二月是什么月急性呼吸衰竭诊疗常规

2021年1月18日发(作者：易树荣)
急性呼吸衰竭

一、

病名

急性呼吸衰竭（
Acute Respiratory Failure , ARF
）

二、

概述

呼吸衰竭是由于外呼吸功能严重障碍，
在海平面静息状态
呼吸空气的条件下，动脉血氧分压 （
PaO
2
）小于
8kPa
（
60mmHg
）或< br>伴有动脉血二氧化碳分压（
PaCO
2
）大于
6.7kPa
（
50mmHg
）所致的临
床综合征。根据起病急缓，呼吸衰竭可分为急性和慢性两类， 但二
者之间尚无明确的时间界限。一般而言，急性呼吸衰竭在数分钟或
数小时内迅速发生，患者 既往呼吸功能多正常，因某种突发原因如
异物吸入、
吸入有害气体、
镇静药中毒等，< br>导致呼吸功能突然衰竭；
机体尚未完全代偿。
而慢性呼吸衰竭在数日或更长时间内缓慢发 展，
机体产生相应的一系列代偿性改变（如
HCO
3
-
增高）
。
[1]

（一）病因

任何引起肺通气和（或）肺换气功能障碍 的因素，均可导致呼
吸衰竭。引起急性呼吸衰竭的病因主要有：

1
、

气道阻塞性疾病：如会厌炎、喉水肿、异物、细支气管炎、
支气管哮喘；

2
、

肺实质侵润性疾病：各种原因引起的肺炎、自身免疫性病变
等；

3
、

肺水肿性疾病：
（
1
）心源性：心肌梗死、 二尖瓣或主动脉瓣
疾患、左心衰竭；
（
2
）肺泡
-
毛细血管 膜通透性增加：各种原
因引起的休克、海洛因中毒、吸入化学物质、败血症、急性
呼吸窘迫综合 症（
ARDS
）等；

4
、

肺血管疾病：肺血栓栓塞，空气、脂肪栓塞等；

5
、

胸壁与胸膜疾病：气胸、大量胸腔积液；

6
、

神经肌肉 系统疾病：镇静药和麻醉药的应用、急性感染性多
发性神经炎、重症肌无力危象等。
[2]
(
二
)
分类

急性呼吸衰竭可分为急性低氧血症型呼 吸衰竭（
I
型）和急性
高碳酸血症型呼吸衰竭
（
II
型）< br>。
I
型呼吸衰竭主要由氧和功能障碍
所致，
而
II
型 呼吸衰竭主要由通气功能障碍所致。
但在临床实践重
中，
两者之间并无截然的分界线，
许多病人表现为
I
型和
II
型呼吸
衰竭同时存在。
[3]
三、

临床表现

1
、

呼吸困难

患者主观感到空气不足，客观表现为呼吸用力，
伴有呼吸频率、 深度与节律的改变。有时可见鼻翼煽动、端
坐呼吸。上呼吸道疾患常表现为吸气性呼吸困难，可有三凹< br>征。

呼气性呼吸困难多见于下呼吸道不完全阻塞如支气管哮
喘。胸廓疾患、重 症肺炎等表现为混合性呼吸困难。中枢性
呼吸衰竭多表现为呼吸节律不规则，如潮式呼吸等。出现呼吸肌疲劳者，表现为呼吸浅快、腹式反常呼吸，如吸气时，
腹壁塌陷。呼吸衰竭并不一定有呼吸困难 ，

如镇静药中毒，
可表现为呼吸匀缓、表情淡漠或昏睡。

2
、

发绀

是典型的缺氧体征。因动脉血还原血红蛋白 增加，致
耳垂、口唇、口腔粘膜、指甲呈现青紫色现象。

3
、

神经精神症状

急性呼吸衰竭的神经精神症状较慢性明显
而多见，可出现 烦躁不安、扑翼样震颤、谵妄、抽搐、昏迷
等。

4
、

循环系统症状

缺氧和
CO
2
瀦留均可导致心率增快、 血压升
高。
严重缺氧可出现各类型的心率失常，
甚至心脏停搏。
CO
2

瀦
留可引起表浅毛细血管和静脉扩张，表现为多汗、球结膜水
肿、颈静脉 充盈等。

5
、

其他脏器的功能障碍

严重缺氧和
CO
2

瀦留可导致肝肾功能
衰竭。临床出现黄 疸、肝功能异常；血尿素氮、肌酐增高。
尿中出现蛋白、管型；也可能出现上消化道出血等。

6
、

酸碱失衡和水、电解质紊乱

因缺氧而通气过度可发生呼吸
性碱中毒。
CO
2

瀦留则表现为呼吸性酸中毒。
严重缺氧多伴有
代谢性酸中毒及电解质紊乱。

四、

诊断


急性呼吸衰竭的诊断，应从以下几方面综合分析，做出判断：

1
、病史

有发生呼吸衰竭的病因，例如气道阻塞性疾病，肺实质浸润 、
肺水肿、肺血管病，胸廓及胸膜疾病，麻醉药过量，神经肌肉疾病
或睡眠性呼吸暂停综合征等 。有可能诱发急性呼吸衰竭的病因，例
如严重感染、腹膜炎、胰腺炎等；以及重度创伤、败血症、大面积
烧伤、过多输入液体、大量输入库血、大手术等。

2
、临床表现


有缺氧或伴有二氧化碳蓄积的临床表现如呼吸困难、发绀、精
神神经症状、 心血管系统表现等。

3
、血气分析


呼吸衰 竭诊断很大程度上依靠血气分析的结果。
一般来说，
成
年
人
，
位
于
海
平
面
水
平
，
在
静
息
状
态
，
呼
吸
空
气
时
，
若
PaO
2
<60mmHg,PaCO
2
正常或低于正常时即为低 氧血症型或
I
型呼吸衰
竭；若
PaO
2
<60mmHg，
PaCO
2
大于或等于
50mmHg
即为高碳酸血症型或
II
型并存型呼吸衰竭；另外一种临床常见的情况是患者在吸氧的状
态下作动脉 血气分析，
PaCO
2
升高，
但
PaO
2
>60 mmHg,
这是
II
型并存型
呼吸衰竭。

4
、胸部
X
线

胸部
X
线是明确呼吸衰竭 的发生原因和病变范围、
程度的重要辅
助检查。胸部
X
线能了解心脏及气管的 状态，有无骨折、气胸或血胸
的存在以及肺炎、肺水肿、肺不张等改变。

5
、其他检查


胸部
CT
叫普通
X
线摄片更为灵敏，能够捕捉相当危险的病理改
变，
同时也是急性呼吸衰竭的诊断方法 之一。
纤维支气管镜既可对气
道灼伤、
支气管阻塞或肺不张以及气管内出血等进行诊断 ，
也可作治
疗手段。心电图、血常规等有助于心脏、感染等疾病的诊断。
[3]

五、

鉴别诊断

1
、与急性左心衰鉴别：急性左心衰 也可出现呼吸急促的症状，但多
有心脏病或心衰病史，咳粉红色泡沫样痰，听诊心率增快，两肺可闻及湿性罗音，心电图提示左房负荷过重，左室肥厚，对强心、利尿药
治疗有效；急性左心衰也可引起 急性呼吸衰竭。

2
、与急性肺栓塞鉴别：急性肺栓塞以胸痛、咯血、呼吸困难为主要
临床表现，多有摔伤、手术或长期卧床病史，心电图可见电轴右偏，
明显顺钟向转位；
S
Ⅰ
Q
Ⅲ
T
波倒置，肺性
P
波；
D
二聚体、血气分析、
血常规、血乳酸脱氢酶可有助于诊断，肺血管造影可确诊。

3
、临床出现急性呼吸衰竭时，可通过病史、血气分析、心电图、胸
部
X
线、胸 部
CT
等综合判断，来鉴别是什么原因导致的急性呼吸衰
竭。

六、

辅助检查

1
、血气分析


成年人，位于海平面水平，在静息状态，呼吸空气时，若
PaO
2
<60mm Hg,PaCO
2
正常或低于正常时即为低氧血症型或
I
型呼吸衰
竭 ；若
PaO
2
<60mmHg
，
PaCO
2
大于或 等于
50mmHg
即为高碳酸血症型或

II
型并存型呼吸衰竭；另 外一种临床常见的情况是患者在吸氧的状
态下作动脉血气分析，
PaCO
2
升高，
但
PaO
2
>60mmHg,
这是
II
型并 存型
呼吸衰竭。

2
、胸部
X
线

胸部< br>X
线是明确呼吸衰竭的发生原因和病变范围、
程度的重要辅
助检查。胸部
X
线能了解心脏及气管的状态，有无骨折、气胸或血胸
的存在以及肺炎、肺水肿、肺不张等改 变。但需要指出的是，胸部
X
线片所见与临床上出现呼吸功能衰竭或血气分析结果，
在 时相上可能
不同步或不一致。

3
、其他检查

< br>胸部
CT
较普通
X
线摄片更为灵敏，能够捕捉相当危险的病理改
变，
同时也是急性呼吸衰竭的诊断方法之一。
纤维支气管镜既可对气
道灼伤、
支气管阻塞或肺不张以及气管内出血等进行诊断，
也可作治
疗手段。

七、

治疗


急性呼吸衰竭作为临床常见危重症 ，直接危及伤病员的生命，
只有采取及时有效的抢救措施，为原发病的治疗争取时间和创造条
件 ，才能降低病死率。急性呼吸衰竭的治疗原则：首先是保持呼吸
道德通畅、吸氧并维持适宜的肺泡通气； 其次为明确病因、治疗原
发病及严密监测病情的发展。

（一）病因治疗
< br>急性呼吸功能衰竭原发病的治疗，有时是至关重要的。因此，必
须充分重视治疗和去除诱发急性呼 吸衰竭的基础病因，
如重症肺炎时
抗生素的应用。
上呼吸道阻塞、
严重气胸、
大量胸腔积液、
药物中毒、
药物中毒等所引起的呼吸衰竭，
只要上述原因解除 ，
呼吸衰竭就有可
能自行缓解。
对于原因不甚明了的急性呼吸衰竭，
也应积极 寻找病因，
针对病因进行治疗。

（二）呼吸支持疗法

1
、建立通畅的气道