小青柑茶的功效与作用健康状况信息采集表

2021年1月18日发(作者：甘国宝)
健康状况信息采集表


一、一般信息


1.1
姓名







1.2
性别①男□


②女□













































1.3
出生日期













































1.4
身份证号码





























1.5
家庭地址










































































1.6
固定电话
















手机














































二、慢病病史及慢病知晓治疗情况


2.1
您是否了解自己的血压情况
?


















①患有高血压□


②血压正常□


③测过但不清楚□


④从未测过□

2.1.1
您记得以前测过的最高一次血压值是多少吗
?



收缩压






mmHg















































舒张压






mmHg
2.2.2
您近
2
周内是否服用降压药？

①是

□


②否

□




















2.2
在本次测量血糖前，您是否了解自己的血糖情况？
















①患有糖尿病□


②患空腹血糖受损或糖耐量受损□


③血糖正常□



④测过但不清楚□


⑤从未测过□

2.2.1
您近
2
周内是否使用治疗糖尿病的药物？

①是□


②否□












2.3
您是否了解自己的血脂情况？
















①血脂异常□


②血脂正常□


③测过但不清楚□


④从未测过□

2.4
您知道自己目前的体重吗？

①知道□


②不知道□




















2.5
您是否曾被告知患有以下其他慢病
?
2.5.1
冠心病


①是□


②否□








































2.5.2
脑卒中


①是□


②否□








































2.5.3
慢性阻塞性肺部疾病


①是□


②否□



























2.5.4
癌症


①是□


②否□











































三、吸烟

3.1
到目前为止
,
合计起来您是否吸足
100
支烟或
3
两烟叶
?











①是□


②否□
< br>3.2
过去
30
天
,
您是否吸过
1
支以上卷 烟
?
（可以代换为烟叶）









①是□


②否□

3.3
过去一周中，总共有多少天有人当着您的面吸烟？
















①没有□


②
1
—２天□


③
3
—
4
天□


④
5
—
6
天□


⑤
7
天□