0那么痛为何大家还想做0子宫内膜癌诊断与治疗指南(完整版)

2021年1月18日发(作者：洪顺利)

子宫内膜癌诊断与治疗指南（完整版）


子宫内膜癌在发达国家 是女性生殖系统最常见的恶性肿瘤，
在我国居
女性生殖系统恶性肿瘤的第二位，据
20 15
年国家癌症中心统计，我国
发病率为
63.4/10
万，死亡率
21.8/10
万。相关危险因素包括高水平的
雌激素（可能由肥胖、糖尿病、高脂肪饮食引起 ），初潮早，未育，绝
经延迟，林奇综合征（
Lynch Syndrome
），高龄 （
55
岁以上）以及应
用激素替代和他莫昔芬等。近年子宫内膜癌发病率呈现上升趋势 。


本指南更新基于临床重要规范的修正，
不能解决临床所有的问题，也
不能替代好的临床判断和个体化治疗。

约有
70%
的子宫内 膜样癌患者，发现时局限于子宫体。子宫内膜癌
大部分是局限性病变，生存率相对较高，但常忽略早期不 规则阴道流血
和阴道排液等症状，失去早期诊断的机会。有数据显示，我国近年来子
宫内膜癌的 病死率增速超过了发病率的增速。增高的病死率可能与晚期
病例的增加，高危型病理类型（如浆乳癌）， 诊断时处于高龄等相关。
美国监测流行病学和结果（
SEER
）数据显示，年轻患者、 早期病例、低
级别病变的患者有更好的生存率。与生存相关的危险因素包括：病理级
别、浸润深 度、年龄、淋巴结状态、肿瘤大小、淋巴结转移、脉管浸润、
病变累及子宫下段等。为了提高患者生存率 ，医师需要判断这些高危因
素进行适当的个体化治疗。

目前，尚缺乏有效的子宫内膜癌筛查手段，可探索无创筛查方法。



1
遗传咨询与干预

大部分的子宫内膜癌患者是散发性的，但有
5%
左右的患者是遗传性
子宫内膜癌，其特点是这些患者发病年龄要比散发性子宫内膜癌患者平
均年龄要小
10
～
20
岁。对于遗传性子宫内膜癌的筛查［如患有林 奇综
合征、遗传性非息肉性结肠癌（
HNPCC
）者］应该在
50
岁 以前进行。
对于小于
50
岁或者有家族史的子宫内膜癌或结肠癌患者建议进行基因检测和遗传咨询。林奇综合征患两种恶性肿瘤如结肠癌或者卵巢癌的可
能性增加，这些患者的亲属也 是林奇综合征的易感人群，因此建议根据
子宫内膜癌患病年龄和家族患癌情况进行遗传咨询。


广义的
DNA
错配修复缺陷筛查基因包括
MLH1
、

MSH2
、

MSH6
、
MLH1
、
PM S2
缺失，需要进一步评估甲基化启动子以判断是体系突变
还是胚系突变。所有患者如果有其他
DNA
错配异常或者其本人无基因
改变，亲属有子宫内膜癌病史和（或）结直肠癌者， 建议进行
DNA
错
配基因检测和遗传咨询，
可参见结直肠癌林奇综合征
/HNPCC
筛查指南。

女性林奇综合征是子宫内膜癌的高危人群，发病率高达< br>60%
，建议
林奇综合征患者密切监测子宫内膜，与患者讨论危险因素，降低患子宫内膜癌风险。可根据患者选择，在生育完成后进行预防性全子宫双附件
切除，并建议行肠镜等检查， 适当干预以降低结直肠癌的风险。其亲属
有林奇综合征而没有子宫内膜癌，建议每年
1
次进行子宫内膜活检。

子宫切除标本或内膜取样标本基因检测，所有错配修复（
MM R
）异
常的患者均需要进行遗传性肿瘤相关的基因检测，并做遗传咨询。没有


MMR
异常的患者，有显著的家族性子宫内膜癌和（或）结肠癌的患者，
也 需要进行遗传咨询和检测
（参照林奇综合征
/HNPCC
遗传咨询指南）
。< br>

2
检查和诊断

2.1

症状与体征

2.1.1

不规则阴道流血


约
90%
的子宫内膜癌患者有不规则阴道流
血，最常发生在绝经 后。对于围绝经期不规则流血的患者，应该进行全
身体检和妇科检查，明确出血原因，并关注体征。
2.1.2

子宫增大


由于绝大部分 子宫内膜癌为早期，
往往没有明确的
子宫增大和盆腔检查阳性发现，如合并子宫肌瘤可以有子宫 增大。

2.1.3

其他


中晚期肿瘤侵犯宫颈及宫旁甚至阴道，
可扪及宫旁增厚
结节或阴道病灶。

2.2

评估


怀疑有子宫内膜病变，
必须进行详细的全面评估。
初次评
估包括既往史、体格检查、影像学检查、细胞学检查、子宫 内膜活检、
必要的基因检测及其他检查。鼓励治疗单位对病理诊断进行复核，或者
再次活检。术 前的影像学检查和病理诊断有助于判断肿瘤类型、分化程
度和初步分期。

2.3

子宫内膜活检


内膜活检是子宫内膜癌明确诊断的必要方 法。
子
宫内膜活检病理需要详细描述，以确定患者的整体治疗方案。鉴于子宫
内膜活检 可能有约
10%
的假阴性，如果高度怀疑子宫内膜癌或具有典型
症状，子宫内膜活检阴 性者，应在麻醉下再次分段诊刮、宫颈管搔刮，
以减少漏诊。对有持续或者反复的未明确内膜病变的阴道 流血者，宫腔


镜辅助检查有助于判断子宫内膜病变的良恶性。子宫内膜活检并不能 精
确判断子宫内膜病变浸润深度，对子宫肌层的恶性肿瘤如间质肿瘤也不
能鉴别。

2.4

影像学检查


术前的影像学检查十分 必要，
通过了解子宫肌层病
变和盆腔情况，确定分期并制定治疗方案。影像学检查内容：（1
）腹部
CT
和盆腔
MRI
。（
2
）胸部影像 学检查（胸部
X
线或
CT
）。（
3
）必要
时选择正 电子发射计算机断层显像（
PET-CT
），可有助于确定其他部位
是否扩散以及临床 分期。（
4
）对于保留生育功能的患者，胸、腹部
CT
检查排除可疑病灶，< br>盆腔
MRI
检查，
确定子宫肌层有无浸润，
有条件者，
PET -CT
检查远处转移病灶作为必要选择。

2.5

实验室诊断


血清

CA125
：对于有子 宫外病变的患者，
CA125
有助于监测临床治疗效果。值得注意的是，腹膜炎症或者放射损伤 的患
者，
CA125
可能会异常升高。而阴道孤立转移的患者
CA125并不升高，
因此在缺乏其他临床发现的时候不能预测复发。

子宫内膜癌还没有已知敏感的肿瘤标志物可用于诊断与随访。

2.6

术前病理诊断


术前内膜刮取标本由专科病理医师判断子宫内
膜肿瘤是上皮性肿瘤或者间质来源。由于诊刮取材质量难以保证，子宫
内膜癌确诊需要大体标本多点取材 才能明确诊断。


3
子宫内膜上皮性肿瘤病理类型

3.1

子宫内膜癌主要病理类型


根
据
2014
年女性生
殖器官肿瘤
WHO
分类：
（
1
）单纯内膜样癌：①鳞状分化；②绒毛腺型；③分泌型。


（
2
）黏液癌。（
3
）浆液性癌：①浆液性子宫内膜上皮内癌；②浆液性
乳头状癌 。（
4
）透明细胞癌。（
5
）癌肉瘤亦称为恶性苗勒管混合瘤。
（< br>6
）神经内分泌肿瘤：①低级别神经内分泌肿瘤；②高级别神经内分泌
癌。（
7
）混合细胞腺癌。（
8
）未分化癌。

3.2

子宫内膜癌分型


根据
2014
年女性生殖器官肿瘤
WHO
分类：
Ⅰ型：又称雌激素依赖型，绝经前及围绝经期妇女多见，合并肥胖、高< br>血糖、高血脂等代谢疾病，多伴有内膜不典型增生，
G1/G2
、分期早，
进展 慢，典型组织学类型有子宫内膜样腺癌，对孕激素治疗有反应。Ⅱ
型：又称非雌激素依赖型
< br>，发生在绝经后妇女，与高雌激素无关，无内
分泌代谢紊乱，伴有萎缩性内膜，低分化、侵袭性强 ，典型组织学类型
有浆液性癌、透明细胞癌，对孕激素治疗通常无反应。可以探索分子分
型的方 法。


4
手术病理分期

子宫内膜癌采用手术病理分 期，
手术所有样本必须是专科病理医师确
定病理类型，病理全面评估内容应包括全子宫、输卵管 、卵巢以及切除
淋巴结。

值得注意的是随着肿瘤分化级别的升高，
术中精确 评估肿瘤侵犯子宫
肌层深度的可靠性下降，而术前根据诊刮判断肌层浸润深度有
20%
可能
低判。

手术分期的原则：
子宫内膜癌没有手术禁忌证者均应该进行手术 病理
分期。
FIGO 2009
手术
-
病理分期见表
1
。




4.1

子宫切除范围


对于术前 评价和手术探查病变限于子宫者，
目前
广为接受的国际指南要求分期手术为全子宫、双附件切除 加腹膜后淋巴
结切除术，允许部分肿瘤中心行改良广泛性子宫及双附件切除加腹膜后
淋巴结切除 术。除非患者需要保留生育功能，否则不予保留子宫。

4.2

手术方式


手术可以采用经腹手术、经阴道手术、腹腔镜、机器
人等方式。

有随机研究 及系统综述表明，
微创手术具有相同的治疗效果，
但出血
量更少、手术切口感染少、术 后恢复快及住院时间短，输血少、血栓性
疾病减少等优越性。

4.3

淋巴结切除


淋巴结切除有利于评估转移和分期。
应该包括子 宫
引流范围的区域淋巴结，对于病灶仅限于子宫的病例可以仅行盆腔淋巴
结切除术±腹主动脉旁 淋巴结切除。盆腔淋巴结包括髂内外、闭孔淋巴


结和髂总淋巴结。腹主动脉旁淋巴 结需要从髂总到肾静脉下区域，对于
术前评估有高危因素的患者，如弥漫性病变、或病灶位于宫底深肌层 浸
润、低分化、浆乳癌、透明细胞癌或者癌肉瘤，需要进行腹主动脉旁淋
巴结切除。部分病例不 适宜进行淋巴结切除术者例外。

4.4

关于前哨淋巴结


在有条件时选择病例进行，
通过各种染色方式
切除所有可疑淋巴结。

4.5

术中探查


开腹或腹腔镜下直视评估 腹膜、
膈肌，
以及腹腔器官
与腹膜，可疑处活检。

4.6

腹水细胞学检查


腹水或者腹腔冲洗液送细胞病理检查。

4.7

其他


选择性进行大网膜活检或切除。

5
治疗

5.1

基本原则


子宫内膜癌常见于绝经后妇女，
通常有较多的内科合
并症，如高血压、糖尿病等，治疗方案应该 根据患者年龄、病理类型、
临床（影像）分期、根据美国东部肿瘤协作组体能状态评分（
EGO C
），
评价是否能耐受手术，还应参考治疗机构的条件综合考虑予以决定。


5.2

初次治疗

5.2.1

病灶局限于宫体

5.2.1.1

可以手术


按照手术分期原则进行分期手术，
腹腔冲洗液送
细胞病理检查，基本术式 为全子宫或改良根治性子宫切除、双附件切除、
盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术。

5.2.1.2

不可以手术


选择根治性放 疗，盆腔外照射
40
～
45Gy
，近
距离放疗
A
点 、
F
点
35
～
40
Gy
，内外照射给予参考点
A
点、
F
点等效


生物剂量
75
～
80Gy
，宫体癌的等剂量线的分布要包 括整个宫体。可同
时给予孕激素治疗。

5.2.1.3

保留生育功能的手术


临床（影像学）分期Ⅰ期，单纯子宫
内 膜样癌，有生育保留需求的特殊需要者，可以行宫腔镜下子宫内膜切
除术，完成生育功能后子宫切除。< br>
5.2.2

宫颈疑有或已有肿瘤侵犯


需要术前宫颈活检或者盆腔
MRI
检查确定。

5.2.2.1

可以手术


按照手术分期原则行分期手术，
包括 术中腹水或
腹腔冲洗液细胞学检查、广泛性子宫附件切除、盆腔和腹主动脉旁淋巴
结切除术。< br>
5.2.2.2

不可以手术


行根 治性放疗，
体外照射
+
近距离放疗，
A
点、
F
点总 剂量
80
～
85Gy
，可参照宫颈癌放疗。

5.2.3

其他



术前检查疑有子宫外病灶，需要进一步评估，以排除
其他少见类型的子宫内膜肿瘤。

5.2.3.1

病变超出盆腔的减瘤手术


腹水送检，切除肉眼可见肿瘤，
包括腹腔内病灶、卵巢肿块、大网膜转移灶、全子宫双附件切除、盆腔< br>和腹主动脉旁淋巴结切除术，术后综合治疗，包括化疗
+
放疗（以体外
照射为主 ）。

5.2.3.2

盆腔内器官转移

< br>可行阴道、膀胱、直肠、宫旁转移病灶切
除术，术后综合治疗，包括放疗（体外照射
+< br>近距离放疗）
+
化疗。

5.2.3.3

肝脏转移或其他远处转移


姑息性全子宫双附件切除
+
化疗
±放射治疗±激素治疗。