睡觉超过10小时的危害诺如病毒个案调查表

2021年1月18日发(作者：裴善继)









附表
1
诺如病毒感染性腹泻病例个案调查表

编号

_
_________
□□□□

一、基本情况
:
1
、

单位名称：

_
________________________________

2
、

单位电话：

_
_______________________________

3
、

单位地址：

_
________________________________

4
、

患者姓名：

________________

被访家长
/
家属姓名

____________________
5
、

性别：
a.
男
b.
女

6
、

年龄（岁）：

7
、

部门
/
班级
/
班组：

&
入读方式：a.
走读
b.
寄宿
c.
日托
d.
夜托
e.
全托

9
、

现住址：

_
_______________________________
10
、

联
系电话：

__________________
、发病及就诊情况
:
1
、首发症状：

发生时间：

2
、初诊时间：


月

月


日

日

时（上午
/
下午）

时（上午
/
下午）



□ □月□□日□□时（

Am/Pm
□ □月□□日□□时（

Am/Pm


3
、就诊医院：

4
、发病治疗经过：

a.
用
药情况（药物名称及剂量）：




b.

自行用药（药物名称及剂量）：





c.
未治疗

二、临床表现：

（注：症状出现及持续时间具体到小


症状与体征

首发症状
（
描述）
：

1
、

发
热



⑴有


⑵无


□



体温（最高
）

2
、

恶
心

3
、

呕
吐

4
、

腹泻

⑴有

⑴有，


C
体温
（
入院时
）

C
⑵无




7
、乏力

8
、寒战

9
、咳嗽

10
、流涕

11
、鼻塞

12
、咽痛

13
、口干


⑴有

⑴有

⑴有

⑴有

⑴有

⑴有

⑴有




⑵无

⑵无

⑵无

⑵无

⑵无

⑵无

⑵无



□

□

□

□

□

□

□



次
/
天

次
/
天



□

⑵无

□

⑵无

□

⑴有，

⑴有

⑴有

5
、

腹
胀

6
、

腹
痛


⑵无

⑵无



□

□

14
、其他症状