头孢哌酮
4.0g
静滴×
3



2.
建议多喝水。



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35
:位置性眩晕

1.
主观资料:


患者于
2
天前每于卧位或右侧卧位时出现短暂性眩晕 ,
每次发作持续约
40
秒,伴有恶心、呕吐,无听力下降。

3
月前曾类似发作一次,
CT
检查无异常。

2.
客观资料:

PE

T
36.7
℃,
BP
120/85mmHg
,耳部无畸形,水平眼震 ,右耳朝下时向右,
左耳朝下时向左。

3.
评估:


位置性眩晕

4.
处置计划:

1.
眩晕宁片

口服

一日二次
12
片×
1


2.
注意休息




模板
36
:梅尼埃病

1.
主观资料:

< br>患者无诱因出现眩晕,持续
3-4
个小时,视物模糊,伴恶心、呕吐,头晕、
头 胀,无意识丧失,右耳听力下降、耳鸣。


既往有梅尼埃病史。

2.
客观资料:

PE
:一般状况可,
BP 130/80mmHg
,水平旋转性眼震
2
度。

3.
评估:


梅尼埃病

4.
处置计划:

1.
丹参、血塞通静脉滴注;

2.
胃复安肌注;

3.
若头晕缓解不明显,建议到上级医院进一步诊治。




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37
:右耳外伤

1.
主观资料:


右耳外伤
1
小时。
1
小时前患者被 人手掌打伤右耳,先右耳疼、流血、嗡
嗡响,患者无眩晕,无头痛及恶心等不适。

2.
客观资料:

PE
:痛苦貌,右耳廓无畸形,外耳充血,无渗血,有血迹。

3.
评估:


右耳外伤

4.
处置计划:



转上级医院进一步诊治



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38
:耳鸣原因待查

1.
主观资料:


左耳鸣一周


患者近一周无诱因出现耳鸣,听力变化 不明显,无眩晕及恶心、呕吐,无
上感及外伤史,近一周睡眠差,无高血压、冠心病史。

2.
客观资料:

PE
:一般情况可,
BP 130/80mmHg
,左耳廓无畸形,无红肿及渗出。

3.
评估:


耳鸣原因待查

4.
处置计划:

1.
耳聋左慈丸

口服

一日三次
1


2.
心理疏导

3.
若耳鸣不明显缓解,建议到上级医院进一步诊治。




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39
:淋巴结炎

1.
主观资料:


患者
2
天前无意摸到下颌淋巴结肿大,
近< br>1
天感疼痛明显,
无发热及头痛。

2.
客观资料:

PE

T 36.5
℃,咽充血明显,扁桃体无肿 大,触诊下颌淋巴结蚕豆大,活
动度可,按压痛明显。

3.
评估:


淋巴结炎

4.
处置计划:

1.
清热散清片
24

×
1


2.
必要时行彩超检查。



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40
:智齿冠周炎

1.
主观资料:


左下磨牙后区疼痛,咽痛,吞咽时疼痛加重来诊。

2.
客观资料:

PE
:左侧面部稍肿,颌下淋巴结有压痛,张口轻度受限,左下
8
牙周牙龈
红肿,探及有浓溢出。

3.
评估:


智齿冠周炎

4.
处置计划:

1.
甲硝唑胶囊

口服

一日三次

2.
炎症退后拔除智齿






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41
:急性牙髓炎

1.
主观资料:


左下牙后牙自发痛
3
天,昨晚起阵发性加剧,夜间疼痛明显。

2.
客观资料:

PE
:左下
6< br>邻面深龋近髓,洞底有大量软化牙本质,探痛明显,冷、热刺
激疼痛加剧。

3.
评估:


急性牙髓炎

4.
处置计划:


开髓引流后作根管治疗。


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42
:上颌牙缺失

1.
主观资料:


上颌牙拔除三月余,要求修复。

2.
客观资料:

PE
:上颌牙缺失,牙槽骨、牙槽背愈合良好。

3.
评估:


上颌牙缺失

4.
处置计划:


上颌半口活动修复



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43
:右上牙震荡

1.
主观资料:


上前牙因撞击疼痛
1
小时,感患牙有伸长感,咬合痛。

2.
客观资料:

PE
:右上牙,牙冠完整,轻度松动,龈缘少量出血,叩击痛,冷热反应迟
钝。

3.
评估:


右上牙震荡

4.
处置计划:

1.
松牙固定;

2.
若牙变色及时做根管治疗。



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44
:根尖脓肿

1.
主观资料:


右上后牙反复肿痛,牙龈起脓包
6
个月。

2.
客观资料:


探:右上
2残根,根管外露,探不通,右上
4
颈部锲状缺损并发深龋。

3.
评估:



根尖脓肿

4.
处置计划
:

根管治疗

模板
45
:急性会厌炎

1.
主观资料:


患者受凉后晨起自觉咽部疼痛
5
小时,
2小时前自感咽疼加剧。
1
小时前感
咽部有球状物阻塞,同时有乏力、畏寒。

2.
客观资料:

PE

T
38

,BP
12080mmHg,
呼吸平稳,口臭明显,咽部有 较多分泌物,会厌
充血,高度肿胀呈球形。

3.
评估:急性会厌炎

4.
处置计划:


1.
5
%葡萄糖注射液 +头孢替唑
4.0
+地塞米松磷酸钠注射液
5mg
静脉滴注


2.症状若缓解不明显建议到上级医院进一步诊治。





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46
:咽炎

1.
主观资料:


咽部异物感1月。


发病来时有轻度咽痛,咽部发干,无发热、头痛及吞咽困难,进食顺利。

2.
客观资料:

PE
:T
36.5
℃,眼充血,咽喉壁淋巴滤泡明显增生,舌扁桃体增生。

3.
评估:咽炎

4.
处置计划



1.
慢严舒柠颗粒
1


口服

一日三次

2.
咽炎片
3


口服

一日三次

3.
控制情绪,清淡饮食。





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47
:急性化脓性中耳炎

1.
主观资料:


右耳痛
3
天伴流脓
1
天。


患者
3
天前出现头痛、鼻堵、轻低热,继而出现右耳痛,今晨起出现右耳有

分泌物流出。

2.
客观资料:

PE
:右耳道可见多量黏脓性分泌物

3.
评估:


急性化脓性中耳炎

4.
处置计划:

1
.右耳道清理

2
.左氧氟沙星片


2片

口服


一日三次




头孢克圬片



2片

口服


一日三次


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48
:急性外耳道炎

1.
主观资料:





挖耳后右耳剧痛1天。





患者昨日用发卡掏耳,
不久便出现右耳痛,
张口时加重,
无脓性分泌物流出。

2.
客观资料:




查体:右耳屏压痛,耳廓牵拉痛(+)
,外耳道皮肤肿胀,轻度充血,无分
泌物

3.
评估:





急性外耳道炎

4.
处置计划;




1
.罗红霉素分散片

口服

1片

一日三次




2
.忌挖耳。



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49
:急性外耳湿疹

1.
主观资料:


有耳痒伴流黄水
3
天。


患者
3天前无明显诱因出现右耳奇痒难忍,
有烧灼感。
并出现右耳道流大量
黄水,不粘。

2.
客观资料:

PE
:耳廓及耳道皮肤糜烂、渗出,肿胀,黄色痂皮覆盖。

3.
评估:


急性外耳湿疹

4.
处置计划:

1
.维肤膏


外用

2
.氯雷他定胶囊


1粒

口服

一日一次






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50
:椎基动脉供血不足

1.
主观资料:


眩晕
2
天。


患者
2
天前无 诱因出现眩晕,
于卧位或右侧卧位时眩晕明显,
伴有恶心、

吐,
2
分钟后自行缓解。

2.
客观资料:

PE

T 36.5



BP 120/80mmHg
,神情,前庭功能试验阳性

3.
评估:


椎基动脉供血不足

4.
处置计划:

1.
盐酸氟桂利嗪胶囊
2


口服

一日三次

2.
若眩晕频发建议到上级医院进一步诊治。



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51
:梅尼埃病

1.
主观资料
:

患者昨日无诱因出现眩晕,发作时持 续
3-4
小时,视物旋转,伴恶心呕吐,
右耳听力下降,有耳鸣。

2.
客观资料:

PE

T 36.9
℃,
BP 130/80mmHg
,平旋转性眼震
2
度。

3.
评估:


梅尼埃病

4.
处置计划:

1.
注意休息。

2.
镇脑宁胶囊
4


口服

一日三次

3.
必要时建议
CT
检查。



模板
52
:鼻炎

1.
主观资料:


间断性双侧鼻堵二年余。


两年前感冒后开始出现双 侧间断性鼻堵,伴有少量粘性涕,不伴打喷嚏、
鼻痒、头痛及头晕。

2.
客观资料:

PE
:双侧下鼻甲粘膜肿胀,慢性充血,鼻中隔无明显偏曲

3.
评估:


鼻炎

4.
处置计划:

1.
滴鼻液

外用

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