麦吉丽怎么样好用吗肾病大病例

2021年1月18日发(作者：杜瑞兰)
皮山县友好医院

科室：内科







姓名：







病室：





床号：




住院号：





入院记录

姓名：
余美英





























住









址
:
上海市北京路
52
号
304
室

性别
：女

































入


院


日

期
:1990-9-11
年龄
：
30
岁































病史采取日期
:1990-9-11
婚否
：已

































病史记录日期
:1990-9-11
籍贯
：江苏省海门县























病史陈述者
:
本人

民族
：
汉

































工作单位职别
:
上海纺织三厂车工

主诉
：面部和两下肢浮肿二月。

现病史
:
患者于
1990
年
7
月中旬开始，面部和两下肢浮肿，面部浮肿以两上
睑明显，晨起 时尤甚，两下肢浮肿以晚间为甚，劳累时常加重。伴有腰膝酸软、
体重增加、纳呆、恶心，无厌油及右季 肋部疼痛。尿少色深，无血尿，无尿频、
尿急、
尿痛。
发病前一月内无发热、
咽痛或关节痛。
门诊检查：
血压波动于
14.7
～
16.0/9.3
～
10.7kPa(110
～
120/70
～
80mmHg )
偶达
18.7/12.0kPa(140/90mmHg)
。无
明显贫血貌 ，
心、
肺正常，
肝脾肋缘下未触及。
血红蛋白
100
～120g/L
，
尿常规：
蛋
白
定
性
+++～
+++
，
余
项
正
常
。
尿
本
周
氏
蛋
白
阴
性
。
血
尿
素
氮
7.14mmol/L(20mg/dl)
，
肌酐
88.4
μ
mol/l(1mg/dl)
。
血浆总蛋白
55g/L,
，白蛋白
28g/L,
球蛋白
27g./L,ALT28U
。乙型肝炎抗原 抗体系列检测：
HBsAg
及
HBeAg
阳性，余
项阴性。血清胆 固醇
12.93mmol/dl(500mg/dl)
。在本市东海医院曾诊断“急性肾
炎”
，一直服用中药，间断服用氢氯噻嗪、螺内酯（安体舒通）
，但浮肿未消，并
逐 渐加重。发病以来睡眠欠佳，多梦。偶有头昏、耳鸣。排便正常。此次经本院
门诊诊断“肾病综合征”而 入院。

过去史
:
平素体质一般。幼年曾接种牛痘苗。否认急性肝炎、猩红热 、肺结
核、疟疾、伤寒和菌痢史。否认皮肤疮疖、皮疹史。

系统回顾
:
五官器
：无视力、听力减退史，无鼻及双耳流脓史。近期无齿龈和咽喉痛史。

呼吸系
；无咳嗽、咯痰、咯血、胸痛史。

循环系
：
无心悸 、
气短、
发绀、
夜间阵发性呼吸困难和心前区疼痛史。
无水肿史。

消化系
：无黄疸、腹痛、腹泻、呕血、黑便史。

血液系
；皮肤粘膜无瘀点、瘀斑史，无骨骼疼痛、淋巴结肿大史。

泌尿生殖系
：无尿频、尿急、尿痛和血尿史。

神经精神系
：无头痛、眩晕、抽搐、瘫痪、意识障碍和精神错乱史。

运动系
：无关节肿痛、肌肉萎缩、震颤和运动受限史。

创伤及手术史
：无。

中毒及药物等过敏史
：无。

个人史
:
生于上海市，
20
岁当车工，未去过外地。无血吸虫疫水接触史， 无
烟酒嗜好。

月经史
：
16 4
～
5
量中等，无痛经。末次月经
1990-8-18
。


< br>婚姻及生产史：
22
岁结婚，曾怀
1
胎，足月顺产一子，已
1 4
岁。已行绝育
术。丈夫体健。

家族史
:
父母健在。一妹 及一弟均体健。子有“支气管气喘”史，近
2
年未
发。

皮山县友好医院

科室：内科







姓名：







病室：





床号：




住院号：






体

格

检

查

一 般状况
:
体温
36.4
℃
,
脉搏
78/min,< br>呼吸
18/min,
血压
20.0/10.7kPa
，
体重< br>43kg
。
发育正常，消廋，自动体位，神志清楚，应答切题，肾病面容。
< br>皮肤
:
略苍白，弹性较差，面部及两下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点、瘀
斑， 无皮下结节

、肿块、溃疡、疤痕。

淋巴结
:

全身表浅淋巴结均未触及。

头部
:
头颅
：无畸形，发黑，有光泽，无秃发、疮疖、疤痕。

眼部
；眉毛 无脱落，两上睑浮肿，无倒睫，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无
黄染，角膜透明，无溃疡和斑翳。瞳 孔两侧等大同圆，对光反应灵敏。调节反应
及粗测视力正常。

耳部
：耳廓无畸形，无牵拉痛，外耳道无分泌物，乳突无压痛。粗测听力正常。

鼻部
：无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻中隔无弯曲，鼻窦无压痛。
口腔
：无特殊气味，唇无发绀、疱疹，口角无糜烂。口腔粘膜无溃疡、出血、粘
膜斑及色素 沉着。
无龋病、
缺齿。
齿龈无溢血、
溢脓、
色素沉着。
扁桃 体不肿大，
悬壅垂居中。咽无充血，咽后壁少许滤泡增生，咽反射存在。舌苔薄白，舌质略
白胖 。

颈部
:
对称，运动自如，颈无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管 居
中。甲状腺不肿大，无结节

、细震颤、压痛，无血管杂音。

胸部
:
胸廓
:
形状正常，两侧对称，肋间平坦，运动如常。肋弓角 约
90o
。胸壁无肿块及
扩张血管。两侧乳房对称。未见异常。

肺脏
:
视诊
：呈胸式呼吸，呼吸运动两侧对称，节律规则。

触诊
：语颤两侧对等，无胸膜摩擦感及皮下气肿握雪感。

叩诊
：反 响正常，双侧肺下界于肩胛下角线第
10
肋间，呼吸移动度
5cm
。

听诊
：
呼吸音及语音传导两侧对称，
无增强或减低，
无干、
湿罗间及胸膜摩擦音。

心脏
:
视诊
：心尖搏动在左侧第
5
肋间锁骨中线上，心前区无膨隆。

触诊
：心尖搏动与视诊同，无抬举性冲动，心前区无细震颤及心包摩擦感。





叩诊
：心浊音界正常。如右表。锁骨中线距前正中线
9cm
。
听诊
：心率
78/min,
律齐，
P2=A2
，各瓣音区心音正 常，未闻及杂音。无心包摩擦
音。

腹部
:
视诊
：腹壁平坦、对称，无静脉曲张、胃肠蠕动波，脐部下凹。

触诊
：腹部柔软，无压痛及反跳痛，未触及包块，异常搏劝。肝、脾、肾及胆囊
均未触及。莫菲氏征阴性。

叩诊
：
肝浊音上界于右锁骨中线第
5
肋间，
肝脾 区均无叩击痛。
无过度反响及移
动性浊音。

听诊
：肠鸣音正常，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，无血管杂音。

外阴及肛门
:
未见异常。

脊柱及四肢
:
脊柱无畸 形、压痛及叩击痛；肋脊角无压痛及叩击痛。两下肢
皮山县友好医院

科室：内科







姓名：







病室：





床号：




住院号：





浮肿显 著，无畸形、静脉曲张及杵状指、趾；肌张力及肌力正常，无肌萎缩；关
节无红肿、畸形及运动障碍。< br>
神经系
:
四肢运动及感觉良好。膝腱反射、跟腱反射、肱二头肌腱反射、肱< br>三头肌腱反射、腹壁反射均正常，两侧对称。巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

检验
：血红蛋白
100g/L
，红细胞计数
5
×
1012/L
，白细胞计数
6
×
109./L,
，
中性
60%
， 淋巴
35%
，嗜酸
4%
，单核
6%
，尿常规：蛋白
+++
，尿糖阴性，镜观
无特殊。

血尿素氮

7.14m mol/L(20mg/dl)
，肌酐
88.4
μ
mol/l(1mg/dl )
。血浆蛋白：总蛋白
55g/L,
，白蛋白
28g/L,
球蛋白< br>27g./L,ALT28U
。
HbsAg
和
HBeAg
阳 性（
ELISA
）
，血
清胆固醇
12.93mmol/dl(500 mg/dl)
。

病

史

小

结

患者女性，
35
岁，因面部及两下肢浮肿
2
个 月于
1990-9-11
入院。起病隐
匿，逐渐加重，伴腰膝酸软，体重增加，纳呆， 恶心及重度蛋白尿。无血尿及尿
路感染刺激征。发病前一月内无发热、咽痛或关节痛史。过去无明确肝炎 史，门
诊查
HBsAg
及
HBeAg
阳性，肝功能正常。无贫血及高 血压史。入院体检；血压
20.0/10.7kPa
，体重
43kg
，肾病面 容，无贫血貌。心肺正常，腹部平软，肝脾不
肿大，两下肢凹陷性浮肿
+++
。检验< br>Hb100g/L,
尿常规：蛋白
+++
，余阴性。
BUN7.14m mol/L,Cr88.4
μ
mol/L
，
血浆总蛋白
55g/L,
，
白蛋白
28g/L
，
球蛋白
27g/L
，
ALT28U,HBsAg
及
HBeAg+
，血清胆固醇
12.93mmo l/L
。

最后诊断：
































初步诊断：

1
．肾病综合征






























1
．肾病综合征

系膜增殖性肾小球肾炎























2
．乙型肝炎病毒携带状态

2
．乙型肝炎病毒携带状态





医师签名
：

































医师签名：




















皮山县友好医院

科室：内科







姓名：







病室：





床号：




住院号：





首次病程记录

余美英，女性，
35
岁，已婚 ，汉族，江苏海门县人，上海纺织三厂车工，
因面部及两下肢浮肿二个月，于
1990-9-1 1
入院诊治患者于
1990
年
7
月中旬发
现面部浮肿，以两上睑明显，
伴午后腿肿，
劳累时加重。
感腰膝酸软、
体重增加、纳呆、
恶心，
无厌油及右季肋部疼痛。
尿少色深，
无血尿，
无尿 频、
尿急、
尿痛。
发病前一月内，无发热、咽痛或关节肿痛。门诊检查血压
1 4.7
～
16.0/9.3
～
10.7kPa(110
～
1 20/70
～
80mmHg)
偶
达
18.7/12.0kPa(14 0/90mmHg)
。
Hb100
～
120g/L
，
尿常规 ：
蛋白
+++
～
+++
，
余项阴性。
血清胆固醇< br>12.93mmol/dl(500mg/dl)
。
在本市××医院曾诊断“急性肾炎”
，一直服用中药，间断服用氢氯噻嗪、螺内
酯（安体舒通）无效，浮肿逐渐加重。本院以“肾病 综合征”收容入院。

平素体质一般。
幼年曾接种牛痘苗。
无急性肝炎、猩红热及其他传染病史。
无心悸、
气短、
夜间发作性呼吸困难、
水肿及高 血压史。
无黄疸、
呕血、
黑便史。
无贫血、骨痛及淋巴结肿大史。无尿频、尿 急、尿痛史。无外伤、手术、药物过
敏及中毒史。

生于上海市，
20
岁当车工，未去过外地。无血吸虫疫水接触史。无烟酒嗜
好。月经正常。
22
岁结婚 ，曾孕
1
胎足月顺产一子，已
14
岁。已行绝育术。丈
夫体健。
父母健在，一妹及一弟均体健。子有“支气管气喘”史，近
2
年未发。

体格检查：

体温
36.4
℃
,
脉搏
78 /min,
呼吸
18/min,
血压
20.0/10.7kPa(150/8 0mmHg)
，
体
重
43kg
。发育正常，消廋，自动体位，神志清 楚，应答切题，肾病面容。皮肤
略苍白，弹性较差，面及下肢浮肿。无皮疹、血管蛛、瘀点瘀斑。全身表 浅淋巴
结均未触及。头颅无畸形，无秃发。两上睑浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳
孔两侧等 大同圆，对光反应灵敏。鼻及外耳道无溢脓，齿列整齐，无病损，咽充
血，扁桃体不肿大。颈软，未见颈 静脉怒张，甲状腺不肿大，无细震颤及血管杂
音，气管居中。胸廓无畸形，乳房两侧对称。两肺呼吸动度 相等，语颤相等，叩
诊呈清音，呼吸音清唽，无干、湿罗音及胸膜摩擦音。心尖搏动于左侧第
5
肋间
锁骨中线上，心前区无膨隆，无抬举样冲动、细震颤及心包摩擦感。心浊音界无
扩 大，
心率
78/min,
律齐，
P2=A2
，
各瓣音区心音 正常，
无杂音。
腹部平坦、
柔软，
无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、脾、肾 及胆囊均未触及，肝浊音上界于右锁
骨中线第
5
肋间处，肝、脾区无叩击痛，移动性浊 音阴性，肠鸣音正常，无血管
杂音。外阴及肛门未见异常。脊柱、四肢无畸形、压痛及叩击痛，肋脊角无 压痛
及叩击痛，无杵状指、趾，两下肢凹陷性浮肿（
+++
）
。膝腱及跟腱反 射均正常，
两侧对称，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。

诊断讨论及诊疗计划

（一）诊断讨论

本例具有如下特点：

1
．中年女性，面 部及下肢浮肿
2
月；病前一月内无上呼吸道感染史，无关
节痛及肝炎史；

2
．收缩期血压稍增高，面部及双下肢凹陷性水肿，心肺正常，肝脾不大；

3
．轻度贫血，血浆白蛋白明显减少，尿素氮及肌酐不增加，总胆固醇显著
增多。
< br>4
．
HBsAg
及
HBeAg
均阳性，但
ALT正常。