我的长期低热治好了儿科诊疗指南

2021年1月18日发(作者：魏征)





儿科诊疗规范














2018-3-19



肺炎

【概述】

肺炎
(pneumonia)
是指不同的病原体或其它因素
(
如吸入羊
水、动植物油和过敏反应等
)
所致的肺部炎症，是婴幼儿时期重要
的常见病、多发病。四季均可发病，尤以冬春气温骤变季 节多见。
根据病因分为细菌性、病毒性、支原体、真菌性、吸入性、过敏
性肺炎；按病理特点分 为支气管肺炎、大叶性肺炎和间质性肺炎；
按病程长短又可分为急性
(
病程＜
1
月
)
、迁延性
(1~3
月
)
、慢性
(
＞
3
月
)
肺炎；
按感染发生地点分为：
社区获得性肺炎
(community
acquired
pneumonia,
CAP)
和院内获得性肺炎
(hospital
acquired
pneumonia, HAP)
。

支气管肺炎是小儿时期最常见的肺炎， 以婴幼儿多见，全年
均可发病，以冬、春寒冷季节多发。病原以病毒和细菌为主，引
起不同年龄 肺炎的病原不同，肺炎链球菌是最常见的细菌病原，
近年随着侵入性检查与操作的增加，广谱抗生素的大 量使用，耐
药细菌性肺炎有增加趋势，呼吸道合胞病毒是最常见的病毒病原
体。

【病史要点】

1
、询问发热、咳嗽、气急、青紫的发生，发展和加剧过程，
了解发热程度、热型，咳嗽轻重，有无痰响和进食呛咳。

2
、询问病后精神、食欲改变。有无烦躁、呻吟、萎靡、嗜睡

和惊厥。进食减少程度，有无呕吐、腹泻。

3
、院外诊断、重要检查和治疗情况，特别是所用抗生素种类
及疗程。
4
、
病前有无上呼吸道感染和麻疹、
百日咳、
流感等传染病史。
有无呼吸道传染病接触史。

【体检要点】

1
、测定体温、呼吸、脉搏。注意营养发育状况，精神和神志
状态。

2
、呼吸困难情况，有无喘憋、呻吟、鼻扇，点头呼吸和吸气
性“三凹征”，有无口周、甲床 青紫，面色青灰或苍白。尚须注
意有无呼吸节律异常，尤其是小婴儿。

3
、 肺部有无中细湿罗音、捻发音，分布和密集程度。严重病
例注意呼吸音降低，管状呼吸音，语音
(
哭声
)
震颤增强，叩诊发
浊等融合实变体征。

4
、注意心音强弱、心率和心律。有无腹胀，肝脏大小
(
叩上、
下界
)
、质地及压痛，脾脏大小。

5
、注意有无皮肤化脓感染灶、脓胸及脓气胸并发症体 征
(
提
示金葡菌感染
)
。

【辅助检查】

1
、
外周血检查：
细菌性肺炎白细胞总数、
中性粒细胞以及
C
反
应蛋白
(CRP)
显著增高，甚至可出现核左移，胞浆中见中毒颗粒；
病毒性肺炎白细胞总数及中性粒细胞正常或降低，
CRP
正常或轻

度增加。

2
、
病原学检查：
采取痰液、
气管吸出 物，
胸腔穿刺液、
血液、
肺活检组织等进行细菌、肺炎支原体、沙眼衣原体、肺炎衣原 体、
真菌培养和病毒分离，并作细菌药物敏感试验。

3
、
X
线检查：早期肺纹理增粗，以后出现小斑片状阴影，以
双肺下野、中内带及心膈角居多，并可伴肺气肿 和
/
或肺不张。亦
可融合成大片，甚至波及节段。若并发脓胸，早期示患侧肋膈角变钝，积液较多时，患侧呈一片致密阴影，纵隔、心脏向健侧移
位。并发脓气胸时，患侧胸膜可见液 、气平面。肺大疱时可见壁
薄、多无液平的易变性空泡。

4
、必要时测定二 氧化碳结合力，血清钠、钾、氯化物及做血
气分析。Ⅰ型呼吸衰竭海平面吸室内空气时
PaO2
≤
60
mmhg
；Ⅱ型
呼吸衰竭
PaO2
≤
60 mmhg
及
PaCO2
≥
50 mmhg
【诊断要点】

1
．临床症状
:
热型不定，多为不规则热，新生儿、重度营养
不良可 不发热或体温不升。多伴有中毒症状，包括纳差、烦躁和
嗜睡，重者可出现意识障碍和惊厥，临床中以呼 吸衰竭多见。早
期为干咳，以后有痰，可出现气促和紫绀。新生儿则表现为呛奶，
口吐白沫。可 有呕吐、腹泻、少数可出现胃肠道出血，甚至发生
中毒性肠麻痹。极重型病例可发生多器官功能衰竭。< br>
2
、几种不同病原体所致肺炎特点

（
1)
毛细支气管炎：本病主要因病毒感染引起，其中呼吸道

合胞病毒引起的毛细支气管炎最常见。临床特点：

①多见于
2
岁以内，尤多见于
6
个月内婴儿，冬春季多发，
有时可有流行。

②常见于上感后
2~3
天出现下呼吸道阻塞表现，
阵发性干咳、
发 作性呼气性呼吸困难、喘憋可伴烦躁、鼻扇、三凹征等缺氧表
现，重者可出现呼吸衰竭。肺部听诊广泛哮 鸣音，吸气末或喘憋
缓解时可闻及细湿罗音。

③全身中毒症状轻，一般无发热或低至中度发热。

④外周血象白细胞及中性粒细胞正常或降低。

⑤
X
线表现为不同 程度肺气肿及支气管周围炎，有时可伴点
片状阴影。病程一般一周左右，部分病人以后可出现反复喘息，
发展为哮喘的患病率增高。

（
2)
金黄色葡萄球菌肺炎：多见于新生儿及婴幼儿，临床特
点：

①发病前部分病人有肺外感染病灶，如：皮肤感染，疖肿等。

②起病急骤，中毒症状 重，可出现猩红热样或麻疹样皮疹；
病情进展迅速，易并发脓胸、脓气胸。

③咳嗽频繁，呼吸困难，青紫，肺部体征出现较早。

④周围血白细胞及中性粒细胞增 高并有核左移，胞浆内可见
中毒颗粒，少数病例白细胞不增高，甚至降低。

⑤胸部< br>X
线改变，早期呈一般支气管肺炎改变，以后有大小不
等的斑点状结节影，短期内出现肺 脓肿、肺大疱、脓胸、脓气胸

等改变。

（
3)
腺病毒肺炎：多见于
6
月
-2
岁婴幼儿。临床特点：

①潜伏期
3~8
天。一般急骤发热，往往自第
1~2
日起即发生
39
℃以上的高热，至第
3~4
日多呈稽留或不规则的高热；
3/5
以
上的病例最高体温超过
40
℃。

②呼吸系统症状：大多 数病儿自起病时即有咳嗽，往往表现
为频咳或轻度阵咳。呼吸困难及发绀多数开始于第
3~6
日，逐渐
加重；重症病例出现鼻翼扇动、三凹征、喘憋
(
具有喘息和憋气的< br>梗阻性呼吸困难
)
及口唇指甲青紫。
初期听诊大都先有呼吸音粗或
干罗 音，湿罗音于发病第
3~4
日后出现。重症病儿可有胸膜反应
或胸腔积液
(
多见于第
2
周
)
。

③神经系统症状：一般于发病
3~4
天 以后出现嗜睡、萎靡等，
有时烦躁与萎靡相交替。在严重病例中晚期出现半昏迷及惊厥。
部分病 儿头向后仰，颈部强直。

④循环系统症状：面色苍白较为常见，重者面色发灰。心律
增快。重症病例的
35.8%
于发病第
6~14
日出现心力衰竭。肝脏逐< br>渐肿大，可达肋下
3~6cm
，质较硬，少数也有脾肿大。

⑤消化系统症状：半数以上有轻度腹泻、呕吐，严重者常有
腹胀。

⑥其他症 状：可有卡他性结膜炎、红色丘疹、斑丘疹、猩红
热样皮疹，扁桃体上石灰样小白点的出现率虽不高，也 是本病早
期比较特殊的体征。


（
4)
肺炎支原体肺炎临床特点：

①亚急性起病，多见学龄期儿童，婴幼儿也不少见。

②多有发热，热型不定，热程
1~3
周。

③咳嗽为突出表现，呈 阵发性干咳，有时甚至呈百日咳样痉
挛性咳嗽，咳出粘稠痰，甚至带血丝，但呼吸困难不明显。

④肺部体征不明显是本病特点之一。

⑤易出现肺外表现，如：皮疹、溶血性贫血、心肌炎、心包
炎、渗出性胸膜炎等。

⑥
X
线改变显著而肺部体征轻微亦是本病特点之一。
可呈支
气管肺 炎、间质性肺炎改变或均一实变影，多为单侧病变。婴幼
儿患本病则起病急，病程长，仅临床表现与其他 病原所致间质性
肺炎不易区别。

（
5)
衣原体肺炎由沙眼衣原体或 肺炎衣原体所致。沙眼衣原
体肺炎临床特点：

①多见于
3
个月以内的小婴儿或新生儿。

②起病缓慢，先有鼻塞、流涕等，而后出现气促、频繁咳嗽、
半数病人可伴结膜炎。

③一般无发热，少数仅低热，有人认为小婴儿无热性肺炎应
考虑本病。

④肺部可闻及湿罗音。

⑤
X
线呈肺气肿、弥漫性间质性改变或间杂有片状影，肺部
体征及
X
线改变可持续一个月以上才消失。


2
．体征

呼吸
40~80
次
/
分，可伴鼻扇、点头呼吸、三凹征、
唇周发绀。肺部体征早期可不明显，以后可闻及固定的中、细湿
罗音，当病灶融合扩大时，可有语颤增强 、叩浊、并可听到管状
呼吸音。发生并发症脓胸、脓气胸、肺大疱、肺脓肿、败血症、
化脓性心 包炎等，则有相应的体征。

【病情观察及随访要点】

1
、逐日记 录体温、呼吸
(
次数和节律
)
，脉搏和心率，恢复正
常为止。

2
、观察体温、精神、食欲、咳嗽、气急、青紫、肺部体征及
肝脏大小的改变。一 般病例经恰当治疗，首先精神好转，体温逐
日下降，气急青紫在
2~3
日内消失。肺部罗音由细变粗而消失，
咳嗽常于最后好转，总共需
7~10
天。典型腺病毒肺炎须
2~3
周，
金葡菌肺炎可更长。

3
、经一般抗生素治疗，若症状反而日益加剧，应注意肺部罗
音是否更细更密。甚至代之以管状 呼吸音和叩诊变浊，提示感染
未控制，病灶融合，多见于金葡菌和腺病毒肺炎。

4< br>、肺炎治疗过程中突然出现烦躁不安、呼吸困难和青紫加重
时应检查有无痰液粘稠、不易咳出或吸 氧管阻塞。并警惕
:
①

胸腔内并发症有无脓气胸体征、颈部皮下气肿(
纵隔气
肿
)
；有无心音遥远、心包摩擦音和肝肿大
(
心包炎
)
。

②

呼吸衰竭检查呼吸频率
(
过速、过慢
)
、幅度、节律、随访
血气分析。


③

心力衰竭对于有先天性心脏病患儿注意检查心力衰竭各
项指标，密切观察 其进展及治疗后的反应。

④

重症肺炎出现惊厥、昏迷时，中毒性脑病可能 性大，注意
有无脑膜刺激征和锥体束征。必要时查脑脊液与脑膜炎或脑炎鉴
别。

⑤

治愈标准：体温正常，症状体征基本消失，胸部
X
线检查
无实质病变。

【治疗措施】

1
．一般治 疗保持室内空气流通，室温保持在
20
℃左右，相对
湿度
60%
。保 持呼吸道通畅，经常变换体位，以利痰液排出。保证
足够入量，不能进食者，可给予静脉补液每天
~80ml/kg
。

2
．抗感染治疗：

①肺炎球菌肺 炎：青霉素敏感者首选青霉素或羟氨苄青霉
素；青霉素低度耐药者仍可首选大剂量青霉素，液可选用第< br>1
代
或第
2
代头孢菌素，备选头孢曲松或头孢噻肟钠或顽固霉素。青< br>霉素高度耐药或存在危险因素者首选万古霉素或头孢曲松或头
孢噻肟。用药时间应持续至体温正常 后
5~7
天或症状、体征消失
后
3
天。

②金黄色葡萄球菌肺炎：甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌，
首选苯唑西林或氯唑西林，备选第< br>1
代、第
2
代头孢菌素。耐甲氧
西林的金黄色葡萄球菌首选万古霉素或 连用利福平。
一般在体温
正常后
7
天，大部分肺部体征消失时可停用抗生素， 疗程至少
3~4

周。

③支原体或衣原体肺炎：首选 大环内酯类抗生素，如：红霉
素、阿奇霉素、交沙霉素等，疗程
2~3
周。

④病毒性肺炎：无特效药物，如可疑流感病毒所致，可根据
患儿病情选择口服奥司他韦或静点帕 那米韦。

3
．对症治疗给氧、降温、祛痰、吸痰、镇静等。

4< br>．糖皮质激素中毒症状严重，严重喘憋，中毒性脑病，感染
性休克，呼吸衰竭者可短期应用。
5
．并发症治疗发生脓胸、脓气胸、张力性气胸者应及时做胸
腔穿刺，抽脓抽气 ，若脓液量多、粘稠，经反复穿刺抽脓不顺利
者，可行胸腔闭式引流。













儿童社区获得性肺炎管理指南（
2013
）

【概述】
< br>CAP
是指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，
包括感
染了具有明确潜 伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，
是相对于医院获得性肺炎而言。
CAP
是肺实质和（或）肺间质部位
的急性感染，引起机体不同程度的缺氧和感染中毒症状，通常有
发 热、咳嗽、呼吸增快、呼吸困难、胸壁吸气性凹陷、肺部湿性
啰音和管状呼吸音等呼吸道征象，并有胸片 的异常改变。（本指
南不涉及小于
28
天的新生儿，不涉及吸入习惯、过敏性、尿毒症
性非感染性肺炎，不涉及免疫抑制患儿。

【病原】

病毒：呼吸道 合胞病毒、副流感病毒和流感病毒、腺病毒，
巨细胞病毒、鼻病毒、人类偏肺病毒、
EB
病毒
,
肠道病毒、新型冠
状病毒、人禽流感病毒。

细菌病原：肺 炎链球菌、金黄色葡萄球菌、
A
群链球菌；流感
嗜血杆菌、大肠埃希氏菌、肺炎克雷伯 杆菌和卡他莫拉菌。

非典型病原：肺炎支原体、肺炎衣原体等。重视混合感染。

【临床征象诊断价值】

1.
发热

是
CAP
的重要症状，腋温
>38.5
℃伴三凹征，尤其是
胸壁吸气性凹陷和呼 吸增快（除外因哭吵、发热等所致者）应视
为病情严重。

2.
呼吸频率增快

呼吸频率增快提示肺炎，
尤其是
5
岁以下儿

童。呼吸增快的判定标准（平静时观察
1
分钟）

<2
月龄

≥
60
次
/min
；

2
月龄
~ 1
岁≥
50
次
/min
；

1~5
岁

≥
40
次
/
分；

＞
5
岁

≥
30
次
/min
。

3.
胸壁吸气性凹陷

不仅提示肺炎，还提示病情严重。

4.
呼吸困难

呼吸困难对肺炎的提示意义比呼吸增快更大。

5.
喘鸣

病毒性肺炎和肺炎支原体性肺炎常出现喘鸣，因此
无胸 部影像证据支持的肺炎支原体性肺炎要注意与哮喘相鉴别。
喘鸣对判定婴幼儿期肺炎的严重度没有帮助。

6.
湿性啰音等体征

对于
3
岁以上儿童，< br>胸部湿性啰音和管状
呼吸音对诊断肺炎有较高敏感度和特异度。

【临床征象对病原学的提示】

1.
细菌性肺炎特征：

（
1
）腋温≥
38.5
℃；

（
2
）呼吸增快；

（
3
）存在胸壁吸气性凹陷；

（
4
）可有两肺干湿性啰音，喘鸣症状少见；

（
5
）临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；

（
6
）可并存其他病原感染。

金黄色葡萄球菌肺炎：

起病时与肺炎支原体性肺炎不易区
分，发热、中毒症状明显。易在短时间内形成肺脓肿，早期胸 片

征象少，而后期胸片的多形性则是其特征：可同时出现肺浸润、
肺脓肿、肺大疱、 脓胸或脓气胸等，它也可以是年长儿流行性感
冒的合并症。同样要警惕超抗原反应所致的休克。

流感嗜血杆菌肺炎：

以婴幼儿为主，起病较缓，常有痉挛
性咳嗽，可有喘 鸣，全身症状重、中毒症状明显，小婴儿多并发
脓胸、脑膜炎甚至脓毒症等，胸片可显示粟粒状阴影。常 继发于
流行性感冒。

百日咳肺炎：可以是百日咳杆菌导致原发性肺炎，也可以并发或继发其他病原肺炎，尚有部分病例系痉咳后的吸入性肺炎。

大肠埃希氏菌肺炎：常见 于小婴儿，多为双侧支气管肺炎，
全身症状极重，常并发脓毒症及休克，体温与脉率不成比例，常
有脓胸，但肺脓肿少见，这有别于肺炎肺炎链球菌肺炎。

2.
非典型性肺炎的特点：


肺炎支原体性肺炎特征：

（
1
）多见于学龄期儿童；

（
2
）主要表现为发热，咳嗽，部分患儿有喘鸣，肺部可出现
啰音；

（
3
）胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺实变和肺门淋
巴结肿大。经大 环内酯类抗菌药物正规治疗
7
天以上，临床征象加
重、仍持续发热、肺部影像学所见加 重者，可考虑为难治性肺炎
支原体性肺炎。

沙眼衣原体肺炎：患儿常有咳嗽，典型者类似百日咳样咳嗽，

细湿罗音比喘鸣多见， 胸片有浸润阴影。常无发热或仅有低热，
部分患儿外周嗜酸性粒细胞升高。

3.
病毒性肺炎特征：

（
1
）多见于婴幼儿；

（
2
）喘鸣症状多见；

（
3
）腋温一般
<38.5
℃；

（
4
）明显胸壁吸气凹陷；

（
5
）肺部多有过度充气体征；

（
6
）胸片显示 肺部过度充气，可存在斑片状肺不张，严重者可
出现大叶肺不张。

腺病毒肺炎

多见于
2
岁以下婴幼儿，发病有一定季节性，表现为持续高热，
与肺炎支原体性肺炎等严重细菌感染不同的是，
多伴有喘鸣，以精神萎靡 、面色不佳、肺部密集湿性啰音为突出
表现，典型的胸部影像学表现为大片状肺实变。

【并发症】

分肺部和肺外并发症，肺部并发症包括胸腔积液或脓胸、脓
气胸 、肺脓肿、支气管胸膜瘘、坏死性肺炎以急性呼吸衰竭。肺
外并发症包括脑膜炎、脑脓肿、心包炎、心内 膜炎、骨髓炎、关
节炎以及脓毒症、溶血尿毒症综合征等。

严重度评估

一、严重度评估

世界卫生组织推荐
2
月龄
~5
岁 儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻

翼煽动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，为重度肺炎；如果
出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水症、意识障碍（嗜
睡、昏迷、惊厥）之一表现者为 极重度肺炎，这是重度肺炎的简
易判断标准。
CAP
严重度评估还应依据肺部病变范围 、
有无低氧血
症以及有无肺内外并发症表现等判断。

二、住院指征

收住院的关键指征时低氧血症。具备以下
1
项就可收入院：

1.< br>呼吸空气条件下，动脉血氧饱和度≤
0.92
（海平面）或≤
0.90
（高原）或有中心性紫绀；

2.
呼吸空气条件下，婴儿
>70
次< br>/
分，年长儿呼吸
>50
次
/
分，
除外发热、哭吵等 因素的影像；

3.
呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻翼煽动；

4.
间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟；

5.
持续高热
3~5< br>天不退者或有先天性心脏病、先天性支气管
肺发育不良、先天性呼吸呼吸道畸形、重度贫血、重度 营养不良
等基础疾病者；

6.
胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺 叶实变并肺
不张、胸腔积液或短期内病变进展者；

7.
拒食或有脱水征者；

8.
家庭不能提供恰当充分的观察和监护 ，或
2
月龄以下的
CAP
患者。

三、收住院或转至
ICU
的指征


具备下列
1
项者：

1.
吸入氧浓度
（
F io2
）
≥
0.6,SaO2
≤
0.92(
海平面
)
或
0.90
（高
原）；

2.
休克和（或）意识障碍；

3.
呼吸加快、脉速伴严重呼吸窘迫 和耗竭征象，伴或不伴
PaCO2
升高；

4.
反复呼吸暂停活出现慢而不规则的呼吸。

放射学诊断评估

一、

拍摄胸片的指征及意义

对于一般状况良好且可以在门诊治疗 的疑似
CAP
患儿，无需
常规行胸片检查。对于初始抗菌药物治疗失败，需要判断是否 肺
炎并发症或病情加重的患儿应及时做胸片检查。根据胸部影像学
的特征，可判断肺内炎症的范 围（大叶性、小叶性、肺段）、可
能的性质（实质性、间质性、肺不张等）及有无胸部并发症（夜
间或胸腔积液、气胸、坏死等），对抗菌药物的合理选择及其他
对症和支持治疗具有重要的临床价值。

二、胸片检查所见与临床诊断的关系

临床已确诊肺炎而胸片无异常者较少 见，也有一些
CAP
患儿
仅有异常胸片却无发热或无呼吸增快。
胸部
CT
检查较普通胸片可
提供更多的诊断信息，以下情形需行胸部
CT
检查：< br>
（
1
）临床高度怀疑肺炎而普通胸片未能显示肺炎征象；

（
2
）胸片难以明确肺炎部位和范围者；


(3)
需同时了解有无纵隔内病变；

（
4
）胸片显示大叶性肺炎或肺不张；

（
5
）怀疑间质性肺炎；

（
6
）鉴别诊断需要。

但需注意，胸部
CT
扫描和胸部侧位片不宜列为常规。

三、胸片复查

对临床上已经康复，一般情况良好的
CAP
患儿，无 需反复胸
片检查。对于肺炎并发胸腔积液，经放置胸腔引流管或胸腔镜后，
若病情稳定，不需每 日复查胸片。

下列情况之一者应强调复查胸片：

1.
临床症状无 明显改善且有加重或在初始
48-72
小时抗菌药
物治疗无效，病情恶化、持续发热；

2.
所有肺不张患儿，应接受胸片检查的全称随访或观察；

3.
有圆形病灶的患儿，以确保不漏诊儿童肺部肿瘤；

4.
同一肺 叶反复性肺炎，怀疑解剖异常、胸部肿块或异物的
患者，在确诊
CAP
后
4< br>周左右复查胸片，必要时应有
CT
复查；

5.
间质性肺炎应有
CT
复查。

实验室检查

1.

血常规、中性粒细胞百分比不能作为预测细菌或病毒感染，需
结合临床 病史及其他实验室检查综合判断，血
C
反应蛋白、红
细胞沉降率、
降钙素原也 为判断病原提供依据，
根据发病年龄，
临床表现，病程，用药病史，检查结果判断病原：细菌、 病毒、

非典型病原。

2.

血氧饱和度监测低氧血症，
动脉血气分析是判断呼吸衰竭类型、
程度及血液酸碱失衡的关键指标，可根据病情需要选择。< br>
3.

肾功能、电解质以判断水、电解质失衡状态，社区获得性肺炎
（
CAP
）
患儿可以存在抗利尿激素异常分泌，
可见稀释性低钠血
症 。

4.

拟诊细菌性
CAP
，病情严重，或有并发症的住 院患儿应常规进
行血培养。

5.

住院儿童有痰者应常规痰涂片染色与细菌培养；

6.

拟诊病毒性
CAP
应常规检测流感病毒和其他常见呼吸道病毒；

7.

临床怀疑
MP
感染着应进行
MP
检测；

8.

有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养；气
管插管患 儿应常规抽取痰液进行涂片染色、细菌培养及病毒检
测。

9.

重 症
CAP
病原不明，经验治疗无效者可根据病情进行支气管镜
下毛刷涂片、吸痰、肺泡 灌洗液培养检查，必要时经皮肺穿刺、
开胸肺活检等方法取材进行病原学诊断。


治疗

一、

原则：
轻度
CAP
可以在门 诊
/
家中治疗，
有社区
/
乡镇医疗中
心管理。要注意定期随 访，同时向家长宣教
CAP
护理、预防脱
水、病情观察等。如治疗
48
小时无效、高热不退，或病情恶化
出现呼吸急促、呼吸困难，紫绀等，必须及时转诊治疗。重度

CAP
应收住院治疗。

二、

对症支持治疗：

1.
氧疗
CAP
患儿出现烦躁不安提示很可能缺氧，
而缺氧者可
以无紫绀。

（
1
）吸氧指征：海平面、呼吸空气条件下，
SaO2
≤
0.92< br>或
PaO2
≤
60mmhg
。如以中心性紫绀作为吸氧的提示，应结合 下胸壁
吸气性凹陷、烦躁不安、呼吸呻吟和呼吸急促等征象，并应注意
有无严重贫血、有无变性 血红蛋白血症以及外周循环等情况。

（
2
）给氧方法

可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法。常
规给氧方法仍难以纠正的低氧血氧可使用无创正压通气给氧。 对
氧疗

（
3
）患儿应至少每
4
小时监测
1
次体温、脉搏、呼吸和血氧
饱和度。

2.
液体疗法

不能进食者需予液体疗法，总液量为基础代谢正常
需要量的
80%
。补液种类 为
5%~10%
葡萄糖溶液与生理盐水（比例
为
4~5:1
）
补液速度应
24
小时匀速，
控制在
5ml/kg/h
以下。
要辨
认抗利尿激素异常分泌致稀释性低钠血症的可能，并予纠正。

3.
胸部物理疗法

更换体位仍是有益的。

三、

糖皮质激素治疗

1.
CAP
患儿无常规 使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激
素作为“退热剂”

2.
下列情况可以短疗程（
3~5
天）使用糖皮质激素：喘憋明显

伴呼 吸道分泌物增多者；中毒症状明显的重症肺炎，例如合并
缺氧中毒性脑病、
休克、
脓毒 症者，
有急性呼吸窘迫综合症者；
胸腔短期有大量渗出者；
肺炎持续高热不退伴过强炎 性反应者。
有细菌感染者必须在有效抗菌药物使用的前提下加用糖皮质激
素。

3.
糖皮质激素用量：甲泼尼龙
1~2mg/kg/d
或氢化可的松
5-1 0mg/kg/d
或地塞米松
0.2~0.4mg/kg/d
。

四、抗病原微生物治疗：

抗菌药物选择中的几个具体问题
:
1.
病原治疗还是经验治疗

正确诊断、
尽可能确立病原学是< br>合理选用抗菌药物的基础。初始治疗均是经验性的，不能因等待
病原学监测而延误治疗。

2.
选择依据是
CAP
的可能病原、严重度、病程、患儿年龄、
之前 抗菌药物使用情况、
当地细菌耐药的流行病学资料和患儿肝、
肾功能状况等。根据抗菌药物-
机体
-
致病菌三者关系，择优选取
最适宜的、有效而安全的抗菌药物， 要兼顾个体。经验选择抗菌
药物要考虑能覆盖
CAP
常见病原。

3.
β内酰胺类和大环内酯类

均是儿童
CAP
最常用 的抗菌药
物。
首选哪一类应根据年龄及其
CAP
可能的优势病原；
3
个月以下
儿童有沙眼衣原体肺炎的能，
而
5
岁以上者
MP< br>肺炎、
CP
肺炎比率
增高，故均可首选大环内酯类，尤其是新一代大环内酯类， 其抗
菌谱广，可以覆盖大部分
CAP
病原菌。对
4
月龄
~5
岁
CAP
，尤其

重症患儿时，应考虑病原菌是对大环内酯类耐药< br>SP
，可首选大剂
量阿莫西林或头孢菌素。

4.
根据《抗菌 药物临床应用指导原则》，氨基糖甙类抗菌药
物有明显耳、肾毒性，儿童
CAP
者尽量 避免使用。喹诺酮类抗菌
药对骨骼发育可能产生不良影响，
应避免用于
18
岁 以下的未成年
人。四环素类抗菌药物引起牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用
于
8岁以下患儿。根据
2010
年版《中华人民共和国药典》临床用
药须知所示：<6
个月
CAP
儿童，
阿奇霉素疗效和安全性尚未确定，
应慎用 。

5.
青霉素不敏感肺炎链球菌尤其青霉素耐药肺炎链球菌对治
疗结局究竟 有无影响？多数研究认为只要使用适当剂量的青霉素
或阿莫西林依然有效。

五、抗菌药物的选择

初始治疗均是经验性选择抗菌药物，有效
和安全是选择抗菌药物的首要原则。

1.
轻度
CAP
可在门诊治疗，
可以口服抗菌药物治疗，
不强调
抗菌药物联合使用，过多考虑病原菌耐药时不必要的。

对
1~3
月龄患儿：首选大环内酯类抗菌药物。

对
4月龄
~5
岁患儿：首选口服阿莫西林，剂量加大至
80-90m/kg/d,也可以选择阿莫西林克拉维酸、头孢羟氨苄、头孢
克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。如怀疑早期金黄色 葡萄球菌肺炎，
应优先考虑口服头孢地尼。我国肺炎链球菌对大环内酯类抗菌药
物耐药突出，阿 奇霉素作为替代选择。


对
>5
岁
~
青少年： 首选大环内酯类口服，
8
岁以上儿童也可以
口服多西环素或米诺环素。若起病急、伴脓 痰，应疑及肺炎链球
菌感染所致，可联合阿莫西林口服。


急性感染性喉炎

【概述】

急性感染性喉炎
(acute infectious laryngitis)
为喉部粘膜
急性弥漫性炎症，以声嘶、犬吠样 咳嗽、吸气性喉鸣和呼吸困难
为临床特征，引起的喉梗阻常为儿科急症之一。可发生于任何季
节 ，以冬春季常见，多见于婴幼儿，由病毒或细菌感染引起，常
见病毒为副流感病毒
1
型，
其他有副流感病毒
2
、
3
型、
流感病毒、< br>腺病毒、呼吸道合胞病毒。亦可继发于麻疹、百日咳等急性传染
病。

【病史要点】

1
、了解有无上感、麻疹等先驱疾病，喉炎发生的时间以及与
先驱病的关系。麻疹并发喉炎常由金黄色葡萄球菌引起。

2
、询问发热、声 嘶、犬吠样咳嗽，喉喘鸣
(
哮吼
)
、吸气性呼
吸困难等基本表现，注 意其发生和发展过程，严重程度。并与痉
挛性喉炎
(
常夜间突发，重复发作，无全身症 状和发热
)
和喉骨软
化症
(
先天性喉喘鸣，卧位明显，哭声正常，无 全身症状，
2
岁自
愈
)
鉴别。

3
、病 后精神、神志状况，有无极度烦躁或转为萎靡，嗜睡、
无力等全身衰竭症状。

4、有无异物吸入史和白喉流行病接触史，注意与喉内异物及
喉白喉的鉴别。前者常骤然起病，早期无 发热；后者起病缓，中
毒症状重，犬吠样咳嗽轻或不显，声嘶、呼吸困难逐渐加重。


【体检要点】

1
、有无鼻扇，紫绀，烦躁不安，出汗以及吸气性喉喘鸣，三
凹征
(
以胸骨上凹最明显
)
等吸气性呼吸困难。安静时抑或活动后< br>出现。

2
、
注意心音和心率，
呼吸节律与频率，
肺 部呼吸音有无减低，
有无管状呼吸音和啰音。

3
、咽部有无充血，渗出物或 假膜，注意其颜色、大小，是否
易刮脱，喉白喉的假膜呈灰白或略呈蓝绿色，不易搽去。

4
、判断喉梗阻程度

表
1-13
喉梗阻分度

喉梗阻分度

临床特点

I
度

患儿仅于活动后出现呼吸困难

II
度

患儿于安静时亦出现喉喘鸣和吸气性呼吸困难

III
度

呼吸困难严重，三凹征明显，因缺氧出现烦躁
不安，口唇发绀，心率增快，肺部呼吸音降低

IV
度

呼吸极度困难，缺氧明显，患儿由烦躁转向衰
竭，呼吸无力，三凹征不明显，心音低钝，肺部呼 吸音几乎消失

【辅助检查】

1
、咽部或气管切开分泌物作涂片及细菌培养，注意找白喉杆
菌。

2
、与喉异物或喉白喉鉴别困难者，在病儿情况允许时，考虑
直接喉镜检查。


【病情观察及随访要点】

1
、密切观察呼吸困难和缺氧程度。药物治疗见效时，通常
12~24
小时好转。继续加重时，作好气管切开准备。

2
、气管切开后，注意气管分 泌物量、粘稠度和颜色，必要时
反复取分泌物做细菌培养及药物敏感试验。密切观察体温和肺部
体征，警惕继发感染，尤其是肺炎的发生。

3
、治愈标准：体温、呼吸正常，犬吠样 咳嗽和喉喘鸣消失。
气管切开者拔管顺利。

【诊断要点及鉴别诊断】
1
、诊断要点：急性起病，以声嘶、犬吠样咳嗽、喉喘鸣、吸
气性呼吸困难为表现，注意判 断喉梗阻程度；

2
、鉴别诊断：需要与先天性喉软骨发育不良、白喉、呼吸道
异物、咽后壁脓肿相鉴别。

【防治措施】

1
、控制感染：抗生 素虽对病毒感染病例无效，由于较重病例
大都合并细菌感染，故应选用适当的抗生素，可做血培养，待细
菌培养及药物敏感试验得出结果后，再选择敏感药物治疗。

2
、肾上腺皮质 激素：有喉梗阻时应用，可使炎症及水肿较快
消散。轻症可选用强的松口服，重者氢化可的松、甲基强的 松龙
或地塞米松静滴，剂量偏大，
1~3
次症状好转即停用。

3
、对症治疗

1)
雾化吸入布地奈德


2)
烦躁不安者，酌情给予镇静剂，可交替使用，禁止用吗啡
类药物，以免抑制呼吸。

3)
呼吸困难者给氧。

4)
病情较重者注意保证足够的输液量和营养。

4
、气管插管或切开

经上述治疗喉梗阻症状仍无明显好转，
应及时气管插管或施行气管切开术。


~
Ⅳ度喉梗阻者
以及Ⅲ
急性上呼吸道感染

【概述】

急性上呼吸道感染
(acute upper respiratory infection
，
AURI)
，简称感冒，是指喉部以 上呼吸道的感染，是儿童时期最常
见的疾病。
它主要侵犯鼻、
鼻咽和咽部，
可 诊断为
“急性鼻咽炎”
、
“急性扁桃体炎”、“急性咽炎”。引起上呼吸道感染的病原 约
90%
以上的病原体为病毒，
主要有鼻病毒、
流感病毒、
副流感病 毒、
肠道病毒，可继发溶血性链球菌、肺炎链球菌、肺炎支原体感染。

【病史要点】

1
、呼吸道症状的发生情况。

2
、
全身症状轻重，
热度高低，
精神食欲状况，
有无烦躁不安，
或伴发 其它系统症状。

3
、高热惊厥者，详细询问惊厥与发热时间的关系。惊厥时的
体温、次数和持续时间，惊厥后神志和精神状态、既往惊厥史和
家族史。体检中注意体温、神志，有无 前囟饱满和脑膜刺激征，
以警惕神经系统疾病。

4
、询问病前有无急性呼吸 道感染和急性传染病接触史，附近
有无流行。同时注意传染病的既往史和预防接种史。

【体检要点】

1
、
注意咽部和扁桃体是否充血肿大，
有无 滤泡
(
多见于病毒
)
；
表面有无渗出物，黄色脓性渗出物提示链球菌 感染，白膜样渗出
物提示葡萄球菌可能，也可见于腺病毒，但需排除白喉。注意咽

峡和附近有无疱疹及溃疡
(
疱疹性咽峡炎
)
；

2
、
检查有无结合膜充血
(
咽结合膜热
)
及渗出物，
外耳道流脓，
颌下及颈部淋巴结肿大等。

3
、腹痛者应询问部位和轻重，检 查中不应有固定压痛或肌紧
张等急腹症体征。

【辅助检查】

1
、血常规与
C
反应蛋白检查：病毒感染一般白细胞偏低或正
常，分类以淋巴细胞为主，
C
反应性蛋白在正常范围；细菌感染
则白细胞总数大多增高，分类以中性粒细胞为主，
C
反应性蛋白
增高。

2
、病原学检查：必要时作咽拭子培养或呼吸道病毒免疫荧光
检测。

【诊断要点及鉴别诊断】

1
、诊断要点

(1)
急性起病，临床表现轻重差异很大。

(2)
婴幼儿局部症状 常较轻，全身症状较重，部分婴幼儿可于
骤然高热初期出现高热惊厥。婴幼儿期可引起中耳炎、鼻窦炎、
咽后壁脓肿及颈淋巴结炎，
感染向下蔓延可引起支气管炎和肺炎。

(3)< br>年长儿近似成人，全身症状轻而局部症状重，可诉头痛、
咽痛或腹痛。年长儿链球菌咽峡炎可引起 风湿热和肾炎。

2
、两种特殊类型上呼吸道感染

(1)
疱疹性咽峡炎：由柯萨奇
A
组病毒引起，多见于夏秋两

季。急性 起病、高热、流涎、咽痛、拒食、呕吐等；咽部明显充
血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有
2~4 mm
大小的疱疹，周围有红
晕，疱疹破溃后形成小溃疡，病程一周左右。

(2)
咽—结合膜热：由腺病毒
3
、
7
型引起，多见于春 夏季节，
可在儿童较集中的地方引起小流行，临床以发热、咽炎、结合膜
炎为特征。表现为高热 ，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一侧或两
侧滤泡性结合膜炎，颈部、耳后淋巴结可肿大，病程约
1~2
周。

3
、鉴别诊断：本症一般
3~7
日恢复， 如持续发热，应注意并
发症与其它发热性疾病或麻疹、腮腺炎、沙门氏菌感染等急性传
染病鉴别 。上呼吸道感染引起的肠系膜淋巴结炎需要与急性阑尾
炎鉴别；上呼吸道感染发生高热惊厥需除外颅内感 染所致惊厥。

【病情观察及随访要点】

观察随访有无并发症发生：

1)
咳嗽是否加重，有无气急、青紫出现，警惕支气管炎、肺
炎发生。

2)
有无声音嘶哑，语音不清，头后仰、发热等喉炎或咽后壁
脓肿的表现。

3)
有无耳痛
(
年长儿
)
或哭闹不安，用手抓耳
(
婴儿
)
及耳壳牵
扯疼痛，外耳道流脓，或年长儿头痛伴流脓涕等中耳炎或副鼻 窦
炎表现。

4)
年长儿恢复期有无尿少，尿色改变等肾炎可疑症状。

【治疗措施】


1
、适当休息，注意隔离，多饮水，进易消化饮食。

2
、控制感染

本病多为病毒感染，一般不使用抗生素。但年
幼病 重，有细菌感染可能或有并发症时可根据感染的部位，自身
免疫能力，推测病原并予经验性抗生素治疗。

3
、对症治疗

1)
降温

高热时可用 退热剂，如对乙酰氨基酚
10~15mg/kg/
次
或布洛芬
5~10 mg/kg /
次。

2)
镇静止惊

烦躁不安或高热惊厥可用苯巴比妥钠
5-10
mg/kg/
次
(< br>最大量
100mg)
，肌注，或其它镇静止惊剂。

【预防】

增强机体抵抗力，防止病毒侵入是预防上感的关键。

1
、注意体格锻炼，多在户外活动，提高耐寒能力，如冬季冷
水洗脸及擦浴。

2
、合理喂养，提倡母乳喂养及时添加辅食，积极防治营养不
良，佝偻病，贫血等慢性 疾病。

3
、加强护理，气候变化时应及时增添衣被，避免受凉。

4
、加强卫生宣教，保持室内空气新鲜，少去公共场所以避免
接触呼吸道感染患者。


支气管哮喘

【定义】

支气管哮喘
(bronchial asthma)
是一种以慢性气道炎症反应
和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、
气促、胸闷为主要临床表现，常在夜 间或凌晨发作或加剧。呼吸
道症状的具体表现形式和严重程度具有随时间而变化的特点，并
常伴 有可变的呼气气流受限。

【病史要点】

1
、既往反复发作和其它变态反应病史。家族中哮喘和变态反
应疾病史。
< br>2
、起病缓急、有无精神刺激、疲劳、受惊、感染等诱因。询
问有关的先兆症状：感染性 者可先有轻微上呼吸道感染；外源性
者有胸闷，喉痒，喷嚏，流清涕；食物性者有呕吐、腹痛、腹泻、< br>荨麻疹等。

3
、询问本次哮喘持续时间，是否日轻夜重或持续严重。有无端坐呼吸，烦躁焦虑，冷汗，面色苍白或发绀，了解咳嗽轻重，
痰的性质和痰液量。首次发作须注意 与哮喘性支气管炎、心源性
哮喘、呼吸道异物等鉴别。

4
、院外和既往发作情况，何种解痉药有效。

【体检要点】

1
、体位，精神和神志，面色，指甲粘膜青紫程度。

2
、有无鼻扇，呼气三凹征，呼气延长，两肺呼吸音降低，哮

鸣音，鼾音和罗音。同时注意阻塞性肺气肿体征。

3
、哮喘危重状态是指哮 喘严重发作
,
经合理用拟交感神经或
茶碱类药物仍不能缓解称哮喘持续状态。应测体温 、脉搏、呼吸
及血压，注意意识、瞳孔、呼吸节律和深度、肌张力及四肢末梢
循环。

【辅助检查】

1
、血、痰中嗜酸性细胞计数

外源性哮喘血、痰中嗜酸性细
胞超过
300X10

2
、血清变应原特异性
IgE
哮喘患儿血清变应原特异性
IgE
升高。

3
、皮肤过敏原皮试

哮喘患儿特异性过敏原皮试可为阳性，
可了解患儿过敏状态协助诊断。

4
、肺功能检查

肺功能检查对估计是否有气流受限、哮喘的
严重 程度及疗效判断有重要意义。哮喘患儿的用力肺活量，第一
秒用力呼气容积
(FEV1)
和最大呼气流速
(PEF)
降低。
在给予支气管
舒张剂，上述肺功能指标明 显改善，增加
12-15%
，表明有可逆性
气流受阻，即舒张试验阳性。

5
、
支气管激发试验

通过支气管激发试验来判断是否存在气道的高反应性，通常采用药物如乙酰胆碱、组织胺或运动激发。
对于
FEV1
大于正常预计值
70%
的疑诊哮喘患儿做支气管激发试
验。

6
、胸部
X
线检查

发作期可有肺过度充气，肺纹理增多。合并

6
感染时，出现肺部点片状或片 絮状阴影。通过
X
线检查有助于除外
其他肺部疾病、先天异常等。

【诊断与鉴别诊断】

一、哮喘的诊断主要根据病史
(
包括家族史， 个人过敏史
)
、
体征、辅助检查及治疗效果。

1.
儿童哮 喘的诊断标准反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与
接触变应原、冷空气、无力、化学性刺激、呼吸道感染 、运动以
及见过度通气等有关，常在夜间和凌晨发作或加剧。

2.
发作时双 肺可闻及散在或弥漫性、
以呼气相为主的哮鸣音，
呼气相延迟。

3.
上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。

4.
除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。

5.
临床表 现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音）
，应至少具备
以下
1
项：
（< br>1
）证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张实验阳
性：吸入速效β
2
受体激动剂（如沙丁胺醇压力定量气雾剂
200-400ug
）后
15min
第一秒用力呼气量（
FEV1
）增加≥
12%
。②
抗炎治疗后肺通气 功能改善：给予吸入糖皮质激素和（或）抗白
三烯药物治疗
4-8
周，
FEV 1
增加≥
12%
。
（
2
）
支气管激发实验阳性。< br>（
3
）
最大呼气峰流量
（
PEF
）
日间变异 率
（连续监测
2
周）
≥
13%
。

符合第
1-4
条或第
4.
、
5
者，可诊断为哮喘。

二、咳嗽变异性哮喘诊断标准：

1.
咳嗽持续
>4
周，常在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重，

以干咳为主，不伴有喘息。

2.
临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效

3.
抗哮喘药物诊断学治疗有效

4.
排除其他原因引起的慢性咳嗽

5.
支气管激发实验阳性和（或 ）
PEF
日间变异率（连续监测
2
周）≥
13%
。

6.
个人或一、二级亲属过敏性疾病，或变应原检测阳性。

以上第
1-4
项为诊断基本条件

2
、
鉴别诊断

哮喘的诊断必须除外其他造成引起反复喘息的原因。如：胃食道返流、支气管异物、支气管淋巴结结核、先天
性气道畸形
(
软化 、狭窄
)
、先天性心脏病等。

【病情观察及随访要点】

1
、用支气管舒张剂后大多在一小时或数小时内缓解。记录体
位、精神、面色、青紫、呼吸困难 和肺部体征的好转情况。

2
、各种支气管舒张剂治疗无效时，应警惕：

（
1
）

肺部继发感染和并发症，本病肺部体征大多两侧一致，出现体温增高，脓痰、肺部罗音增多或一侧性呼吸音减低时，应
考虑肺部感染和并发症发生。应重复 血白细胞计数及分类，胸部
X
线检查。

（
2
）哮喘持续 状态：是指哮喘急性发作经合理使用支气管舒
张剂和糖皮质激素等治疗后，
仍有严重或进行性呼 吸困难的患儿。
应定时
(2~4
小时
)
测体温、呼吸、脉搏感和血压，记录出入液量。

观察是否极 度烦躁或转为无力伴严重哮喘缺氧，双肺呼吸音明显
减低，以上提示预后严重，应采取紧急措施。同时分 析持续发作
的原因是否体液耗损过多，痰稠不易排出，继发感染，精神过度
紧张等从而采取相应 措施。根据需要重复血常规，血气分析和心
电图至哮喘缓解。

（
3
）
随访中注意该病儿好发季节，
诱因，
尽可能找出变应原。
记录间歇期呼吸、 心率、肺部体征，有无慢性非阻塞性肺气肿症
状、体征。有条件者测定肺功能。

（
4
）症状控制，体征基本消失即可出院。

【防治措施】

1
、治疗原则坚持长期、持续、规范化、个体化。发作期：快
速缓解症状、抗炎、平喘 ；缓解期：长期控制症状、抗炎、降低
气体高反应性、
避免触发因素、
自我保健，全球哮喘防治创议
(GINA)
提出哮喘长期管理的阶梯式治疗方案。

2
、常用药物：

治疗哮喘常用药物

快速缓解药物

长期预防用药

短效吸入型β
2
受体激动剂

吸入型糖皮质激素

短效口服β
2

β
2
激动剂

抗胆碱能药物

抗白三烯药物

全身性皮质激素

缓释茶碱

短效茶碱

色甘酸钠，尼多克罗米，口服激素

（
1
）糖皮质激素：最有效的抗炎药，作用机制
:
①

干扰花生
四烯酸代谢、白三烯、前列腺素合成
;
②

减少微血管渗漏
;
③

抑

制细胞因子合成
;
④

增加气道平滑肌对β
2
激动剂的敏感性
;
⑤

降低气道高反应性。
作用途径
:
可通过静脉
,
口服
,
吸入等不同途径
给药。对急性严重 的哮喘发作首选静脉使用琥珀酸氢化可的松或
甲基强的松龙，病情缓解后改口服强的松。皮质激素吸入疗 法具
有剂量小、局部抗炎作用强、疗效高和副作用少的优点。年幼儿
应配合储雾罐吸入。常用吸 入布地奈德激素治疗。

（
2
）
β
2
受体激动剂可通过激活腺苷酸环化酶增加细胞合成
cAMP,
使①

气道平滑肌松弛而导致支气管扩张
;
②

稳定肥大细胞
膜
;
③

增加气道的粘液纤毛清除力
;
④

改善呼吸肌的收缩力。目
前用沙丁胺醇溶液或气雾剂。尚有口服β
2
受体激动剂如丙卡特
罗，而沙美特罗、福美特罗作为长效β
2
受体激动剂与激素联合
应用有效性得到证实。

（
3
）
茶碱的作用：
①

对支气管平滑肌有直接松弛作用；
②

改
善气道纤毛清除作用；③

增强呼吸肌收缩力；④

兴奋呼吸中枢；
⑤

增强心肌收缩力。首剂
3~5mg/kg
＋
GS.30ml~50ml
，在
20~30
分
钟静脉滴入，每
6~8
小时重复
,
重症：
0.6mg~0.9mg/kg/hX3h
维
持，血浓度：
5
g~15
注意茶碱的副作用。

（
4
）抗胆碱药物
:
溴化异丙托品雾化溶液：每
1ml
含药物
250
μ
g,
≤
2
岁
125μ
g;>2
岁
250
μ
g,
用生理盐水稀释至
2ml,
每日
3~4
次。

（
5
）白三烯受体拮 抗剂
:
孟鲁司特是一种有效的选择性白三

g/ml,
如
>20 mg/ml,
即发生不良反应。
烯受体拮抗剂，
<6< br>岁
4mg/
次，
6~14
岁
5mg/
次，
>15
岁
10mg/
次
,
每
日晚上一次。

（
6
）抗生素：合并呼吸道细菌感染时，可选择适当的抗生素
治疗。

（
7
）哮喘持续状态处理

①

给氧：一般采用鼻导管给氧和面罩给氧，保持正常的氧
分压。

②

补充液体和纠正酸中毒：用
1/5
张含钠液纠正失水，防
止痰栓形成。

③

肾上腺皮质激素：根据病情的轻重，可选用氢化可的松
5~10mg/kg
或甲基强的松龙每次
1~2mg/kg,
每
6
小时
1
次，
重复使
用。

④

支气管舒张剂：沙丁胺醇溶液雾化吸入，根据病情每隔
20
分钟吸入一次，连续
3-4
次。以后根据病情
1-4
小时可重复 吸入
治疗；抗胆碱能药物异丙托溴铵联合沙丁胺醇，疗效及安全性已
得到证实。

⑤

维持水及酸碱平衡：开始按
1/2~1/3
张含钠液，以后用
1/4-1/5
张含钠液维持，一般补液量
50ml~1 20ml/kg
，见尿补钾。
呼吸性酸中毒可通过改善通气，
代谢性酸中毒可用碳酸氢 钠纠正。

⑥镇静剂：可用水合氯醛口服或鲁米那肌肉注射。

⑦机械通气： 应用指征：
a.
持续严重的呼吸困难；
b.
呼吸音
减低到几乎听不到 呼吸音或哮鸣音；
c.
因过度通气和呼吸肌疲劳

使胸廓运动受限；
d.
意识障碍，烦躁或抑制，甚至昏迷；
e.
吸入
40%
氧紫绀无改 善；
2
≥
8.6kPa(65mmHg)
。

【预后】

与起病年龄、病情轻重、病程长短、治疗方法及家族史有关。
大多 数经过正规治疗，约
20~80%
儿童在青春期前后完全缓解。

【预防】

预防哮喘的发作是支气管哮喘现代治疗的重要组成部分。主
要的措 施有：
1)
哮喘患儿的系统管理；
2)
避免过敏原和诱发因素；
3)
预防呼吸道感染；
4)
哮喘儿童的心理教育。


支气管哮喘指南（
2016
）

【定义】

支气管 哮喘是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的
异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷 为主要临床
表现，常在夜间和（或）凌晨发作或加剧，呼吸道症状的具体表
现形式和严重程度具 有随时间而变化的特点，并常伴有可变的呼
气气流受限。

【诊断】

一、儿童哮喘的临床特点：

1.
喘息、咳嗽、气促、胸闷为儿童期非特异性 的呼吸道症状，
可见于哮喘和非哮喘性疾病，典型哮喘的呼吸道症状具有以下特
征：

（
1
）诱因多样性，常有上呼吸道感染、变应原暴露、剧烈运
动、大笑、哭闹 、气候变化等诱因。

（
2
）反复发作性：当遇到诱因时突然发作或呈发作性加重。

（
3
）时间节律性：常在夜间及凌晨发作或加重。

（
4
）季节性：常在秋冬季或换季时发作或加重。

（
5< br>）
可逆性：
平喘药通常能够缓解症状，
可有明显的缓解期。

2.
湿疹、变应性鼻炎等其他过敏性疾病病史，或哮喘等过敏
性疾病家族史，增加哮喘诊断的可 能性。

3.
哮喘患儿最常见异常体征为呼吸相哮鸣音，但慢性持续期
和临床 缓解期患儿可能没有异常体征，重症哮喘急性发作时，由

于气道阻塞严重，呼吸音可明显减弱 ，哮喘音反而减弱甚至消失。
此时通常存在呼吸衰竭的其他相关性体征，甚至危及生命。
4.
哮喘患儿肺功能变化具有明显的特征，即可变性呼气气流
受限和气道反应性增加，前者 表现在肺功能变化幅度超过正常人
群，不同患儿的肺功能变异度很大，同一患儿的肺功能随时间变
化亦不同，如患儿肺功能检查出现以上特点，结合病史，可协助
明确诊断。

二、
<6
岁儿童喘息的特点：

喘息是学龄前儿童呼吸系统疾病中常 见的临床表现，非哮喘
的学龄前儿童也可能会发生反复喘息，目前学龄前儿童喘息主要
有以下两 种表型分类方法

1.
按症状表现形式分为：

（
1
）发作性喘息：喘息呈发作性，常与上呼吸道感染相关，
发作控制后症状可完全缓解，发作间歇期无症 状。

（
2
）多诱因性喘息：喘息呈发作性，可有多种触发因素诱发，
喘息发作的间歇期也有症状（如夜间睡眠过程中、运动、大笑或
哭闹时）
。临床上这两种喘息 表现形式可相互转化。

2.
按病程演变趋势分为：

（
1
）早期一过性喘息：多见于早产和父母吸烟者，主要是环
境因素导致的肺发育延迟所致，
年龄的增长使肺的发育逐渐成熟。
大多数患儿在生后
3
岁之内喘息逐渐消失。

（
2
）早期起病的持续性喘息（指
3
岁前起病）
：患儿 主要表现

为与急性呼吸道病毒感染相关的反复喘息，本人无特应征表现，
也无家族过 敏性疾病史，喘息症状一般持续至学龄期，部分患儿
在
12
岁时仍然有症状。小于2
岁的儿童，喘息发作的原因通常与
呼吸道合胞病毒感染有关，
2
岁以上 的儿童，
往往与鼻病毒等其他
感染有关。

（
3
）迟发性喘 息
/
哮喘。患儿有典型的特应征背景，往往伴
有湿疹和变应性鼻炎，哮喘症状常持续至 成人期，气道有典型的
哮喘病理特征。

三、哮喘诊断标准

哮喘的 诊断主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实
存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的 其他疾病。

1.
反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、
无力、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气等有关，常
在夜间和凌晨发作或加剧。
< br>2.
发作时双肺可闻及散在或弥漫性、
以呼气相为主的哮鸣音，
呼气相延迟。< br>
3
上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。

4
除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。

5
临床表现不 典型者（如无明显喘息或哮鸣音）
，应至少具备
以下
1
项：

（
1
）证实存在可逆性气流受限：①支气管舒张实验阳性：吸入速
效β
2< br>受体激动剂（如沙丁胺醇压力定量气雾剂
200-400ug
）后

1 5min
第一秒用力呼气量（
FEV1
）增加≥
12%
。②抗炎治疗 后肺通
气功能改善：
给予吸入糖皮质激素和
（或）
抗白三烯药物治疗
4-8
周，
FEV1
增加≥
12%
。

（
2
）支气管激发实验阳性。

（
3
）
最 大呼气峰流量
（
PEF
）
日间变异率
（连续监测
2
周）
≥
13%
。

符合第
1-4
条或第
4
、
5
者，可诊断为哮喘。

四、咳嗽变异性哮喘的诊断
< br>1.
咳嗽持续
>4
周，常在运动、夜间和（或）凌晨发作或加重，
以干 咳为主，不伴有喘息。

2.
临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效

3.
抗哮喘药物诊断学治疗有效

4.
排除其他原因引起的慢性咳嗽

5.
支气管激发实验阳性和（或 ）
PEF
日间变异率（连续监测
2
周）≥
13%
。

6.
个人或一、二级亲属过敏性疾病，或变应原检测阳性。

以上第
1-4
项为诊断基本条件

【哮喘诊断和病情监测评估的相关检查】

1.
肺通气功能检测。

2.
过敏状态检测

3.
气道炎症指标检（
1
）诱 导痰嗜酸性粒细胞分类计数（
2
）
FeNO
检测

4.
胸部影像学检查：
。


5.
支气管镜检查。

【哮喘分期与分级】

≥
6
岁儿童哮喘症状控制水平分级

评估项目

日间症状
>2
次
/
周

夜间因哮喘憋醒

无

应急缓解药使用
>2
次
/
周

因哮喘而出现活动受限

用于评估近
4
周的哮喘症状。

<6
岁儿童哮喘症状控制水平分级

评估项目

持续至少数分钟的日间症状
>1
次
/
周

夜间因哮喘憋醒或咳嗽

应急缓解药使用
>1
次
/
周

因哮喘而出现活动受 限
（较其他儿童跑步
/
玩耍
减少，步行
/
玩耍时容易疲劳）

无

存在
1-2
项

存在
3-4
项

良好控制

部分控制

未控制

存在
1-2
项

存在
3-4
项

良好控制

部分控制

未控制











【哮喘急性发作严重程度分级】

临床特点

气短

体位

讲话方式

精神意识

轻度

走路时

可平卧

能成句

可有焦虑、烦躁

中度

说话时

喜坐位

成短句

常焦虑、烦躁

重度

休息时

前弓位

说单字

常焦虑、烦躁

危重度

呼吸不整

不定

难以说话

嗜睡、意识模
糊

辅助呼
吸肌
活动及
三凹
征

哮鸣音

散在、呼气末期

响亮、弥漫

响亮、
弥漫

、
双相

减
弱
乃
至
消
失

脉率

略增加

增加

明显增加

减
慢
或
不
规
则

PEF
占正常< br>预计值
或本
人最佳
值得
百分数

血氧饱
和度
（
吸空气
）

SABA
：短效β
2
受体激动剂

≥
6
岁儿童哮喘急性发作严重度分级

症状

轻度

重度

0.90-0.94
SABA
治疗后：
>80
SABA
治
疗
SABA
治疗前：≤

无
法
完
成
检
50
疗
SABA
治疗后：≤

60
0.90
<0.90
查

常无

可有

通常有

胸
腹
反
常
运
动

前：
>50-80
SABA
治
后：
>60-80
0.90-0.94

精神意识改变

血氧饱和度（治疗前）

脉率（次
/
分）

紫绀

哮鸣音

无

≥
0.92
能成句

＜
100
存在

焦虑、烦躁、嗜睡或意识不清

＜
0.92
说单字
＞
200
（
0-3
岁）
;
＞
180
（
4-5
岁）

减弱，甚至消失

<6
岁儿童哮喘急性发作严重度分级


【治疗】







干
预
或
间
歇
使
预
用抗炎药物


适级（强化）选用长期控制
药（
ICS

LTRA
联合治疗）

疾病评估

1-3
个月




>3
个月




停药观察


定期随访

降
级
治
疗
直
至
最低
维持计量

评估控制情况

良好控制

部分控制

未
控
升级治疗

强化升级治疗

【长期治疗方案】

≥
6
岁儿童哮喘的长期治疗方案


降级





















治疗级别

































升级

干预措施

第
1
级

第
2
级

第
3
级

第
4
级

第
5
级

非药物干预

哮喘防治教育、缓解控制

缓解药物

控
制
药
物

优
选
方
一
般
不
案









需治疗




其
他
方
案


低剂量
ICS


LTRA
间歇（高）
剂量
ICS

按需使用速效
β
2
受体激动剂

中
高
剂
量
ICS/LARA


1.
中
高
剂
量
ICS+LTRA
2.
中高剂量
ICS+
缓释茶碱

3.
中
高
剂
量
ICS/LABA+LTRA
或缓释茶碱


中
高
剂
量
ICS/LABA+LTRA
和
（或）
缓释茶碱
+
口服最低剂
量糖皮质激素。


中
高< br>剂
量
ICS/LABA+LTRA
和
（或）
缓释茶碱
+
抗
IgE
治疗

低
剂
量
ICS/LARA



1.
低剂量
ICS
+LTRA
2.
中高剂量
ICS
3.
低剂量
ICS+
缓释茶碱


对以往未经规范治疗的出诊哮喘患儿，参照哮喘控制水平，选择第
2
级、第
3
级或第
4
级治疗方案。在各级治疗中 ，每
1~3
个月审核
1
次治疗方案，根据病情控制情况适当调整治疗方案。< br>如哮喘控制，并维持至少
3
个月，治疗方案可考虑降级，直至确
定维持哮喘控制 的最低剂量。如部分控制，可考虑升级或强化升
级治疗，直至达到控制。但升级治疗之前首先要检查患儿 吸药技
术、遵循用药方案的情况、变应原回避和其他触发因素等情况。

还应该考虑是 否诊断有误，是否存在鼻窦炎、阻塞性睡眠呼吸障
碍、胃食管反流和肥胖等导致哮喘控制不佳的共存疾病 。每日规
则地使用控制治疗药物外，根据病情按需使用缓解药物。吸入型
速效β
2受体激动剂单药治疗效果不佳时，
可以选择联合吸入抗胆
碱能药物作为缓解药物，以增强疗 效。


对于
<6
岁儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物 是
ICS
，
对大多数患儿推荐使用低剂量
ICS
（第二级）作为初始 控制治疗。
如果低剂量
ICS
不能控制症状，优选考虑增加
ICS
剂 量（双倍剂
量
ICS
）
，无法应用或不愿使用
ICS
，或伴 变应性鼻炎的患儿可选
用白三烯受体拮抗剂
（
LTRA
）
。
吸入型长效β
2
受体激动剂
（
LABA
）
或联合制剂尚未在
5
岁及以下儿童进行充分的研究。

【

临床缓解期的处理】

1.
鼓励患儿坚持每日定时测量
PEF
、
监测病情变化，
记录哮喘
日记。

2.
注意有无哮喘发 作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出
现应及时使用应急药物以减轻哮喘发作症状。

3.
坚持规范治疗：病情缓解后应继续使用长期控制药物规范
治疗，定期评估哮喘控制水平， 适时调整治疗方案，直至停药观
察。

4.
控制治疗的剂量调整和疗程：单用 中高剂量
ICS
者，尝试
在达到并维持哮喘控制
3
个月后剂量减少< br>25%~50%
。单用低剂量
ICS
能达到控制时，可改用每日
1次给药。联合使用
ICS
和
LABA

者，先减少
IC S
约
50%
，直至达到低剂量
ICS
才考虑停用
LABA< br>。
如使用二级治疗方案患儿的哮喘能维持控制，并且
6
个月
~1
年内
无症状反复，可考虑停药。避免在气候变化、呼吸道感染、旅行
等情况下进行。

5.
根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，包括
避免接触变应原、防止哮 喘发作、保持病情长期控制和稳定。

6.
并存疾病治疗：同时治疗鼻窦炎、阻塞性睡 眠呼吸障碍，
胃食管反流和肥胖等因素。对于肥胖的哮喘儿童，建议适当增加
体育锻炼，减轻体 重。

【急性发作期的治疗】

1.

氧疗：有低氧血症者，采用鼻导管或面罩吸氧，以维持
血氧饱和度
>94%.
2.
吸入速效β
2
受体激动剂：
首选雾化吸入。
可使用氧 驱动
（氧气流量
6~8L/min
）或空气压缩泵雾化吸入，药物及剂量：雾
化吸入沙丁胺醇或特布他林，
体重≤
20kg,
每次
2.5mg
；< br>体重
>20kg
，
每次
5mg
；第
1
小时可 没
20
分钟
1
次，以后根据治疗反应逐渐延
长给药间隔，根据病情每
1~4
小时重复吸入治疗。经吸入速效β
2
受体激动剂及其他治疗无效的哮喘 重度发作患儿，
可静脉应用β
2
受体激动剂。

3.
糖皮质 激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发
作的一线药物，早期使用可以减轻疾病的严重度，给药 后
3~4h
即
可显示明显的疗效。可根据并请选择口服或静脉途径给药。



药物及剂量：

（
1
）口服：泼尼松或泼 尼松龙
1~2mg/kg/d
，疗程
3~5
天。

（
2
）静脉：甲泼尼
龙
1~2mg/kg/
次
或
琥
珀
酸
氢
化
可
的
松
5~10mg/kg/
次 ，
根据病情
4~8h
重复使用。
疗程不超过
10d,
可无需
减量直接停药，

（
3
）吸入：早期应用大剂量
ICS可能有助于哮喘急性发作的控
制，可选用雾化吸入布地奈德
1mg/
次，每
6~8
小时
1
次，但病情
严重时不能以吸入治疗代替全身糖皮质激素治疗。

4.
抗胆碱能药物：
短小抗胆碱能药物是儿童哮喘急性发作联合
治 疗的组成部分，可以增加支气管舒张效应。药物剂量：体重≤
20kg
，
250ug/
次，
体重
>20kg,500ug/
次。
加入β
2
受体激动剂溶液
雾化吸入，间隔时间同吸入β
2
受体激动剂。

5.
硫酸镁：有助于危重哮喘症状的缓解，安全性良好。剂量：
硫酸镁
25~40mg/k g/d
（≤
2g/d
）
，分
1~2
次，加入
10%
葡萄糖溶液
20ml
缓慢静脉滴注（
20min
以上）
，酌 情使用
1~3
天。不良反应包
括一过性面色潮红、恶心等，通常在静脉输注时发生。如 过量可
静注
10%
葡萄糖酸钙拮抗。

6.
茶碱：如哮喘发 作经上述药物治疗后仍不能有效控制时，
可酌情考虑使用，但治疗时密切观察，并监测心电图、血药浓度 。
剂量：氨茶碱
4~6mg/kg
（≤
250mg
）
，缓慢 静脉滴注
20~30min,
继
之根据年龄持续滴注维持剂量
0.7~1mg /kg/h
，
如已用口服氨茶者，
可直接使用维持剂量持续静脉滴注。也可采用间歇给 药方法，每

6~8
小时缓慢静脉滴注
4~6mg/kg
。

7.
经合理联合治疗，但政治持续加重，出现呼吸衰竭征象时，
应及时给与辅助机械通 气治疗，在应用辅助机械通气治疗前禁用
镇静剂。

<6
岁儿童哮喘的长期治疗方案


降级






















治疗级别
































升级

干
预
措
施

第
1
级

第
2
级


第
3
级

第
4
级

第
5
级

非药物干预

哮喘防治教育，缓解控制

缓解药物

按需使用速效
β
2
受体激动剂

控
制
药
物

优
选
方案






其
他
方案

一
般
不
需要

低
剂
量
ICS

1.

LTRA
2.
间
歇
（高）
剂
量
ICS

中剂量
ICS


低剂量
ICS+LTRA
中高剂量
ICS+LTRA


1.

中高剂量
ICS/LABA
2.

中高剂量
ICS+
缓释
茶碱

3.

中< br>高
剂
量
ICS+LTRA
（或
LABA
）与口服最低剂量糖皮质
激
素