nt检查准吗泌尿系结石治疗指南

2021年1月18日发(作者：傅植桂)

宁国市中医院泌尿系结石治疗指南

一、肾结石的治疗

（一）治疗原则

1
、

肾结石治疗的总体原则是解除痛苦 、
解除梗阻、
保护肾功能、
有效去除结石、
治疗病因、预防复发。

2
、

保护肾功能是结石治疗的中心。

3
、

具体的治疗方法需要个体化，根据患者的具体情况选择适宜的治疗方法。

（二）严重梗阻的紧急处理

1
、梗阻合并感染可造成肾积脓、高热甚至感染中毒性休克

处理：
(1)
广谱抗生素。

(2)
抗 生素控制无效则在
B
超或
CT
引导下行经皮肾穿刺造瘘，
充分引流，同时根据血培养或脓液培养及药敏结果选择敏感抗生素。

(3)
留置输尿管导管或支架管亦有一定效果，但可能因脓液稠厚而引
流不畅，若体温
3天仍得不到控制，需行肾穿刺造瘘。

2
、梗阻合并肾功能不全、少尿甚至无尿

处理：
(1)
留置输尿管支架管；

(2)
若插管失败，则行超声引导肾穿刺造瘘。

(3)
双侧梗阻急诊只需处理肾实质好的一侧即可。

(4)
上述处理后视情况行急诊血液透析。

待感染控制，肾功能恢复后再处理结石。

（三）肾绞痛的治疗

1
、
肾绞痛急性发作期可以适当限制水的入量，
利尿药和大量饮水可加重肾绞痛。

2
、药物治疗



(1)
一级镇痛药物为 非甾体类镇痛抗炎药物：双氯芬酸钠，
50mg
，口服、布洛芬
（芬必得）
，
0.3
，口服、吲哚美辛栓（消炎痛）
，
100mg
，肛塞。

(2)
二级镇痛药物为非吗啡类中枢镇痛药：曲马多，
50mg
，口服。

(3)
三级镇痛药物为阿片类镇痛药：二氢吗啡酮
(5
～
10mg
，肌肉注射
)
、哌替啶
(50
～
100mg
，肌肉注射
)
、强痛定
(50
～
100rng
，肌肉注射
)
等。阿片类药物在治
疗肾绞痛时不应单独使用，
一般需要配合阿托品、654-2
等解痉类药物一起使用。

(4)
解痉药：①
M< br>型胆碱受体阻断剂，常用药物有硫酸阿托品
,0.3-0.5mg
，皮下、
肌内 或静脉注射和
654-2
，
10mg
，口服、肌内或静脉注射；②黄体酮，< br>20mg
，肌
内注射；③钙离子阻滞剂，硝苯地平，
10mg
，口服或 舌下含化；④
α
-
受体阻滞
剂
(
坦索罗辛，
0.2 mg
，口服
)
。


对首次发作的肾绞痛治疗应该 从非甾体抗炎药开始，
如果疼痛持续，
可换用
其他药物。吗啡和其他阿片类药物应该与 阿托品等解痉药一起联合使用。

3
、此外，针灸刺激肾俞、京门、三阴交或阿是穴也有解痉止痛的效果。

（四）排石治疗

去除肾结石的方法包括排石、溶石、体外冲击波碎石（
ES WL
）
、输尿管镜碎

石、经皮肾镜碎石（
PCNL
）
、腹腔镜或开放手术取石等。

1
、排石

适应证：肾结石直径≤
6mm
，未导致尿路梗阻 或感染，疼痛症状可以得到有
效控制。

措施：
(1)
每日饮水3000ml
以上，饮水量
24h
内均匀分配，保持
24h
尿量
2000ml
。

(2)
服用利湿通淋的中药，主要有三草排石汤、尿石排石汤、五淋化
石汤等。

(3)
服用上述非甾体类药物或
α
-
受体阻滞剂，或钙离子阻滞剂。

(4)
辅助针灸疗法，常用穴位有肾俞、中腕、京门、三阴交或足三里。

2
、溶石

通过化学的方法溶解结石或结石碎片，
是一种辅助治疗方 法。
推荐应用于尿
酸结石和胱氨酸结石。
尿酸结石：
口服别瞟呤醇，
根据血、
尿的尿酸值调整药量；
口服构橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，以碱化尿液维持尿液
pH
值在
6
．
5
～
6
．
8
。胱< br>氨酸结石：
口服枸橼酸氢钾钠或碳酸氢钠片，
以碱化尿液，
维持尿液
p H
值在
7
．
0
以上。治疗无效者，应用青霉胺，注意药物副作用。< br>
3
、体外冲击波碎石（
ESWL
）

适应证：≥
7mm
的肾结石，对于
7-20mm
大小的各种成分的肾结石 ，并且不
合并肾积水和感染者，
ESWL
是一线治疗。


＞
20mm
的肾结石，
ESWL
有治疗次数多、时间长、排石问题多 等缺
点，采用
PCNL
更有效，
ESWL
可与
PCNL联合应用于较大肾结石。
单用
ESWL
治疗，建议
ESWL
前插 入输尿管支架管。


禁忌证：孕妇、未纠正的出血性疾病、未控制的尿路感染 、结石远端存在尿
路梗阻、高危病人（心力衰竭和严重心律失常）
、严重肥胖或骨骼
畸 形、腹主动脉瘤或肾动脉瘤、泌尿系活动性结核等。

4
、输尿管肾镜碎石


适应证：＜
2cm
的肾结石，尤其适用于
ESWL
定位困难的、
X
线阴性肾结石，
ESWL
治疗效果不好的嵌顿性肾下盏结石和 坚韧结石，极度肥胖、
严重脊柱畸形建立
PCNL
通道困难者，不能停用抗凝药物者以 及肾
盏憩室内结石。


禁忌证：凝血异常者、未控制的感染、身体状 况差，严重心肺疾病无法承受
手术、
严重尿道狭窄及输尿管狭窄、
严重髋关节畸形，< br>截石位困难
者。

5
、经皮肾镜取石术（
PCNL
）

适应证：各种肾结石都 可经
PCNL
治疗，对于＞
2cm
的肾结石和＞
1.5cm
的肾
下盏结石是一线治疗（无论是否伴有肾积水）
，还包括
ESWL
难以击< br>碎的＜
2cm
的肾结石及其它各种肾结石如鹿角形肾结石、移植肾合
并结石、蹄 铁形肾结石等。

禁忌证：凝血异常者、未控制的感染、身体状况差，严重心肺疾病无法承受< br>手术、未控制的糖尿病和高血压。脊柱严重后凸或侧弯畸形，极肥

胖或不能耐受俯卧位者为相对禁忌。

6
、开放手术或腹腔镜手术取石


适应证：
ESW L
、
PCNL
、
URS
手术或治疗失败或上述治疗方式出现并发症需 开
放手术处理；骨骼异常不能摆
ESWL
、
PCNL
、
UR S
体位者；肾结石合
并解剖异常需要在取石同时进行处理等

7
．特殊类型肾结石的治疗



(1)
鹿角形肾 结石：在大多数的情况下，
PCNL
应作为首选的治疗手段；若采用联
合治疗，
PCNL
则是大多数能最终解决问题的治疗方法；单用
ESWL
或开放手术不
应作为一线的治疗方法。
若结石无法通过合理次数的微创技术处理，
可考虑采用
开放 手术。


完全性鹿角形肾结石可分期多次取石，
对巨大的结石可采 用多通道取石，
但
手术的次数不宜过多
(
一般单侧取石≤3
次
)
，每次手术的时间不宜过长。必要时
需视患者的耐受程度和医生的经验，联合应用。
ESWL
辅助或“三明治”方法治
疗。


若无很好的条 件和经验开展
PCNL
，
鹿角形结石可采用开放性手术治疗
(
方法< br>参照肾开放性手术
)
。可以选择的手术包括扩大的肾盂肾盏切开取石术、无萎缩
性肾实质切开取石术、复杂的放射状肾实质切开术和低温下的各种改良肾脏手
术。

(2)
马蹄肾肾结石：穿刺时多从背部经肾上盏或中盏入路。术中应尽量清除所有
结石，
必要时进行多通道碎石取石术。
如果
UPJ
的高位连接未造成明显的功能性
梗阻，一般可不予处理。

(3)
孤立肾肾结石：微创经皮肾造瘘只需将皮质肾通道 扩张至
14
～
18F
，对肾皮
质的损伤减少、出血的几率较低，分二 期手术较安全。

手术的关键在于解除梗
阻，
改善肾功能，
采用合理 的通道大小和取石次数。
对于难以取净的残石可术后
结合
ESWL
治疗。每次治疗后必须监测肾功能的变化，
治疗间隔的时间适当延长。

(4)
移植肾肾结石：肾移植伴肾结石的患者采用
ESWL
和
PCNL
治疗。
(5)
肾盏憩室结石：肾盏憩室结石可采用
ESWL
、
PCN L(
如可能
)
或逆行输尿管软镜
来处理。后腹腔镜手术也可用于治疗肾盏憩室 结石。

(6)
盆腔肾肾结石：对于肾脏位于盆腔的患者，推荐使用
ESW L
治疗。
PNL
的难度
大，一般不宜采用。

(7)海绵肾结石：可采用：
ESWL
、
URL
或
PNL
治疗 。口服枸橼酸制剂及维生素
B
。
增加液体的摄入以抑制结石的生长。
(8)
小儿肾结石：
小儿肾结石一般可用
ESWL
治疗，
因小儿 的代偿能力较强，
排石
能力较成人强，
单纯碎石的指征较成人稍宽。
若结石较 大而梗阻不严重，
应先置
双
J
管后碎石；
如碎石效果不佳或结石梗阻 严重，
则可采取微创经皮肾取石解决。
一般情况下不宜双侧同时碎石或经皮取石。

(9)
过度肥胖病人：
选用
PNL
或开放手术。

必要时可采取气管插管全麻或二期手
术，二期取石可在局麻
+
静脉镇痛下进行。


二、输尿管结石的治疗