喝黑豆黑米黑芝麻三月瞬时弹性成像：检测肝硬化的有效方法

2021年1月18日发(作者：韩喜凯)
瞬时弹性成像：检测肝硬化的有效方法

作者：陈景寿




许多研究提示，
超声瞬时弹性成像是一种检测肝纤维化的无创方法，有望替
代肝活检。
美国学者
Talwalkar
等的一项荟萃分析结果显 示，
基于超声的瞬时弹
性成像可能是临床检测肝硬化的一种有效方法。
[Clin Gastroenterol Hepatol
2007
，
5
（
10
）∶
1214]



研究者应用手工目录搜索和电子搜索的方式，
收集应用瞬时弹性成像和肝 活
检的方法检测肝纤维化的临床对照研究，
进行系统性回顾和荟萃分析，
综合各研究中瞬时弹性成像的敏感性、特异性和似然比进行评价。




结果显示，共纳入
9
项研究，Ⅵ期肝纤维化（肝硬化）的混合敏感性、特异
性、阳性似然比和阴性似然比分别为
87
％
[95
％可信区间
（CI
）
为
84
％～
90
％
]
、
91
％
(95
％
CI
为
89
％～
92
％
)
、
11.7(95
％
CI
为
7.9
～
17.1)
和
0.14(95
％
CI
为
0.10
～
0.20)
。在其中
7
项调查研究中，Ⅱ～Ⅳ期肝纤维 化的混合敏感性、特
异性、
阳性预测值和阴性预测值分别为
70
％
( 95
％
CI
为
67
％～
73
％
)
、
84
％
(95
％

CI
为
80
％～
88
％
)
、
4.2(95
％
CI
为
2.4
～
7.2)
和
0.31(95
％
CI为
0.23
～
0.43)
。
诊断界值
（
cut -off
值）
偏倚是导致这两组混合结果具有异质性的主要原因。
（陈
景寿）





肝脏瞬时弹性成像技术，是以超声检查为基础， 通过肝硬度测量，对慢性
肝病患者作出肝纤维化的诊断，
并由此给出分级。
它由三个关 键部分组成：
产生
超声波并作为超声波接收器的换能器；
位于换能器上发出低频震动波 的探针；
可
以记录数据的软件程序。
仪器配有的软件程序将低频超声波在肝组织内的运 行速
度，
通过专用的运算系统，
换算成肝组织弹性。
弹性数值越大，
肝组织质地就越
硬。




测量时，
患者仰卧，
右手放在头后，
暴露胸部肝右叶区的肋间隙。
换能探头
将紧贴肋间隙皮肤做检 查。
每名患者需测
10
个点，
每点测定时间不到
20
秒，< br>整
个检查时间不到
10
分钟。该检查法安全方便、操作简便，对患者也不会造成 痛
苦，具有多次测定的良好重复性。




已有研究人员 对不同阶段慢性肝病患者肝硬度值进行了测量。
结果发现，
非
活动性表面抗原携带者、 慢性乙型肝炎、肝硬化代偿期和失代偿期肝的硬度值，
是随着病情的发展而逐渐升高的。肝脏瞬时弹性成 像技术不仅在诊断肝纤维化、
肝硬化上有良好的表现，而且对肝硬化并发症的诊断也有帮助。


当然，事物都有两面性。尽管肝脏瞬时弹性成像技术是一种无创、定量评估
肝纤维化 程度的好方法，
但研究发现它也存在局限性，
影响了诊断的普及率和准
确性。



肝活检与无创标志物



近年来出现 的肝纤维化无创诊断方法瞬时弹性成像（
Fibroscan
）及血
清学指标，是否能 取代肝活检？



《指南》认为，血清学指标只有利于评价肝纤维化 的两个极端——轻微
纤维化和肝硬化，
对于评价处于中间阶段的纤维化或追踪肝纤维化的进展，
意义
不大。



瞬时弹性成像尚未被
FD A
批准，目前不能替代肝活检，另外，在肥胖患
者中，
该方法诊断纤维化的成功率低。
此外目前有证据表明，
坏死炎症活动性高
的急性病毒性肝炎患者，即使没有纤维化，瞬 时弹性成像评分也会增高


2009
年欧洲肝病年会对于慢性乙型肝炎诊治指南

北京佑安医院

肝病消化科

李鹏





慢性乙肝的发病率和死亡率与病毒持续复制和疾病进展为肝硬化或肝癌密
切相关。
对慢性乙肝 患者的纵向研究表明，
患者被确诊后，
肝硬化累积
5
年发生
率为8%
～
20%
，肝脏失代偿
5
年累积发生率约为
20%
。代偿性肝硬化患者
5
年生
存率约为
80%
～
86 %
，失代偿性肝硬化患者预后不好，
5
年生存率为
14%
～
35%
。
在慢性乙肝患者中，
每年
HBV
相关肝细胞癌的发生率较高 ，
在已经确定的肝硬化
患者中其发生率为
2%
～
5%
，不过，
HBV
相关肝细胞癌的发生率与地域以及肝病分
期均相关。

新版指南阐述了慢性乙肝诊治中的
10
个重要问题：

1
、治疗前如何对肝病进行评价？

2
、治疗目标和治疗终点是什么？

3
、如何定义治疗应答？

4
、一线治疗的最理想选择是什么？

5
、疗效的预测因素是什么？

6
、耐药相关的定义是什么，如何处理耐药？

7
、如何进行治疗监测？

8
、何时停药？

9
、特殊人群如何治疗？

10
、目前尚未解决的问题是什么？

1
、治疗前评估
< br>首要一步，应确定肝病与
HBV
感染的的因果关系并评价肝病的严重性。并非
所 有的慢性乙型肝炎患者丙氨酸氨基转移酶（
ALT
）都持续增高。免疫耐受期患
者ALT
可持续正常，一部分
HBeAg
阴性的慢性乙肝患者
ALT
可间断正常。因此，
适当的、纵向长期随访是重要的。

（
1
）对 肝病严重性进行评估的生化指标包括：天冬氨酸氨基转移酶（
AST
）
和
AL T
、γ谷氨酰胺转移酶（
GGT
）
、碱性磷酸酶（
ALP
）
、凝血酶原时间（
PT
）
、
血清白蛋白、血细胞计数。通常，
ALT
高于
AST
。然而，当疾病进展为肝硬化时，
AST/ALT
比值逆转，
此外，
还可观察到血清白蛋白降低、
PT
延长以及血小板计数< br>降低。还可采用肝脏超声进行评估。

（
2
）检测
HBV-D NA
水平对于疾病的诊断、治疗的决定和后期监测是必要的。
强力推荐采用实时定量聚合酶链式 反应（
PCR
）法进行随访，主要因为其较高的
敏感性、
特异性、
精 确性以及其较宽的动态范围。
世界卫生组织确定了一个表达
HBV- DNA
水平的国际正常标准。应用
IU/ml
表示血清
HBV-DNA
水平，以确保所测
数值具有可比性。对同一例患者应采用一种测量方法，以便评估抗病毒效果。

（
3
）应全面检查是否存在引起慢性肝病的其他原因包括
HDV
、
HCV
或
HIV
混
合感染，是否并存酒精性、自身免疫性、代谢性 、脂肪性肝病。

（
4
）肝脏的形态学检测结果有助于决定是否开始治疗，因 此对于
ALT
升高
或者
HBV-DNA
大于
2000IU/ ml
（或者两者兼有）的患者，推荐其接受肝组织活检
以确定炎症反应和纤维化程度。
肝组织活检也常应用于评估其他可能原因的肝病
如脂肪变或脂肪肝。
尽管肝穿是一项侵袭性操作 ，
但严重并发症的发生危险很小
（
1/4000
～
10000
）
，
肝穿针的大小应当能够达到精确分析肝脏的损伤和纤维化程
度的目的。

对于具有纤维化临床证据的患者，
或具有治疗指征无须考虑炎症活动度或纤
维化分期的 患者，
通常不需要进行肝穿。
应用无创方法包括血清学指标、
瞬时弹
性成像法 ，
评估肝纤维化越来越受到关注，
这些方法是对肝活检的补充，
可以避
免肝活 检。

2
、治疗目的

治疗乙肝的目的是，阻止疾病向肝硬化、失代 偿性肝硬化、终末期肝病、肝
癌、
死亡的进展，
提高患者生活质量，
延长生存 期。
如果乙肝病毒能够被持久抑
制，
则慢性肝炎组织学活动性、
肝硬化发生危 险、
肝癌发生危险均降低，
治疗乙
肝的目的就达到了。然而，
由于共价闭合环 状
DNA
（
cccDNA
）存在于受感染的肝
细胞核中，
H BV
感染不能完全被清除
。

3
、治疗终点

通过治疗必须将
HBV-DNA
降至尽可能低的水平，
理想的是低于
PCR
检测低限
（
10
～
15IU/ml
）
，病毒被抑制的程度应确保能使生化指标复常、
组织学改善和并
发症得以预防。干扰素和核苷 类似物治疗使
HBV-DNA
降至低水平与疾病缓解有
关。

持续保持
HBV-DNA
低至检测不到水平，
是降低病毒对核苷类似物发生耐 药危
险的关键。持续保持
HBV-DNA
低至检测不到水平也增加了
HBeA g
阳性患者发生
HBeAg
血清转换、
HBeAg
阳性和
H BeAg
阴性患者
HBsAg
转阴的可能性。如果无法
采用实时
PC R
法，应尽可能应用敏感的方法检测
HBV-DNA
。

（
1
）
对于
HBeAg
阳性和
HBeAg
阴性患者，
最理想的治疗终点
是持续的
HBsAg
消失，
伴或不伴抗
HBs抗体出现。
这关系到慢性肝炎活动性完全并明确的缓解和
长期转归的改善。
（
2
）在
HBeAg
阳性患者中，持久的
HBeAg
血 清转换是满意的终点，因为已
经证实其与预后改善相关。

（
3
）未 达到
HBeAg
血清转换的
HBeAg
阳性患者以及
HBeAg阴性患者，经核
苷类似物治疗后，维持
HBV- DNA
在检测不到水平或经干扰素治疗后，
HBV- DNA
持
续检测不到，是
另一个最满意的治疗终点
。

4
、应答的定义

两类药物可用于慢性肝炎的治疗：干扰素α和核苷（酸）类 似物（本指南中
统称为
NUC
）
。对抗病毒治疗产生应答的定义，依据治疗方 法的不同而不同。

（
1
）干扰素治疗

●原发性无应答是指治疗
3
个月后，
HBV- DNA
较基线降低不到
1log10IU/ml
。

●病毒学应答是指治疗
24
周时，
HBV- DNA
水平小于
2000IU/ml
。

●血清学应答是指
HBeAg
阳性的慢性乙肝患者发生
HBeAg
血清学转换。

（
2
）核苷类似物治疗

●原发性无应答是指治疗
3
个月后，
HBV- DNA
较基线降低不到
1log10IU/ml
。

●病毒学应答是 指治疗
48
周时实时
PCR
法检测不到
HBV- DNA
。

●部分病毒学应答是指
HBV-DNA
降低超过
1log10IU/ml
但通过实时
PCR
检测
仍可检测到
HBV- DNA
。

采用中等强度药物或耐药基因屏障低的药物
（拉米夫定或替比夫定 ）
治疗时，
应在
24
周时评估是否存在部分病毒学应答，以便调整治疗方案。 采用强效抗病
毒药物或耐药基因屏障高或耐药出现较晚的药物
（恩替卡韦、
阿德福韦和 替诺福
韦）治疗时，应在
48
周时评估是否存在部分病毒学应答，以便调整治疗方案。

●
病
毒
学
突
破
是
指
在
治
疗
过
程
中
HBV-DNA
水
平
比
最
低
值
升
高
超
过
1log10IU/m l
。

病毒学突破常常发生于生化学突破（
ALT
水平升高）之前。 核苷类药物治疗
过程中发生病毒学突破的主要原因是，治疗的依从性差和出现
HBV
耐 药病毒株。

最新治疗结果

目前有
7
种药物可用于慢性乙 肝的治疗：包括普通干扰素、聚乙二醇干扰素
和核苷类似物。
治疗
HBV
感染 的核苷类似物有三类：
L-
核苷类（拉米夫定、
替比
夫定和恩曲他滨）
，脱氧鸟苷类似物（恩替卡韦）和开环磷酸核苷类似物（阿德
福韦和替诺福韦）
。拉米夫定、 阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定和替诺福韦已被
欧盟批准用于治疗乙型肝炎，替诺福韦和恩曲他滨混合片 剂已被批准治疗
HIV
感染。

以上药物的疗效已被
1
年期 （替比夫定为两年）的随机对照试验所评价。在
某些亚组患者中，
已得到拉米夫定、
阿 德福韦、
恩替卡韦、
替比夫定和替诺福韦
的长期治疗结果（接近
5
年 ）
。图
1
和图
2
为在不同试验中上述药物的应答率，
这些试 验采用不同的
HBV-DNA
测定方法，所有的药物也并非头对头比较。

（
1
）对于
HBeAg
阳性患者，聚乙二醇干扰素α
-2a/2b、拉米夫定、阿德福
韦、
恩替卡韦、
替比夫定和替诺福韦治疗
1
年时病毒学应答率
（不同试验和现有
不同指南对病毒学应答的定义也不同）分别为
24 %
、
36%
～
39%
、
21%
、
67%< br>、
60%
和
74%
。普通干扰素和聚乙二醇干扰素的
HBeA g
血清转换率为
30%
，核苷类似物
约为
20%
，随着核苷 类似物治疗时间的延长，
HBeAg
血清转换率可以增高，但如
果发生耐药则会受影响 。应用聚乙二醇干扰素
1
年时
HBsAg
消失率为
3%
～< br>4%
，
拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦、替比夫定均为
0
，替诺福韦为
3%
。

（
2
）对于
HBeAg
阴性患者 ，聚乙二醇干扰素α
-2a
（派罗欣）
、拉米夫定、
阿德福韦、
恩替 卡韦、
替比夫定和替诺福韦治疗
1
年时病毒学应答率
（不同试验
和现 有不同指南对病毒学应答的定义也不同）分别为
63%
、
72%
、
5 1%
、
90%
、
88%
和
91%
。
1年时聚乙二醇干扰素的
HBsAg
消失率为
3%
，拉米夫定、阿德福韦、 恩
替卡韦、替比夫定和替诺福韦均为
0
。



图
1
、
采用聚乙二醇干扰素α
-2a
（
PEG-I FN
）
、
拉米夫定
（
LAM
）
、
阿德福韦
（
ADV
）
、
恩替卡韦（
ETV
）
、替比 夫定（
LDT
）和替诺福韦（
TDF
）治疗
HBeAg
阳性 慢性乙肝
患者，
1
年时
HBeAg
血清学转换率、
HBV- DNA
检测不到率和
ALT
复常率比较。这
些研究采用不同的
HBV -DNA
检测方法，所有药物并非头对头比较。



图
2
、采用聚乙二醇干扰素、拉米夫定、
ADV
、
ETV
、
LD T
和
TDF
治疗
HBeAg
阴性慢性乙肝患者，
1
年时
HBV-DNA
检测不到率和
ALT
复常率比较。这些研究采
用 不同的
HBV-DNA
检测方法，所有药物并非头对头比较。

治疗适应证

治疗适应证同样适用于
HBeAg
阳性和
HB eAg
阴性慢性乙肝患者，
主要基于三
个标准：血清
HBV- DNA
水平、血清
ALT
水平和组织学分级分期。

当患者
HBV-DNA
水平高于
2000IU/ml
（大约
10000
拷贝
/ml
）和（或）血清
ALT
水平超过
1< br>倍正常值上限（
ULN
）
，肝活检（或已在
HBV
感染患者中 经过证实
的无创标志物）
显示中度至重度活动性坏死炎症和
（或）纤维化
（采 用标准评分
系统，
例如
METAVIR
评分至少
A2
级或< br>F2
期）
时，
应考虑治疗。
同时需要考虑到
患者年龄、健康状 况和各国抗病毒药物的应用状况。

应考虑到下列特殊患者群。

免疫耐受患 者：
对于大多数
30
岁以下
ALT
持续正常、
HBV-DN A
水平较高
（通
常超过
10E7IU/ml
）
、没有肝脏疾 病的任何疑点，也没有肝癌或肝硬化家族史的
患者，不要求即刻行肝活检或治疗，但必须进行随访。
轻度慢性肝炎患者：对于
ALT
轻度升高（小于
2
×
ULN
）
、组织学检查示轻度
病变（
METAVIR
评分低于
A2F2
）的患者，可以不治疗，但必须随访。

代偿性肝硬化患者：
如果检测到
HBV- DNA
，
即使
ALT
水平正常和
（或）
HBV-DNA水平低于
2000IU/ml
（约
10000
拷贝
/ml
）
，也应考虑治疗。

失代偿肝硬化患者：
迫切需要抗病毒治疗
。
对此类患者尤其应迅速而强效地
抑制病毒，
并应有效预防耐药的发生。
临床症 状的显著改善与病毒复制得到控制
密切相关，但极晚期肝病患者可能不会从治疗中受益，应考虑进行肝脏 移植。

预测应答

目前已发现一些基线特征和治疗中指标，是治疗后应答的 预测因素。抗病毒
治疗在不同时间点应答的预测因素，因抗病毒药物的不同而不同。

（
1
）以干扰素α为基础的治疗

预
测
发生
HBeAg
血清
转换
的治
疗
前因
素是
低病
毒
载量
（
HBV-DNA
低
于
10E7IU/ml
或
7log10IU/ml
）
，
高血清
ALT
水平
（
>3
×
ULN
）
，
肝活检示活动性评分
较高（ 至少
A2
）
。

治疗过程中，
12
周时
HBV-DNA
降至
20000IU /ml
以下，
对于
HBeAg
阳性患者，
发生
HBeAg< br>血清转换的概率为
50%
；对于
HBeAg
阴性患者，获得持续病毒学 应答
的概率为
50%
。

治疗过程中，
24
周时< br>HBeAg
水平下降可以预测
HBeAg
血清转换。

需要更 进一步的研究来确定
HBsAg
定量分析在预测获得持续病毒学应答和
HBsAg消失中的作用。

同
HBV
基因
C
型和
D型患者相比，
基因
A
型和
B
型患者对干扰素α有更好的
应答。然而，
HBV
基因型对个体的预测价值较差，目前单凭基因型不能决定选择
何种 治疗方法。

（
2
）以核苷类似物为基础的治疗

预
测
发生
HBeAg
血清
转换
的治
疗
前因
素是
低病
毒
载量
（
HBV-DNA
低
于
1 0E7IU/ml
或
7log10IU/ml
）
，
高血清
A LT
水平
（
>3
×
ULN
）
，
肝活检示活 动性评分
较高（至少
A2
）
。

拉米夫定、阿德福韦或替比 夫定治疗过程中，在
24
周或
48
周时产生病毒学
应答（实时
PCR
法测不到
HBV-DNA
）与耐药率低密切相关，相应地，
HBeA g
阳性
患者获得持续病毒学应答和发生
HBeAg
血清学转换的概率也较高。

HBV
基因型不影响对任何核苷类似物的应答。


乙型肝炎肝纤维化无创性诊断的研究进展

陈国凤

在我国慢性肝炎 的患者中乙型肝炎患者数量最为庞大，
部分患者在数年或数
十年的慢性病程中由慢性肝炎发展至 肝硬化，
在这个过程中，
肝纤维化是肝病进
展的重要因素。
检测肝纤维化程度 依靠肝组织病理学诊断、
综合实验室检查指标
及影像学结果综合判断，但肝穿刺获得肝组织为有 创检查，患者往往难以接受，
而且受到取得的标本质量、
病理医师诊断标准、
检查难以 重复等因素的影响，
而
依靠实验室检查及影像学检查诊断肝纤维化往往时机较晚，易延误诊治< br>[1,2]
。因
此，
肝病学界一直在探求敏感且无创的检查手段。
近年 来在无创诊断方面取得了
一些进展。

1
肝纤维化血清学诊断指标
[3]
：

1.1
血清Ⅲ型前胶原氨基端肽（
PIIINP
）


血清
PIIINP
测定血中
P
Ⅲ
P
可以间接了解肝脏胶原的合成代谢，
其主要价值
在于动态监测肝脏纤维增生的过程
:
急性肝炎时，肝细胞炎症坏死 启动了肝纤维
增生过程，血清
P
Ⅲ
P
可一过性升高，若持续升高则提 示有慢性纤维增生，可能
发展为慢性肝炎甚至肝硬化。肝硬化晚期由于纤维合成与增生已不如初期活跃，
血清
P
Ⅲ
P
反而较之前德水平低，故临床上应根据具体情况解释测定 结果。

1.2
血清层粘连蛋白（
LN
）

血清
LN
是基底膜成分中的主要糖蛋白，在肝内与血清Ⅳ胶原（Ⅳ〃
C
）共同分布，
大量沉积则引起肝窦毛细血管化，
故其血清值被认为是反映基底膜更新率
的 指标，可反映肝窦的毛细血管化和汇管区纤维化。
LN
经蛋白酶消化产生
7
个
肽链片断，
目前研究和检测的
LN
主要为片断
1
，
即
LNP1
，
它来自
LN
的中心部位。
血清
LNP 1
对判断肝纤维化的特异性为
98%
，
敏感性为
63%
，< br>不及
P
Ⅲ
P
和
7S
胶原。
另外应注意
LN
在许多恶性肿瘤、结缔组织病也会明显升高。

1.3
血清透明质酸（
HA
）

HA
是一种大分子量的糖胺多糖，
为结缔组织基质中的主要成分，
有研究报道，
由肝炎到肝硬化发展过程中血清
HA
含量逐渐升高，对肝硬化诊断准确率达
89.77%
，敏感度为
86.8 9%
。在分析
HA
临床价值应注意
:
（
1
）血清
HA
与肝分泌能力及肾排泄速率相关并与门静脉压力呈正相关。

（
2
）血清
HA
水平升高亦见于肺纤维化、硬皮病、晚期恶性肿瘤、类风湿性
关 节等。

（
3
）在急性肝炎及大量肝细胞坏死时（药物、酒精、炎症等）HA
水平可很
高。

（
4
）真正到假小叶形成，肝已缩 小时（肝纤维化晚期），
HA
水平反而并不
太高，甚至正常。

1.4
血清Ⅳ胶原（Ⅳ〃
C
）

Ⅳ型胶原从结构上包括Ⅳ 型胶原氨基末端（
7S
片段），羧基末端球状片段
（
NC
1
）、Ⅳ型胶原三螺旋中心区（Ⅳ
-C
），三个部分均可分别测定。Ⅳ型胶原
主要分布肝 窦周围，与
LN
一起构成内皮细胞和肝细胞之间的功能性基底膜。有
资料认为，
7S
胶原对判断肝硬化有较高敏感性（
79%
）和特异性（
82%
），是反
映活动性肝纤维化的最佳指标。
值得注意的是，
甲状腺功能亢进、
中 晚期糖尿病、
硬皮病等亦有
C
Ⅳ降解异常。同时，在肝脏纤维过度增生时，Ⅳ型胶原的 合成与
降解都处于较高水平。故其测定值亦需根据病情综合判定。

1.5
其他

血清标记物金属基质蛋白酶（
MMP
）、金属蛋白酶组织抑制 因子（
TIMPS
）、
转化生长因子
-
β（
TGF-
β）、血小板衍生生长因子（
PDGF
）、
TGF-
α等均与肝
纤 维化有关，
在肝纤维化及肝硬化时检测有一定的意义，
但目前这些指标的敏感
性和特异 性还有待进一步研究，临床上尚没有普遍使用。

α
2-
巨球蛋白
（
alpha
2-macroglobu lin
，
α
2-M
）
、
结合珠蛋白
（
ha ptoglobin
）
、
载脂蛋白
A1
（
apolipop rotein A1
，
ApoAl
），常用于检测肝纤维化的生化组合
指标中
[4,5]
。α
2-M
是一种由肝脏（肝细胞、星状细胞、肉芽肿）合成的蛋 白质，
在星状细胞活化时合成增加，
纤维化时其血清浓度升高。
它抑制蛋白酶尤其是胶
原酶活性，
因此，
可通过抑制细胞外基质蛋白的降解而增加纤维化。
目前国际 上
多个模型如
Fibrometer
模型
[6]
、国内曾民德
[7]
等所建立的模型都采用了这一参
数。结合珠蛋白是肝脏合成的一种蛋白，纤维化发生时 ，它的调节是与α
2-M
相反的，
这可由肝细胞生长因子和转化生长因子在纤维形成 和炎症时的相反作用
所解释。肝细胞生长因子刺激α
2-M
的合成并减少结合珠蛋白 的合成。
ApoAl
是肝脏合成用于转运胆固醇的一种蛋白。肝纤维化时，
ApoAl
自肝脏细胞的释放
受到细胞外基质中的胶原纤维所阻碍
（通过赖氨酸残基和胶原相互作 用）
，
而且
它的转录也同样减少，故而血清
ApoAl
在纤维化存在 时下降。

2
肝纤维化诊断的数学模型

鉴于目前单一血清学检查 指标难于准确反映肝纤维化程度与病情变化之间
的关系，
很多研究者在探索将其中几个指标组合 成血清学模型进行无创性肝纤维
化诊断，主要包括以下几种：
Firotest
、Forns
指数、天冬氨酸氨基转移酶
-
血
小板比值指数
（APRI
）
、
纤维化可能性指数
（
fibrosis
probability
index
，
FPI
）
、
欧洲肝纤维化组（
ELFG
）模型、
Fibrometer
模型等。主要用 于诊断慢性乙型肝
炎肝纤维化的有：
Fibrotest
模型，
Forns< br>指数，
Hui
模型，
zeng
模型，
AST/ALT
比值等。
Sebastiani
等
[8]
对几种模型进行了比较，
发 现
Forns
指数的阳性预测值
（
positive
predictive
value
，
PPV
）为
100%
，
APRI
、
Fibrotest
和
Hui
模型的
PPV
为
92%
，并认为
ARPI
和
Fibrot est
能使肝穿刺需求降低
50%
～
80%
。

2.1
Fibrotest
评分系统
[4,5,9]

包 括
5
项指标：γ
-
谷氨酰转肽酶（
GGT
），结合珠蛋白（
haptoglobin
），
总胆红素
（
total
bi lirubin
，
TB
）
，
胆红素
（
biliru bin
，
BIL
）
，
ApoAl
，
α
2-M
，
并进行年龄、性别和体重指数（
body
mass
in dex
，
BMI
）调整，用于早期肝纤维
化的诊断敏感性较好，对慢性丙型肝 炎肝纤维化诊断敏感性为
87%
，特异性为
59%
；对慢性乙型肝炎肝纤维化 的诊断不同资料报道的数据差别较大，敏感性高
者达
89%
，低者仅
18%< br>，相应的特异性分别为
52%
和
99%
，该模型目前应用较多，
具有一定的应用前景。

Myers
等
[4]
认为对慢性乙型肝炎 患者，
Fibrotest
能准确地预测显著肝纤维
化，可以减少
46%的活检并保证
92%
的准确率。且诊断准确率不受种族、
HBV
DNA
情况和是否有丁肝病毒合并感染的影响，
但
Myers
等提出
HBe Ag
阳性的患者诊断
准确率高。
Poynard
等
[10]
2005
年研究了
Fibrotest
用于拉米夫定治疗前后的观察
与活检的 比较。
认为其对乙型肝炎患者的诊断价值与慢性丙型肝炎患者类似，
可
以用于治疗随访 。
Thabut
等
[11]
认为
Fibrotest
可以帮 助判断肝活检无肝硬化的
患者有无严重门脉高压，并减少内镜检查的必要性。

用于诊 断肝纤维化的模型诊断效果：慢性丙型肝炎见表
1
，慢性乙型肝炎见
表
2。