射手座三腹腔镜胆囊切除术的并发症

2021年1月19日发(作者：尤犀杯)

北京大学第三医院

王立新

写在课前的话
< br>胆囊结石是非常常见的疾病，首选胆囊切除治疗，数十年来腹腔镜胆囊切除术发展迅
速。
本课件详细阐述了腹腔镜胆囊切除术的各种并发症极其处理办法，
为减少腹腔镜胆囊切
除术不良 预后提供了有力帮助。

一、

腹腔镜胆囊切除术（
Laparoscopic Cholecystectomy LC
）的发展

开腹胆囊切除术至今已有
100
多年的历史，
1987
年法国医生
Philipe
Mouret
做了第一
例腹 腔镜胆囊切除术，开辟了腹腔镜在外科领域中的新纪元。
1990
年美国、荷兰等国家制
定了腹腔镜胆囊切除术的规范。在中国，
1991
年
3
月由云南曲靖的荀祖 武医生开始开展腹
腔镜下胆囊切除术。北京大学第三医院于
1991
年
6月开始做腹腔镜胆囊切除术，至今已有
1
万余例腹腔镜胆囊切除的病例。目前腹腔镜胆囊切 除术已经成为胆囊切除的常规手术。尤
其在美国，胆囊切除术的金标准就是要采用腹腔镜来进行胆囊切除 。



腹腔镜胆囊切除术是否有并发症？主要有哪些并发症？





腹腔镜胆囊切除术结果的比较


病例数（例）

死亡率（
%
）

中转开腹手术率（
%)
并发症

胆管损伤（
%
）

血管损伤（
%
）

肠管损伤（
%
）

术后胆漏（
%
）


0.61
0.25
0.14
0.29
美国

77 604
0.04
1.2

0.32
───

───

0.7
中国

3 986
0.10
2.9


术后出血（
%
）


───

1.15
但腹腔镜胆囊切除术尤其在刚开始的阶段也会产生各种各样的并发症，也有一定的死
亡率及中转 开腹手术率。据统计，美国的腹腔镜胆囊切除术的死亡率达
0.04%
，中国大概在
1 %
左右，
这是早期报道。
随着技术的进步和医生水平的提高，
腹腔镜胆囊切除 术的病死率跟
并发症都在逐渐下降。但仍会有一定的并发症存在。

由此表可以看出 ，腹腔镜胆囊切除术的常见并发症主要表现在胆管损伤、血管损伤、
肠管损伤、
术后胆漏，还有 术后出血，尤其是胆管损伤占腹腔镜胆囊并发症比例最高，
同时
也是最严重的并发症。

二、腹腔镜胆囊切除术的并发症的概况

一般来说，开腹手术本身有并发症，但腹腔镜 胆囊切除术有一些与开腹胆囊切除术不
一样的并发症。

（一）穿刺针：做腹腔镜胆 囊切除时首先要利用穿刺针来产生气腹，在行腹腔穿刺时
可能出现相应的并发症，
主要是腹腔内 脏器的损伤，
如主动脉或内脏穿孔，
腹部有粘连时可
产生网膜、
肠系膜或腹膜 后气肿，
穿刺针扎到腹膜后可产生纵膈与皮下或阴囊气肿；
如果针
刺入血管可造成二氧 化碳栓塞。
在有些国家如日本常规是切开制造气腹，
这样就减少了这种
并发症的可能性 ，
在国内主要还是穿刺制造气腹较多，
如果病人既往有腹部粘连的情况，
则
可 直接切开制造气腹。


（二）

腹腔通气操作：行腹腔镜胆囊切 除时必须制造出一个空间，这个空间一般是往
腹腔里注入二氧化碳，
如果腹腔气压过高可导致气 道阻力升高，
从而对心血管系统造成影响，


甚至会有深静脉血栓形成，< br>尤其对老年病人或者心肺功能较差的病人更易发生。
一般在手术
时监测腹腔压力，以保证 腹腔内压力不会过高，从而避免这种并发症的发生。


（三）穿刺器与套管：产生 气腹以后要行穿刺、插套管，此时也为盲穿，故有可能损
伤到腹腔内的胃肠器官、血管或泌尿器官。

（四）腹腔镜及器械：操作时腹腔镜及器械也可能引起相关并发症，抓钳、剪刀、电
钩、
电烧都有可能会造成肠管的损伤甚至肠管穿孔以及横隔膜穿孔，
分离粘连组织时若 用电
刀过于频繁则可能导致胃肠器官灼伤甚至穿孔。


（五）胆管损伤： 此外，比较严重且较常见的并发症是胆管损伤。胆管损伤的原因一
般与胆道解剖位置异常有关，
或为电刀灼伤，
尤其在游离胆囊管时，
如果胆囊管跟右肝管关


系 密切，甚至于发自于右肝管，
则很容易把右肝管当成胆囊管，便会造成右肝管的损伤，所
以要密 切注意右肝管及其分支情况。
更严重的情况是可能直接把胆总管切断。
此外若钛夹位
置 放置异常也会导致胆道相应部位出现狭窄。

（六）术中出血：术中出血与胆囊血管位置的异 常有关，如有时在胆囊管后面有后支
血管，若钛夹夹闭则可造成胆囊后壁出血；急性炎症时或胆囊窝比较 深时胆囊床容易出血；
此外胆囊结石的病人若合并了肝硬变以及门静脉周围曲张静脉，则出血的风险会明 显升高。
要尽力避免术中出血的发生。

（七）胆汁渗漏：胆汁渗漏主要的原因是钛 夹脱落，残端夹闭不全或夹闭不牢靠均可
造成钛夹的脱落。
电刀造成胆管壁坏死也可造成胆汁渗 漏。
还有一些解剖异常如迷走肝胆管
也可造成胆汁渗漏。

（八）其他：还 有一些并发症比较少见：①胆石遗漏腹腔内，胆囊结石很多的情况下
易发生，尤其是在胆囊炎症较重时更 易发生；②胆囊遗失，这是极为罕见的情况；③感染：
发生率非常低，一般为腹腔感染、切口的感染、脐 部伤口的感染等；④切口结石残留，这也
是造成切口感染的一个原因。

三、腹腔镜胆囊切除术术中并发症

国外报道腹腔镜胆囊切除术的并发症发生率在1%
左右，
国内报道为
0.5%
左右。并发症
主要分为术中的并 发症与术后的并发症。
术中并发症主要包括气腹针刺伤
（大小肠、
血管）
、< br>套管损伤（大小肠、血管）、出血（腹壁血管

腹内血管

胆囊血管

肝床）及胆管损伤，其
中胆管损伤是腹腔镜胆囊切除术最严重的并 发症，
如果处理不当会产生很严重的后果，
甚至
造成病人的残废及死亡。下面重点介绍 胆管损伤的各项内容。

腹腔镜胆囊切除比例最高、最严重的并发症是（

）

A.
胆管损伤

B.
术中出血

C.
肠管损伤




84.9%
5.1%
3.5%


D.
术后胆漏

正确答案：
A

6.4%
答案解析：胆管损伤是腹腔镜胆囊切除 术最严重的并发症，如果处理不当会产生很严
重的后果，甚至造成病人的残废及死亡。


（一）胆管损伤的分类

1.
胆管损伤有很多种分类方法，最 常见的是
Bismuth
分型，根据胆管损伤的部位总共
分为
5
类。 Ⅰ型为左右肝管汇合部下方胆管残端长度≥
2 cm;
Ⅱ型为左右肝管汇合部下方胆
管残端长度
<
2
cm;
Ⅲ型为左右肝管汇合部完整
,
左右肝管系统相通
;
Ⅳ型为左右肝管汇合部
损伤
,
左右肝管系统被隔离不相通
;
Ⅴ型为Ⅰ

型、
Ⅱ

型、
或Ⅲ型
+
加上右肝管或加上右肝管
分支狭窄。


2.
还有一种
strasberg
分类方法，这种方法比较适合于 腹腔镜下胆囊切除术，也比较
常用。

A
型
:
进入胆囊床或胆囊管的小胆管切断后未结扎
,
伴有胆漏；

B
型
:
右付肝管损伤
,
两断端结扎
,
不伴有胆漏；

C
型
:
右付肝管损伤
,
一侧断端未结扎
,
伴有胆漏；

D
型
:
肝总管部分撕裂
,
伴有胆漏；

E
型：
Bismuth
分型。




n
等描述了四种类型的术后胆管损伤：

A
型：胆囊管漏或迷走胆管漏（轻微损伤）

B
型：大胆管漏伴或不伴有并存的胆管狭窄（严重损伤）

C
型：胆管狭窄无胆漏（严重损伤）

D
型：胆管完全性横断（严重损伤）

4.
胆道损伤分类（
Scholetal.1994)
A
型：胆囊管、附属胆管渗漏；

B
型：
胆总管阻塞，< br>包括胆囊管钛夹位置之不当、
电凝灼伤胆总管、
胆管壁微血管损伤；

C
型：胆道斜侧面损伤；

D
型：胆总管完全切断。
以上四种分类方法大同小异，其中后三种方法主要都是针对腹腔镜下胆囊切除术的胆
管损伤的分类。



一旦明确诊断胆管损伤，应如何处理呢？







（二）胆管损伤的处理原则
若术中发现胆管损伤，处理原则是立即修复，立即修复的效果最好。同时需要找专家
处理，
肝胆外科专家基本上一次修复成功，
而普通医生成功率仅
17%
，
可能还需要 二次修复，
甚至可能产生各种胆管狭窄等并发症。
如果病情比较危重如循环较差，
不允 许立即修复，
则
在损伤胆管内放置引流管，同时在腹腔放置引流管，术后再做
2
期的修复。

若术后
24
小时内发现有胆漏，
应立即剖腹探查或 腹腔镜探查，根据手术当中的情况来
决定修复方式；
如果发现可能有胆管损伤，但没有出现胆漏 ，
可暂时观察一周左右，等胆管
扩张到大于
12mm
再做限期手术，这样能够 更好地处理胆管，尤其是对于行胆肠吻合术者更
好处理，且术后狭窄发生率会降低。

如果大于
24
小时时发现严重的胆漏，
术中应做腹腔引流及胆道引流，
3< br>—
6
个月之后再
做一次性修复手术。如果发现有轻微的胆漏，则可行
P TCD
（经皮经肝胆道的引流）或
ENBD
（十二指肠镜下放置鼻胆管引流）。有的很 轻微的胆漏可自愈。

如果
10
天以后发现胆漏，即使没有胆漏也应尽快的手术。

（三）手术方法的选择

胆管损伤最好的处理办法是胆管壁直接修复，这样比较符合 生理。胆管壁的修复有几
种方法：
胆管对端吻合法是胆管横断损伤采用的吻合术式。
它 适用于局部损伤轻、
组织缺损
少、
两断端血运好、
估计对端吻合后无张力。< br>若吻合时有张力存在，
可游离切断肝镰状韧带、
肝冠状韧带、三角韧带、
肝圆韧 带及游离部分十二指肠，
从而降低对端吻合口张力，同样也
可放置
T
管支撑引 流，以降低胆道内压力。

如果胆管壁有缺损则要修复缺损，若胆囊没有切除，或者术中发现 胆囊没有切除就损
伤胆总管，
则可用胆囊壁瓣来修复，
这是最理想的，因为胆囊的粘膜 跟胆管壁粘膜类似。但
如果病人的胆囊必须切除，
则可利用胃的壁瓣或游离的空肠瓣、
带蒂脐静脉、
肝圆韧带等来
进行修复。现在有人在研究用生物膜进行胆管壁的修复，但尚未利用 到临床。