吃的意思真菌性肺炎

2021年1月18日发(作者：孔厥)
侵袭性肺真菌病的诊断和治疗

天津市胸科医院

彭海鹰



随着环境因素的日趋恶化和人口老龄化日趋严重，
癌症、
糖尿病 、
免疫缺陷疾病等重症
疾病的增加以及广谱抗生素和糖皮质激素的大量使用，使得
< br>肺部真菌感染日见增多。但对
于真菌的感染在临床上往往容易造成漏诊或误诊，
对于抗真 菌的治疗，
不合理用药亦较常见。
因此，侵袭性肺真菌病诊疗工作的进一步规范和普及很有必要 。


一、侵袭性肺部真菌感染的病原学特点


（
ppt4
）
图表显示的是常见下呼吸道致病性真菌的种类。有酵母菌、
霉菌、
双相性真
菌和类真菌等。

侵袭性真菌感染在临床上

以
ICU
、呼吸科、血液科发病率最高。其中白
色念珠菌仍然是主要致病 菌。
深部真菌感染的病死率较一般住院患者高。
有统计显示，
总病
死率为 21%
，真菌血症的病死率为
26%
。


曹彬等人

将
2002 ~ 2006
年诊断的
152
例肺部真菌感染按新的诊断定义重新分组

，
其中定植组
55
例，
拟诊组
35
例，
临床诊断组
24
例，
确诊组
38
例。
在定植组当中念珠
菌肺炎占到了
91%
，
而曲霉肺炎占到
5%
；
到了临床诊断组念珠菌占
38%
，
曲霉菌占到了

58%
；
随着诊断级别的提高 ，
念珠菌感染在减少，
而曲霉感染在明显的增加。
在确诊的
38
例
中曲霉占
39%
、

隐球菌占
34%
、
毛霉占
10%
、
念珠菌只有
5%
。在临床诊断组病死率为

58.3%
，明显的高于拟诊组和定植组。说明诊断级别越高病情越严重，病死率也高。


郝飞教授提供的国内西南医院从
1971
年到
2000
年的尸检资料显示，
在死亡的重症肺
炎中，曲霉感染占
55%
左右、隐球菌占
20%
左右、毛霉占
10%
左右、念珠菌只占
3%
左
右。


二、侵袭性肺真菌病的定义


侵袭性肺真菌病是指真菌直接侵犯肺或支气管 引起的急性或者是慢性组织病理损害所
导致的疾病。
它不包括寄生、
过敏和毒素中毒。
而播散性肺真菌病是指侵袭性肺真菌病扩散
和累及肺外器官或发生真菌血症。


三、侵袭性肺真菌病的分级诊断


侵袭性肺曲霉病
(IPA)
是肺曲霉病中最严重的类型，
诊断困难，
治疗棘手。
IPA
的确
诊需要从病肺组织同时获取病理学和微生物学的证据。
按此要求，
临床上 势必造成多数患者
失去治疗机会。因此，从临床实际和客观需要出发，根据
IPA
发病危险因素、临床特征、
微生物检查和组织病理学检查，
如（
ppt12
）
图表所示将其诊断分为拟诊、

临床诊断和确
诊
3 < br>级，不同的诊断级别治疗亦应区别对待，这样可以避免和减少漏诊，使需要治疗的患
者及时得到治 疗
,
又防止过诊和抗曲霉新药的滥用。


（一）危险因素


1.2007
年我国颁布的发布的危险因素


（
1
）外周血白

细胞
<0.5
×
109/L
，中性粒细胞减少或缺乏，持续
>10d
。


（
2
）
体温
>38
℃或
<36
℃，
并伴有下列情况之一：
①此前
60d
内出现过持续的中
性粒细胞减少

≥
10d
；
②此前
30
天内曾接受或正在接受免疫抑制剂治疗；
③有侵袭 性真
菌感染病史；
④患有获得性免疫缺陷综合征；
⑤存在移植物抗宿主病；
⑥ 持续应用糖皮质激
素
3
周以上；
⑦有慢性基础疾病；
⑧长期住
ICU
、
长时间 机械通气、
长期使用广谱抗生素；
⑨创伤、大手术、体内留置导管、全胃肠外营养等。


2.
国际上报道的侵袭性真菌病的主要高危因素


（
1
）曲霉感染的高危因素：血液恶性肿瘤患者；
COPD
；长时间激素治疗；多器官
功能障碍。


（
2
）曲霉加念珠菌感染的高危因素：严重粒细胞缺乏；免疫功能低下的患者；移植
患者和入住
ICU
的患者。


（
3
）念珠菌感染的高危因素： 包括中心静脉插管；糖尿病；外科手术；多部位念珠
菌定植；广谱抗生素的应用。


（二）

临床特征


临床表现与转归取决于真菌的类型和 机体免疫功能状态二者的相互作用。
若免疫功能占
优势，则肺部病变受到限制，表现为结节、纤 维化；若免疫功能处于劣势，则肺部病变以化
脓性炎症反应为主，
向周围以及全身扩散。
曲霉菌和毛霉菌容易侵犯血管，
故常造成肺梗塞，
出现肺坏死、肺空洞和咯血。支气管肺曲霉 病还可使有过敏体质的病人出现哮喘症状。


国内
20
年肺曲霉菌病临床资料汇总分析
,
回顾了
1988
~
2007
年国内肺曲霉菌感染
的文献资料，总结了
293
例肺曲霉菌病患者的资料，结果显示，肺曲霉菌球
181
例
（
61.8%
）；侵袭性肺曲霉菌病
107
例（
36.5%
）。肺曲霉菌病好发于有基础疾病的患
者，男女
2
：
1
，临床表现无特异性，影像学表现多样性，误诊率高达
74.6%
。


侵袭性肺曲霉病的临床表现：
三分之一的患者在早期可以没有症状，
少部分 患者在早期

可以出现干咳、发热、轻度胸痛、胸膜摩擦音、咯血、呼吸困难、低氧血症的表现 ；胸片表
现多样，
结节状阴影伴或不伴空洞，
单发或多发团片、
实变影，病程早期可无变化；
HRCT
检
查对早期诊断很重要，
出现肺结节样 病变围以密度变淡的晕圈。
以胸膜为基底的楔形病变伴
有空洞，是其特征性的表现。


（
ppt20-21
）图表显示的是侵袭性曲霉病患者
CT
检查的表现，其

影像学特征几乎
包括了所有的
CT
影像的特征：

结节直径≥
1cm
的占到了
94.5%
；

晕轮征的影像占
61%
左右；实变影
30%
；还有结节影、梗塞形成、空洞性病变、空气支气管征、多发小结节影、
胸腔积液、空 气半月征、非特异性毛玻璃样影、心包积液等。这些影像可能是单一出现，也
可能是同一张
CT
影像上多发出现。所以根据这些影像，很难确诊为肺真菌性感染。

（
ppt22
）图片显示的

是空军总医院的张波教授总结的肺真菌病胸部
X
线表现和
CT
影
像表现，非常形象，值得借鉴。


（三）微生物学的依据