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子宫剖宫产术后子宫疤痕部妊王康
剖宫产术后子宫疤痕部妊娠简称剖宫产疤痕部妊娠
(caesarean scar pregnancy CSP)
,它是剖宫产术后的一种并发症。从上个世纪
50
年代 以来,
剖宫产术式一般都已采用子宫下段术式。子宫下段切口疤痕部妊娠的位置相当于子宫峡部,
严格地说它也是一种异位妊娠,
故也有学者称之为剖宫产疤痕部的异位妊娠。
以往本病在临< br>床上十分罕见,
很多病例由于诊断延误,
处理不当以致大量阴道流血或发生子宫破裂而不 得
已行子宫切除术。随着剖宫产率的不断升高,有关剖宫产疤痕部妊娠
(
下简称
CSP)
的报道明
显增多,迄今美国、中国、英国、德国、法国、意大利、以色列、匈牙利、 新加坡等均有报
道。目前,
人们已逐渐认识到其危险性,
如未及时诊断或错误处理,在 早期妊娠时可发生严
重的阴道流血,
甚至子宫疤痕部自发性穿破或刮宫穿孔,
至中、< br>晚期妊娠可发生子宫破裂而
危及母、儿生命,近数年中,对本病的警惕性已有提高,在诊断及处理 方面亦大有改进,特
别是保守性处理可使大部分患者的子宫得以保留,
明显改善预后。
1111
、
、
、
、
病因病因病因
病因
发生
CSP
的病理机制可能是胚胎通过 穿透剖宫产疤痕处的微小裂隙着床而引起
[3]
。剖宫产术后疤痕部愈合不良,留下裂隙,或患 者常因不止一次的刮宫,子宫内膜受到
损伤,孕卵在此裂隙或附近着床后发育长大,它不一定侵人子宫下 段肌层,但将裂隙撑大,
也可能由于疤痕部愈合不良的内陷,
局部内膜发育不良或缺如,
孕卵于此着床后在胚胎发育
过程中绒毛直接侵人肌层,
甚至穿透肌层,
以上两种情况 都以疤痕部愈合不良为基础。
著名
的妇产病理学家
Benirschk
认为, 快速的缝合,单层的方法、缝线的质地可能是影响并导致
胎盘植人的发生频率很高的原因,
虽然 目前我们手头没有统计数字可以证实
Benirschke
的观
点,
不过我们 同意他的意见,
单从剖宫产频率的升高还无法解释会有如此之多的
CSP
,
而 手
术方法的变更可能是一个更重要的因素。
2222
、
、
、
、
病史及症状特点病史及症状特点病史及
症状特点病史及症状特点
2.1
发生率
现在文献上有关发生率的 文章很少。国外报道,
发生率为
0.56
%、
0.045%
。我院于
04
年
6
月最早
1
例诊断
CSP
,至08
年
7
月共收治
14
例
CSP
患者,占同期 剖宫产率的
0.292%
。
2.2
症状
2.2.1
停经
一般患者均有停经,部分患
者在早期妊 娠时,
因有停经作
B
超时被发现为
CSPo 2.2.2
阴道流血
大部分患者均有阴道
流血,
一般均 量少,
亦有少数一开始就有大量流血,经常被误诊为先兆流产或过期流产。还
有小部分被诊断为 葡萄胎及滋养细胞疾病者。
尚有部分患者因诊断为早孕而行人工流产,
发
生阴道大量流 血,
最终被诊断为
CSP
者。
少数
CSP
患者 妊娠可持续至中、
晚期妊娠,
因胎
盘种植位置低,
故与前置胎盘及植人性胎盘 亦有一定的关系。
2.2.3
腹痛
CSP
中部分中、
晚期妊娠,
可有时因子宫破裂出现腹部剧痛。
秦晓莉等报告中4
例中期妊娠的
CSP
,
孕周自
14+4
周至
21+5
周不等,其中
2
例在妊娠
8
周时均有少量阴道流血。各于妊 娠
14
十
4
周及
21
十
5
周时突发腹痛, 面色苍白,腹腔穿刺抽出不凝血,经剖腹探查证实为
CSP
伴子宫破
裂。
或 阴道实时超声检查,
在早期妊娠时可见子宫颈管及宫颈表现正常,
子宫腔内无妊娠物,
子宫峡部前壁有包块,并向外隆起,突向膀胧,包块外缘距浆膜层较薄,一般均
最薄者仅
1
一
Zlnln
厚度,
包块内可见孕 囊呈低回声区,
偶见到胚芽及心管搏动,
若浆膜层
不破,
当可见腹腔内有积液 表现,
彩色多普勒可见孕囊周围有丰富的彩色血流信号,
呈高流
低阻抗状态,阻力指数 在
0.4
左右。
3
诊断
3.1
辅助诊断
3.1.1
HCG
测定
无论尿或血
HCG
测定均呈阳性,
血
HCG< br>测定在
100U/L
一
10000U/L
,
不但可作诊断用,
也是观察治疗
的有效工具。
3.1.2
超声检查
对于其诊断尚无统一的标准,最常用而可靠的诊断方法是
超声尤其是阴道 彩超对
CSP
的早期诊断有重要的价值。
Godin[3]
等认为超声诊断< br>CSP
的标
准为(
1
)宫腔空虚,
(
2
)宫 颈管空虚,
(
3
)孕囊位于子宫峡部前壁,
(
4
)孕囊与膀 胱间的
子宫肌层有缺陷,变的极薄或不连续。另外,
Jurkovic D[4]
等认 为在孕囊周围应有滋养层血
流,高流低阻抗状态,阻力指数在
0.4
左右。我院对CSP
的诊断主要依靠超声提示。
CSP
在栓塞前子宫动脉造影中可表现为供应子 宫峡部的血管增粗,
但有些表现并不典型,
栓塞前
子宫动脉造影对
CSP的诊断仅起到辅助作用。
3.1.3
磁共振成像
(MRI)
亦为有效的无创
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