低氧血症的诊断标准病历检查表

2021年1月19日发(作者：贝胤臻)
XX
市中心医院

住院病历质量检查用表

检查部门
:
受检科别：

受检医师：

病案号：

患者姓名
:

项目分值与检查要求

病案首
各项目填写完整、正确、规范

页
5
一般

一般项目填写齐全、准确

项目
1
简明扼要，不超过
21
个字
,
能导出第一诊
主诉
2
断

1.
起病时间与诱因

2.
主要症状、体征的 部位、时间、性质、
程度描述；伴随病情，症状与体征描述

现病史
8
3.
有鉴别诊断意义的阴性症状与体征

分值

5
1
2
1
2
1
扣分



















分数汇总













































说明事项

4.
疾病发展情况，入院前诊治经过及效果

2
5.
一般情况（饮食、睡眠、二便等）

1
6.
经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要
1
内容简述

1.
既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、
1
内分泌系统等重要的疾病史

2.
手术、外伤史，重要传染病史，输血史

1
3.
药物过敏史

1
0.5
0.5
0.5
1.
记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职
业、地方病接触史及冶游史

2.
婚育史：婚姻、月经、生育史

1.
记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向
的病史及类似本病病史

既往史
3
个人史
1
家族史
1
2.
直系家族成员的健康、疾病及死亡情况

0.5
2
3
1
体格

1.
项目齐全，填写完整、正确

检查
5
2.
专科检查情况全面、正确

记录与本次疾病相关的主要检查及其结
辅助

果，写明检查日期、外院检查注明医院名
检查
1
称












1.
初步诊断疾病名称规范、主次排列有序

1

诊断
3
2.
有医师签名

3.*
入院记录
（或再次入院记录）
由经治医
师在患者入院后
24
小时内完成

首次病
程记录
5
上级医
师首次
1.*
首次病程记 录由经治或值班医师在患
者入院后
8
小时内完成

2.
针对病情制订具体明确的诊治计划，体
现出对患者诊治的整体思路
1.*
二线医师首次查房记录在患者入院后
48
小时内完成
,
三 线
72
小时内完成

1
1
3
2
3










查房

2.
记录上级医师对疾病的拟诊讨论（诊断
记录
5
依据与鉴别诊断的分析）及诊疗计划和具
体医嘱

1.
按规定书写主 治医师查房记录（病危至
少每天一次，病重者
2-3
天一次，病情稳
日常上< br>定每周
1-2
次）。

级医师
2.
按规定书写科主任 或副主任以上医师查
查房记
房记录（每周至少一次）；副主任以上医
录
5
师查房记录应有对病情的进一步分析以及
对诊疗的意见。

1.
按规 定书写病程记录（病危随时记至少
每天一次，病重至少每两天一次，病情稳
定至少每三天一次）

2.
记录异常的辅助检查结果及临床意义，
有分析、处理意见及效果

3.
记录所采取的重要诊疗措施与重要医嘱
更改的理由及效果

4.
记录住院期间向患者及其近亲属告知的
重要事项及他们的意愿，特别是危重患
者，并请 患者或家属签名

5.*
普通会诊意见应在申请发出后
24
小时
内完成

6.
会诊记录单填写应完整并记录会诊申请
理由及目的，有医师签名

7.
病程中应记录会诊意见及执行情况

日常病
程记录
20
8*
有创检查
(
治疗
)
操作记录应由操作者在
操作 结束后
24
小时内完成

9.*
已输血病例中应有输血前全套检查报
告单或化验结果记录

1 0.
输血或使用血液制品当天病程中应有
记录，内容包括输血时间、输血指征、输
血种 类及量、有无输血反应

11.*
抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后
6
小时内完成

12.
抢救记录应记录时间、病情变化情
况
.
、抢救时间及措施，参加抢救 医务人员
姓名及职称。开具的抢救医嘱与抢救记录
内容相一致。

13*
交、接班记录，转科记录、阶段小结
应在规定时间内完成


2


2













2








2













2



























3

2
2


1
1
1
1
1





1

1

2

14.
出院前一天应有上级医师同意出院的
1
病程记录

1.
术前小结是手术前对患者病情所作的总
结。包括简要 病情、术前诊断、手术指征、
1
拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注
意事项等。

围手术
期记录
10
2.*
择期中等以上手术应有手术者参加的
术前讨论记录

3.
应有手术者术前查看患者的记录

4.
有手术前一天病程记录

5.
有麻醉师术前查看、术后访视患者的记
录

1
1
1
1