女性心肾不交的症状视网膜内界膜剥除术(精)

2021年1月19日发(作者：尤犀杯)
视网膜内界膜剥除术






玻璃体 视网膜手术联合内界膜剥除是近些年兴起的新技术，其主要
应用于牵引性黄斑病变的治疗，尤其是黄斑前 膜、黄斑裂孔，并成为标准化治
疗方案。手术目的在于彻底地解除病变区内玻璃体视网膜界面的切向牵拉 ，以
恢复黄斑区中心凹正常的形态。亦在视网膜血管性疾病导致玻璃体积血的玻璃
体手术中，预 防性行内界膜剥除。去除新生血管增生的支架，达到预防继发性
黄斑病变产生的目的。虽然对于内界膜剥 离手术的可行性、合理性、必要性、
适应证及远近预后等问题在基础研究和临床实践上仍处于探索阶段， 尚未达成
共识，但该术目前已在临床中较多采用，并取得了确实效果。




1

视网膜内界膜剥除手术方法的提出



内界膜（
ILM
）位于视网膜的最内层，是一层
1
～
2μ
m
厚的无结构的均质
膜，由
Mǔller
细胞的基底膜、少量 胶质细胞及玻璃体纤维组成，其内表面光
滑，与玻璃体皮质接触。外表面呈波形，与
Mǔlle r
细胞的纤维支架脚板相吻
合。
ILM
由视盘边缘向周边覆盖整个视网膜表面 。黄斑区为视网膜最厚区域包
围着最薄区域，该处的
ILM
较厚，并与玻璃体皮质牢固 粘连，但在黄斑中心凹
又很薄，且缺乏细胞纤维脚板附贴。另一方面，在病理情况下，
ILM< br>又可成为
色素细胞及纤维细胞增殖的支架。这就为
ILM
在玻璃体黄斑界面的病 变之发生
发展中的重要作用提供一定的组织学依据，尤其是牵引性黄斑病变，如黄斑裂
孔、黄斑 囊肿、黄斑表面膜等
[1]
。



内界膜剥除术（
ILMP
）的提出起源于临床上对特发性黄斑裂孔（
IMH
）治疗
中存在的 问题。
1991
年，
Kelly
首先报道玻璃体手术治疗全层黄斑裂孔，此< br>后，
Glaser
提出了标准的手术方式，经扁平部闭合式玻璃体切割，祛除玻璃体后皮质，眼内填充气体，俯卧位
2
周，使
IMH
手术后的裂孔闭合率达到
70%
～
80%
，视功能改善率
55%
～
60%< br>。
90
年代中期国外有大量文献报道应用此方法治
疗
IMH
， 还有在玻璃体手术结束时黄斑区加用自体血小板、自体血清、
TGF-
β
2
等 。尽管如此，临床上仍有
20%
～
30%
的黄斑裂孔不能闭合。在
I MH
的临床研究
中，学者们发现：①GassⅢ、Ⅳ期裂孔有完全性玻璃体后脱离（
P VD
），但黄斑
裂孔仍继续扩大，认为
ILM
是唯一的牵拉力量；②已行玻璃 体切割的患者，手
术后已无玻璃体皮质牵引，但裂孔并未闭合，有的反而出现了黄斑脱离，认为
Mǔller
细胞以
ILM
为支架增生牵引所致；③Yoon
对手术标本的病 理解剖学研究
发现，裂孔周围视网膜前膜早期多含玻璃体皮质及非细胞成份，GassⅢ、Ⅳ期
则为分化增生的视网膜色素上皮（
RPE
）细胞和纤维细胞的
ILM
结构，提 示裂孔
形成后
RPE
细胞及神经胶质细胞迁移至孔周
ILM
内表面， 其切线收缩是造成裂
孔扩大的主要原因。综合以上发现，学者们认为：
ILM
在病理状 态下可以成为
RPE
细胞、Mǔller
细胞和星形细胞增生的支架，诱发黄斑前膜形 成，同时它也
是影响黄斑裂孔闭合，导致黄斑裂孔继续扩大的主要原因。受
Morris
剥除
ILM
有助于治疗牵拉性黄斑病变的启发，
90
年代后期国外学者开展 了
ILMP
治疗
IMH
的临床研究
[2]
。国内
2 003
年以后亦开始出现相关报道。



2

视网膜内界膜剥除手术方法的临床应用



2.1

特发性黄斑裂孔




2000
年，
M ester
等查阅了
36
篇有关黄斑裂孔文献，其中行内界膜剥除
（
ILMP
）的
IMH
221
例，裂孔闭合率达
96%
，视 力改善率
81%
，远远高于未行
ILMP
者裂孔闭合率
81%
和视力改善率
60%
的报道。并已使患者手术后俯卧位
10
天缩短为
4
天。
2001
年～
2003
年的
28
篇文献中
[3
～
6]
，
21
位学者报道了
413
例 ，认为剥除
ILM
有利于
IMH
愈合，裂孔闭合率均在
90%
以上，视力改善率也
达
70%
以上，有学者报道
ILMP
后可改善 阅读视力
[6]
。
Foulquier
等
[7]
还用光相干断层扫描（
OCT
）检查证实了黄斑裂孔的解剖愈合，
ILMP
组为
90%
，未剥除
ILM
组为
22%
，视力提高
2< br>行或以上者
ILMP
组为
62%
，而未剥除
ILM
组 为
44%
，
统计学处理差异有显著意义。国内唐仕波
[8]
等报道< br>41
例（
41
只眼）特发性黄
斑裂孔患者进行手术治疗。
A< br>组：单纯玻璃体切除
19
只眼；
B
组：玻璃体切除
加视网膜内 界膜剥除
22
只眼。所有患者术后均保持面朝
****
位
10
～
14
天。结
果
41
只眼中，
A
组
19
只眼中有
15
只眼黄斑裂孔闭合，闭合率为
78.9%
，视力
略有提高；
B
组
22
只眼经相干光断层扫描，证实黄斑裂孔已完全闭合，闭 合率
为
100%
，视力明显提高。



2.2

黄斑水肿




Avcir
R,Kaerli
B,Avci
B,et
al[9]
在
33
只眼中实施内界膜剥离术，
其中糖尿病性黄斑水肿
21
只眼和非糖尿病 性黄斑水肿
12
只眼。结果，平均随
访
12.2
个月，在糖尿病组的
17
只眼中黄斑水肿减少或者被吸收
81%
，在非糖
尿病组为
11
只眼（
92%
）；糖尿病组
11
只眼（
52%
）
VA
提高至少
2
行，非糖尿
病组为
7
只眼（< br>58%
）。在随访期间没有发现黄斑水肿的复发或视网膜前膜的形
成。刘哲丽、孙鹏[10]
等对
30
例（
31
只眼）增生期糖尿病视网膜病变伴黄 斑
水肿患者行玻璃体切割治疗。患者随机分成两组，
A
组单纯玻璃体切割
16
只
眼，手术中行全视网膜光凝及
20%SF6
眼内填充；
B
组在
A
组术式基础上增加
ICG
染色行
ILM
剥离。所有患 者手术后保持面朝
****
位
10
～
14
天。患者定期随< br>访了
12
个月，结果
A
组
16
只眼中，视力提高2
行或
2
行以上
10
只眼
（
62.5%
），黄斑水肿消退
9
只眼（
56.2%
），手术后光相干断层扫描检查黄斑
厚度平均
393
μ
m
。
B
组
15
只眼中视力提高
2
行或
2
行以上
14
只眼（
93. 3%
），
黄斑水肿消退
14
只眼（
93%
），黄斑厚度平均
319
μ
m
。白领娣、李玉涛
[11]
等
对
14
例（
15
眼），无前部玻璃体牵引因素的人工晶体植入术后囊样黄斑水
肿，进行内界膜剥离术，追踪观察其视力预后、囊样黄斑水肿消失时间。结果
术后全部病例的
C ME
迅速改善，消失时间为
1
～
12
个月，平均
29
月，
2
月内消
失者占
80%
。



2.3

视网膜中央静脉阻塞






Furlno
C,Ferrari
TM,Boscia
F,et
al[12]
评估放射状视神经切开，
内界膜剥除及玻璃体内注射 曲安奈德治疗视网膜中央静脉阻塞的治疗效果。视
网膜中央静脉阻塞连续性病例＜
8
只 眼，病程＜
6
个月，黄斑囊样水肿，最佳矫
正视力（
BCVA
）＜< br>20/200
。主要观察指标：
BCVA
、眼压、眼底荧光血管造影以