汉阳妇科医生卢群英好脊柱侧弯(凸)的治疗方法及矫形器支具的配置

2021年1月19日发(作者：池生春)
脊柱侧弯（凸）的治疗方法及矫形器支具的配置

2007-11-06 19:44
脊柱侧弯（凸）是一种病理状态。当脊柱的一段或几段出现侧方弯曲，可逐渐加
重，不仅可累及 脊柱、胸廓、肋骨、骨盆，严重者影响到心肺功能，甚至累及脊
髓，
造成截瘫。
重度侧 凸需手术矫形，
轻度侧凸通过指导下的体疗，
电刺激治疗、
牵引治疗、特别是支具治疗 可以防止或减少畸形的发展。

【治疗措施】

脊柱侧凸的治疗可分为两大类 ，
即非手术治疗和手术治疗。
早期病例多采用非手
术治疗，
包括：
体 操疗法、
电刺激疗法、
牵引疗法、
石膏矫形治疗及支具治疗等。
而侧弯在青春 期发展较快，
Cobb
角在
40°以上的特发性侧凸，或非手术治疗无
效的僵 硬型先天性侧凸，
均应给以早期手术治疗。
现重点将非手术治疗和常用的
手术治疗介绍 如下：

一、非手术治疗

（一）矫正体操疗法

矫正体操 对脊柱侧凸的疗效尚有争议。但根据作者对
20°以内的特发性脊柱侧
凸采用矫正体操治疗结果 ，治疗组侧凸消退率为
29.6%
，比没有治疗，单纯观察
组的消退率明显高。矫正体 操的作用原理是有选择地增强脊柱维持姿势的肌肉。
通过凸侧的骶棘肌、腹肌、腰大肌、腰方肌，调整两 侧的肌力平衡。牵引凹侧的
挛缩的肌肉、
韧带和其他软组织，
以达到矫形目的。
矫正体操对不同发展阶段和
不同类型的脊柱侧凸有不同的效果，
特别对少儿或青春前期轻度特 发性侧凸、
可
屈性好尚无明显结构性改变者，
体操疗法可达到良好的治疗效果。
而对结构性改
变明显及先天性侧凸很难单独通过矫正体操矫形，
需与其它非手术治疗特别是支
具治疗结合应用。
因此，
体操疗法仍为一种必要的辅助疗法，
可防止肌肉萎缩 及
其他因制动引起的废用性改变。
下面介绍作者编制的一套矫形体操。
按患者不同情况可选择其中几节重点练习。全套体操共九节：

1.
前、后爬行

患者肘膝卧位，用肘膝向前及向后爬行（图
1
）。


图
1
前、后爬行

2.
左、右偏坐

患 者跪位，双手上举，先臀部向右侧偏坐（
a
），然后再向左侧偏
坐（
b
、
c
），反复交替练习（图
2
）。


图
2
左、右偏坐

3.
头顶触壁

患者 俯卧，鼻朝地，双肩外展，双肘屈曲，双手向前，使头尽力前
伸，用头顶触墙壁，然后头缩回，再以头顶 触壁，反复练习（图
3
）。


图
3
头顶触壁

4.
双臂平伸

患者俯卧，双手枕于额前，双手 臂渐渐抬起离开地面，向前伸直，
然后双手再回额前，如此反复练习（图
4
）。


图
4
双臂平伸

5.
仰卧起坐

患者仰卧，双臂上伸平放垫上，然后仰卧起坐，躯体屈曲，双臂前
伸，双手触及趾尖，然后再慢 慢双臂上举回至仰卧位（图
5
）。



图
5
仰卧起坐

6.
下肢后伸

患者俯卧，双肩外展，双肘半屈 曲，双手掌平放垫上，双下肢后伸，
从垫上抬起，左、右腿上、下交叉呈剪式运动（图
6
）。


图
6
下肢后伸

7.
双腿上举

患者仰卧，双手枕于头下，双下肢半屈曲，双足平放垫上，然 后双
下肢上举，两腿前后交替作剪式运动（图
7
）。


图
7
双腿上举

8.
深吸慢呼



患者仰卧，双上肢平放身体两侧，手掌向上，双下肢半屈曲，
双足掌平放垫上，用鼻 孔深吸气，使胸廓扩展，然后作轻呼呼声，将气慢慢由口
吐出（图
8
）。


图
8
深吸慢呼

9.
挺拔站立
患者双足平行靠墙站立，使双肩及髋部紧贴墙壁，使头颈及脊柱尽
力向上挺拔（图
9
）。


图
9
挺拔站立

（二）电刺激疗法

支具是控制脊柱侧凸加重的较好方法。
但由于支具限制患 者的日常活动，
外形臃
肿，
在炎热地区，
患者无法耐受透气不佳的支具，常使患儿或家长中途放弃治疗，
而愿意接受电刺激治疗。
目前常用的电刺激多为双通道体表 电刺激器。
两组电极
分别放置在侧弯凸侧的体表特定位置，
两通道交替输出的矩形电刺 激波，
使两组
椎旁肌轮替收缩与舒张，
而使侧弯的脊柱获得持续的矫正力，
以 期达到防止侧凸
加重的目的。较好的适应证是年龄较小的可屈性较好的
40°以下的特发性侧凸
及神经肌肉型侧凸。具体治疗方法：

1.
定位

治疗前摄 站立前后位脊柱
X
线像，根据
X
线像找出侧凸的顶椎及与其相
连的肋 骨，此肋骨与患者腋后线，腋中线相交点
A
、
B
为参考中心，在参考中心上、下各
5
～
6cm
处的腋后线及腋中线上作标志点，为放电极板位置， 同一组电
极极板的距离不要小于
10cm
。

2.
有效强度的确定

电刺激需要有足够的强度才能达到治疗目的。一般电刺 激强
度通过以下方法来估计：
①电刺激肌肉收缩时，
肉眼观察脊柱侧凸有无改善或变< br>直。
②肌肉收缩时触摸患儿棘突有无移动。
③拍片观察有电刺激与无电刺激时侧
凸角度有无
10°以上的减小。如未达到以上要求，应向前或向后调整电极板位
置，
或 略增大同一组两电极板间距，
找到最佳刺激点，
并使电流强度逐渐增大到
60
～
70mA
。

3.
治疗处方

第一周：第一天刺 激为半小时，每日两次，第二天刺激
1
小时，每
日两次，第三天刺激
3
小时，每日
1
次，以后每日一次，每次递增
1
小时，至第
七天刺激
7
小时。电流量由第一天
30mA
到第七日的
70mA
。经 一周白天治疗使患
儿逐渐适应，
并同时教会家长如何正确使用电刺激器和放置电极板，
以后改为晚
上治疗。
小儿入睡后开动仪器，
使电流强度由
30mA
开 始，
几分钟后逐渐调到
60
～
70mA
，以免刺激太强，将患儿弄醒 。

在开始治疗阶段，
注意发生皮疹。
要经常核对刺激点，
防止刺激 强度及刺激时间
不足。电刺激疗法需持之以恒。为达到好的治疗效果也可与支具治疗联合应用。

（三）支具疗法

在脊柱侧凸非手术治疗中支具治疗占重要位置。
Winte r
等曾对
95
例
Cobb
角在
30
～39°的特发 性脊柱侧凸用
Milwaukee
支具治疗，
骨生长成熟后停止使用，
其后经过二年半的随诊，
84%
的侧凸无变化或有减轻。作者对
215
例平 均
Cobb
角
28
度的特发性侧凸患者，颈胸段及胸段侧凸采用
Mi lwaukee
支具，胸腰段及腰
段侧凸采用
Boston
支具治疗。
经平均
26
个月随诊，
侧凸无变化或减轻的有效率
为
82%
。支具疗法适用少年期和青春期的特发性侧凸，对先天性侧凸或骨发育成
熟期的侧凸支具治疗无效。常 使用的治疗脊柱侧凸的支具有两大类：即
CTLSO
及
TLSO
。


固定范围包括颈椎、胸椎、腰椎和骶椎。
Milwaukee
支具是其代表 ，包
绕骨盆的部分由塑料制成，
外面附有三个立柱，
一前二后。
三根柱在颈部 与颈圈
相连，圈的后方为枕托，前方紧贴喉前托位下颌。
CTLSO
适用于顶椎在T
8
以上的
侧凸。
根据需要在立柱上补加压力垫或吊带，
主垫应 安放在侧凸顶椎的水平。
压
垫位置应尽量偏向外侧，以增加水平分力。

< br>固定范围包括中、下胸椎、腰椎和骶椎。其中
Boston
支具是它的代表。
T LSO
适用于侧凸顶椎在
T
8
以下的患者。支具由塑料制成，上端至腋下，下 端包
绕骨盆，该类支具可被衣服遮盖，不影响美观，患者容易接受。但这种支具必须
用石膏取样 。甚至在牵引下或加压垫下，取样做成阴模，后制成阳模。再用塑料
在阳模上作成支具，才有较好的矫形 作用。

3.
穿戴支具的时间

支具穿戴时间每日不少于
2 3
小时，
1
小时留作洗澡、体操等
活动练习。支具治疗需持之以恒，若无禁忌 ，支具使用应至骨生长发育成熟。停
用支具的指标：①4
个月内身高未见增长。②Risser
征
4
～
5
级（髂嵴骨骺长全
及融合）。取下支具后
4
小时摄片，
Cobb
角。达到上述指标，支具穿戴时间每
日可为
2 0
小时。
4
个月后复查无变化，减为
16
小时。如再复查仍稳定改为
12
小时。再隔
3
个月，去除支具
24
小时后拍脊柱正位片 ，
Cobb
角仍无变化，即停
止使用。在此期间如有畸形加重，仍需恢复每日
23
小时着用支具。

（四）牵引疗法

牵引治疗可防止或减缓脊柱 侧凸的进一步加重，或使侧凸得到一定程度的改善。
牵引疗法，
目前更重要的是用作脊柱侧凸的 术前准备，
使手术达到最大限度地矫
正。
防止手术一次性地牵张，
避免或减少 脊髓神经损伤并发症的发生。
牵引的方
法很多，如颈牵引，斜台颈牵引，颈—骨盆套牵引、头颅 —骨盆环牵引、卧位反
悬吊牵引等，现将后两种介绍如下：

1.
头颅一骨盆环牵引

该装置首先由
Dewald
和Ray
于
1970
年设计并应用临床。
它由头环、
骨盆环和四根 支撑杆组成。
头环由特制螺钉固定在头颅，
骨盆环可由
斯氏针、特制的螺钉、皮围腰或 腰部石膏固定。

（
1
）头颅环安装

患者头发剃光，仰卧 、头由助手扶持并固定于床缘之外，皮肤
常规消毒，局麻下操作。头环应套在头颅最大径线下方，位眉弓 上和耳尖上各
1cm
。头环至头皮的距离为
1
～
1.5cm
，以
4
枚特制的颅骨螺钉将颅环与颅骨连接
固定。
前方两枚颅钉在眉弓外1/3
点上方
1cm
处刺入皮肤，
后方两枚颅钉与前方
颅钉呈对 角线拧入，直至扭力为
6kg
左右（三个手指拧不动）为止，将颅钉拧入
颅骨外板。< br>
（
2
）骨盆环安装

全麻或局麻后，患者取侧卧位，手术侧 在上。由助手在后侧髂
后上棘处放一斯氏针作导向，
术者在前侧自髂前上棘下
0.5c m
向导针方向穿入斯
氏针，理想的穿出点应在髂后上棘中心。一侧穿针完毕，翻身操作对侧，斯 氏针
操作法困难，并发症多。目前大多采用螺钉固定法，即患者平卧骨科手术床，使
骨盆悬空， 由一助手把持骨盆环，由两位术者自两侧髂前上棘后下方各
0.5cm
处，由前向后每隔
1.5
～
2.0cm
同时由两侧对抗地各拧入三枚特制的螺钉，直到
骨盆环 牢固为止。

术后
2
～
3
天暂不牵引，待针眼疼痛消失后， 安装支撑杆。术后三天应每天拧紧
固定螺钉，并每天拧调节螺丝
1
～
2
圈，直至达到理想的矫正度。

2.
脊柱侧凸反悬吊牵引

该装置 由牵引带、滑车、绳索及重锤组成。患者侧卧在
牵引带中，侧弯的凸侧向下，重量由
10kg< br>逐渐加大到
40kg
使凸侧顶点离床
5
～
8cm
，以 患者的最大耐受度为限。若仅为术前准备，一般牵引时间两周左右。通
过牵引，使凹侧软组织得到松解， 使脊柱凹侧得到有效的伸展。该方法简单，方
便，并发症少，力学合理，效果也较确切。患者可自由出入 牵引装置，不需特殊
护理。可在医院中牵引，也可在家中或临时病房中应用。

二、手术治疗

（一）手术适应证

1.
病因
< br>特发性侧凸、
青春期发展较快，
Cobb
角大于
40°者应当手术治疗 。
先天
性侧凸，特别是僵硬型，或神经肌肉型侧凸致脊柱塌陷者，应当早期手术。因病
程越长，发展愈严重矫正愈难。

2.
年龄

一般器械矫形固定融合 手术在
12
岁以后施行。
对先天性侧凸，
为防止侧
凸加重的局部融合 应早期手术。

3.
侧凸程度

目前国内外一般规定在
Co bb
角
40°以上者行手术治疗。40°以下
者行非手术治疗。

4.
侧凸部位

旋转较重的胸椎侧凸，伴有明显胸廓畸形或驼背（
h ump
角大）畸形
者，比腰椎侧凸要提前手术，以防影响呼吸功能加重。

5 .
侧凸并有早期截瘫者应早期手术，
进行减压解除截瘫因素，
矫正和防止畸形进
一步加重。

6.
对年龄较大的成年人侧凸，由于畸形部位椎骨增生所致腰背痛，或 脊椎不稳，
亦可考虑固定融合术。

（二）常用的手术

gton
手术
Harrington1962
年首先报告用金属内固定装置 支撑或和加
压来矫正侧凸畸形。其装置主要有两部分组成，一为棒，二为钩。放在侧弯凹侧
用撑 开棒，
放在凸侧用加压棒。
撑开棒的近段为棘齿状，
以便放在钩子内只允许
撑 开，不允许反回。其尾端为方形，以防插入下钩后旋转。加压棒较细，富有弹
性；全长有螺纹。撑开棒的 上钩为圆孔，尾端钩为方孔。加压棒的
Rochester
型，
钩背面有槽，
容易使加压棒及垫圈放入。
撑开棒的上钩一般放在胸椎小关节
间，
下钩放在腰椎椎板上 缘。
加压棒上钩放在肋骨横突关节，
下钩放在腰椎椎板
下缘。
Harring ton
器械有较好的纵向支撑性能，对
Cobb
角大于
50°效果较小，即角度小，矫正力差，而过大的角度可用
2
根撑开棒，或与加压棒合并应用。

Harrington
手术操作方法目前已经国际标准化。患者全麻后俯卧
Hall- Relton
手术支架上。皮肤灭菌，覆盖无菌薄膜后，切皮前在皮下，肌肉注入
1∶4
00
，
000
肾上腺素溶液，以减少出血。在拟行融合节段的上一棘突及下一棘突作 直线
切口。
骨膜下剥离棘突及两侧椎板的软组织，
直至显露出两侧小关节或肋骨横突< br>关节。
用自动撑开器撑开两侧肌肉。
在侧弯的凹侧找到上终椎上一小关节，
将其
切开，放置上钩。在下终椎的下一椎板上缘放置下钩。在上、下钩之上各放一间
钩。将脊柱外固 定撑开器放在上、下两间钩之间。旋转撑开器螺纽，从凹侧将侧
弯撑开，选择长度合适的撑开棒，使其穿 入上、下钩的孔。取掉外撑开器，用撑
钩器使上钩在撑开棒上段棘齿状台阶上向上再撑开
1～
2
棘齿，使达到最大限度
的矫正。然后作术中唤醒试验，或诱发电位监测。证明 无过度矫正，再将拟融合
节段棘突、
椎板及小关节去皮质作植骨床。
然后行髂骨取骨或 合并应用异体骨行
植骨融合。闭合伤口前，放置
1
～
2
根负压引流管 ，以减少血肿，防止感染。

若
Harrington
撑开棒与加压棒合并应 用时，应先放置加压棒。目前
Harrington
撑开器械矫形，多与
Luque< br>节段性椎板下钢丝固定联合应用，以减少单纯
Harrington
手术后的脱钩、断棍 等并发症。


手术
1976
年由墨西哥
Luque
首先报告。
他将两根“L”形金属棒置于侧
弯节段的两侧椎板。把一根金属棒的短臂插入侧弯 ，上终椎上一棘突中，另一
“L”形金属棒短臂插入侧弯下终椎下一棘突中。如此使两棒呈一长方形，控 制
金属棒上、下滑动或旋转，切除需要固定节段的所有棘间韧带、黄韧带，打开椎
板间孔。自每 一椎板间孔穿入钢丝，通过椎板下，从相邻的椎板间孔穿出。把每
一节段椎板下穿过的钢丝拧紧在每侧的 金属棒上，
使椎板和金属棒完全固定在一
起。

Luque
手术步骤 ：体位、切口、显露同
Harrington
手术，显露完毕后行：

1
）
椎板间开窗

咬除棘间韧带或部分棘突后露出黄韧带，
先用咬骨钳咬开一小孔，
伸入神经剥离子将硬膜外间隙分开。然后用小斜面的
Kerrison
椎板咬骨钳伸入
硬膜外间隙，轻轻下压硬膜外脂肪，上提咬除黄韧带。在椎板间隙开一个
0.5cm
直径的窗孔，以便钢丝通过。

2
）椎板下穿钢丝
< br>把柔软，无弹力的
0.8
～
1.0mm
直径钢丝剪成长约
50 cm
，折成
双股，
使顶端留有圆形小孔。
将双股钢丝顶段弯成以两椎板间开窗 间距为直径的
弧形。把弧形钢丝顶端伸入下一椎板间开孔，通过硬膜外间隙，紧贴椎板下，由
上 一椎板间孔开窗穿出。
用小钩钩住钢丝顶端小孔，
使钢丝紧贴椎板下提出。
将
双股钢丝顶端剪掉，使成单股，左右两侧分开，以备固定“L”形棒。

3
）
固定“L”形棒

一般先在凹侧放置“L”形棒将一钢丝绕过金 属棒，
然后钢丝
交叉拧紧。自上而下逐个结扎。在扭紧钢丝过程中，助手可轻力推压凸侧，以利
矫形。再把另一“L”形棒放在凸侧，以同样方法，自上而下，逐个结扎每一椎
板下穿出的钢丝 。使两根“L”形棒，利用侧凸的顶椎为支点，如同“夹板”将
侧凸得到矫正。

植骨 、融合等同
Harrington
手术。
Luque
手术固定牢靠，术后假关 节发生率低，
但每一钢丝通过硬膜外腔，增加了脊髓损伤的机会。

-Luque
棘突基底骨扣钢丝固定法

作者自
1985
年 采用
Harrington
与
Luque
联合器械，但不是椎板下钢丝固定， 而是在椎骨最厚的部位棘突基底用打
孔器平行椎板钻两个并行的
1.5mm
直径的孔，
分别由一侧向对侧通过两钻孔将带
有骨扣的钢丝两端穿出
（骨扣预先制备好）
，
用穿过来的钢丝将该侧
Harrington
棒或
Luque
棒固 定。
这样，
使钢丝通过骨扣对棘突由
Wisconsin
法原为横向拉力，< br>变成对棘突为大小相等方向相反的对峙的压力（图
10
），因而大大增强了钢丝
的固定能力。


图
10
棘突基底穿骨扣钢丝示意图
< br>作者通过生物力学测定及经
100
余例临床实用对比证明，
该方向对侧凸的矫正 率
及固定力，
不弱于
Luque
法。
但减少了
Luque< br>法椎板下穿钢丝的复杂性，
避免或
减少了直接损伤脊髓神经的机会。


手术
1969
年澳大利亚的
Dwyer
采用从椎体前方矫 正脊柱侧凸的手术方
法。该手术主要适用于
L
1
以下的侧凸畸形，特别对椎板 有严重缺如或畸形，不
能置钩的病例更为适合。手术一般从凸侧作胸腹联合切口，切除第
10< br>肋进入胸
腔，在腹膜外显露
T
11
～
L
5
脊 椎前外侧。结扎各横行于椎体的血管。纵行切开前
纵韧带及骨膜，
并向两侧作骨膜剥离，
显露出椎体。
切除侧凸范围内的各椎间盘，
每一椎体上钉入一带孔的螺钉，钢索从孔中通过， 抽紧钢索，使椎体靠近。凸侧
切除后的椎间隙消失，
使脊柱变直。
压扁螺丝使钢索不能 回缩，
使侧弯得到矫正。
该方法矫形满意，但并发症多。


手术
Zielke
装置实际是改良的
Dwyer
器械，< br>其途径也是前方入路。
本
方法最大优点是矫正度大，能够去旋转；固定节段少，对畸形节 段只有加压，没
有撑开作用，因而对神经牵拉损伤的机会少。

6.C.D
手术

法国
Cotrel
和
Dubou sset
于
1984
年报告了他们的新型脊柱侧凸矫
形固定器械。
主 要适用于少年期特发性脊柱侧凸，
是目前脊柱后路矫形手术中最
有效的固定器械之一。但方法复 杂，并发症较多。

【病因学】

脊柱侧凸的病因大多尚不清楚，
许 多疾病可使脊柱发生侧方弯曲。
按
Winter
R.B
（
1983
年）将其病因归纳为：

一
.
结构性脊柱侧凸

1.
特发性（
idiopathic
）

(1)
婴儿型（
0
～
3
岁）

①自然治愈型（
resolving
）

②进行型（
progressive
）

(2)
少年型（
4
～
9
岁）

(3)
青春型（
10
～
16
岁）

2.
神经肌肉性

(1)
神经源型

①上运动神经元

a.
脑瘫

b.
脊髓小脑变性

Ⅰ.遗传性共济失调症（
Friedreich
病）

Ⅱ.进行性神经性肌萎缩（
Charcot-Marie-Tooth
病）

Ⅲ.家族性运动失调（
Roussy-
Lévy
病）

c.
脊髓空洞症

d.
脊髓肿瘤

e.
脊髓损伤

f.
其他

②下运动神经元

a.
脊髓灰质炎（小儿麻痹）