吃大蒜放屁多怎么回事重症肺炎

2021年1月18日发(作者：林明伦)

重症肺炎

从
Antony Van Leeuwenhock
（
1632-1732
）发明显微镜发现微生物开始，人类 就
揭开对微生物进行研究的序幕。人们发现了我们生活的环境中以及生命体内都存在
不同种类，
数量巨大的微生物。
随着研究发现，
我发现微生物有几大特征：
个体小，机构简单，繁殖快，易培养，易变异，分布广。一方面它具备其他生物不具备的生
物学特征，另一方 面也具有其他生物共有的基本生命特征。微生物对人类最重要的
影响之一是导致疾病发生。人类所患疾病 中，超过
50%
是由微生物导致的，其中不
乏令人致死的疾病。肺炎是严重危害人类健 康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率
之首，
在人类总死亡率中排第
5~6
位 。
重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外
,
尚
有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现
,
既可发生于社区获得性肺炎
(community
-acquired
pneumonia,
CAP),
亦可
发生
于医院
获得性
肺炎
(hospital
acquired
pneumonia,
HAP)
。在
HAP
中以重症监护病房
(intensive
care
unit
,ICU)
内获得的
肺炎、呼吸机相关肺炎
(ventilator associated pneumonia ,VAP)
和健康护理
(
医
疗
)
相关性肺炎
(health care
–
associated pneumonia ,HCAP)
更为常见。免 疫抑制
宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个
独立的 临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个
独特的临床处理路径和初始的 抗生素治疗。
重症肺炎患者可从
ICU
综合治疗中获益。
临床各科都可能会遇 到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症
肺炎。

（
1
）重症肺炎的诊断及诊断标准

CAP
是指在医院外罹患的感染性肺实质
(
含肺泡壁即广义上的肺间质
)
炎症
,
包
括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地 讲
,
是住院
48
小时以内及住院前出现的肺部炎症。
CAP
临床诊断依据包括
:
①新近出现
的咳嗽、
咳痰
,
或原有呼吸道疾病症状加重
,
并出现脓性痰
;
伴或不伴胸痛。
②发 热。
9
9
③肺实变体征和
(
或
)
湿性啰音。④
WBC > 10
×
10
/ L
或
< 4
×
10
/ L ,
伴或不
伴核左移。
⑤胸部
X
线检查示片状、
斑片状浸润 性阴影或间质性改变
,
伴或不伴胸腔
积液。以上
1
～
4
项中任何一项加第
5
项
,
并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间
质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等
,
可建立< br>临床诊断。


重症肺炎通常被认为是需要收入
ICU
的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。
在中华医学会呼吸病学分会公布的
CAP
诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎
的表现
:
①意识障碍
;
②呼吸频率
>30
次
/min
③
PaO
2
<60mmHg,
氧合指数
(
PaO
2
/FiO
2
)
<300,
需行机械通气治疗
;
④血压
<90/60mmHg;
⑤胸片显示双侧或多肺叶受累
,
或
入院
48h
内病变扩大≥
50%;
⑥少尿
:
尿量
<20mL/h,
或
<80mL/4h,
或急性肾功能衰竭
需要透析治疗。
HAP
中晚发性发病
(
入院
>5d
、
机械通气
>4d)
和存在高危因素者
,
即
使不完全符合重症肺炎规定标准
,
亦视为重症。

美国胸科学会
(ATS)
2001
年对重症肺炎的诊断标准：
主要诊断标准

①需要机械
通气
;
②入院
48h
内肺部病变扩大≥
50%;
③少尿
(
每日
<400mL)
或非慢性肾衰患
者血清肌酐
>177
μ
mol/L( 2mg/dl)
。次要标准
:
①呼吸频率
>30
次
/min;
②
PaO2/FiO2<250
③病变累及双肺或多肺叶
;
④收缩压＜
12kPa( 90mmHg)
⑤舒张压

<8kPa( 60mmHg) ,
符合
1
条主要标准或
2
条次要标准即可诊断为重症肺炎。

（
2
）各种病原体引发的临床症状及易感人群和并发症症状

重症肺 炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统
症状外，可在短时间内出现意识障 碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统
表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易 引起误诊。也可起病时较
轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症< br>CAP
患者，
部分是
HCAP
患者。
重症
CAP的最常见的致病病原体有：
肺炎链球菌、
金黄色葡
萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆 菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

⑴肺炎链球菌：为重症
CAP
最常见的病原体，占
30%~70%
。呼吸系统防御功能损
伤（酒精中毒、抽搐和昏 迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼
吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导 致局部防御功能下降。充血性心衰
也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性 的肺炎链球
菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎
链 球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大
于
39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的
临床表现隐匿，常缺乏典 型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线
表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的 病人易合并菌血症。肺炎链球菌合
并菌血症的死亡率为
30%~70%
，比无菌血症者 高
9
倍。

⑵金葡菌肺炎：

为重症
CAP
的一个重要病原体。
在流行性感冒时期，
CAP
中金葡
菌的发生率可高达< br>25%
，约
50%
的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症
较普遍，
死亡率为
64%
。
胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。
常 出现空腔，
可见肺
气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。
MRSA
（耐 甲氧西林金葡菌）为
CAP
中较
少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治 疗。

⑶革兰氏阴性菌
CAP
：

重症
CAP中革兰氏阴性菌感染约占
20%,
病原菌包括肺炎克
雷白杆菌、不动感菌属、变形 杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的
CAP
约占
1%~5%
，
但其临床过程较为危重。
易发生于酗酒者、
慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，
表现为明 显的中毒症状。胸部
X
线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，
早期可有脓 肿的形成。死亡率高达
40%~50%
。

⑷非典型病原体：
在
CAP
中非典型病原体所致者占
3%~40%
。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致
CAP
中占首位，在成人中占
2%~30%
，肺炎衣原体占

6%~22%
，
嗜肺军团菌占
2%~15%
。
但是肺炎衣原体感染所致的
CAP
，
其临床表现相对较
轻，死亡 率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其
他可有鼻窦炎、
气道反 应性疾病及脓胸。
肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，
特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣 原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎
衣原体培养、
DNA
检测、
P CR
、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感
染的存在。
军团菌肺炎
占重症
CAP
病例的
12%~23%
，
仅次于肺炎链 球菌。
多见于男性、
年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺 炎的危
险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为
2~10
天。病人有短暂的不适、发热、寒战 和间断
的干咳。
肌痛常很明显，
胸痛的发生率为
33%,
呼吸困难为
60%
。
胃肠道症状表现显著，
恶心和腹痛多见，
33%
的 病人有腹泻。
不少病人还有肺外症状，
急性的精神神志变化、
急性肾功能衰竭和黄疸等 。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性