侧卧位如何进入示意图输尿管结石诊断治疗指南-年全文版

2021年1月18日发(作者：阳红光)
输尿管结石诊断治疗指南


主编：

叶章群

华中科技大学同济医学院附属同济医院

副主编：

张晓春

北京大学第一医院

李虹

四川大学附属华西医院

编委（按姓氏拼音排序）

陈凌武

中山大学附属第一医院

陈兴发

西安交通大学医学院第一附属医院

程跃

陈忠

宁波大学医学院附属宁波第一医院

华中科技大学同济医学院附属同济医院

陈志强

华中科技大学同济医学院附属同济医院

邓耀良

广西医科大学第一附属医院

郭小林

华中科技大学同济医学院附属同济医院

刘国庆

广东省佛山市妇幼保健院（南方医科大学附属佛山妇幼保健院）

刘贤奎

中国医科大学附属一院

米其武

东莞市人民医院

王树声

广东省中医院

吴忠

上海复旦大学华山医院

杨江根

深圳市人民医院

曾国华

广州医学院第一附属医院微创外科中心

张选志

中南大学湘雅二医院

张永海

广东省汕头市中心医院（中山大学附属汕头医院）










目录

一、

二、

三、

四、


一、输尿管结石的分类

㈠输尿管的分段

确定输尿管的分段有利于 输尿管结石的定位，从而指导选择最佳的治疗方
法。
临床上常用的输尿管分类方法有两种，一种依输尿管行程中的三个生理狭窄，
将输尿管分为三段；
另一种分段为影像学分段，以骶髂关节为界，
也将输尿管分
为三段，下面分别介绍。

1.
解剖学分段

输尿管上起自肾盂，下终止于膀胱三角，全程粗细不均，有 三个生理狭窄。
第
1
个位于肾盂与输尿管的移行处，直径约为
0.2cm；第
2
个狭窄位于输尿管跨
髂血管处，直径约
0.3cm
；第< br>3
个狭窄在进入膀胱内壁处，此三个狭窄是尿路结
石容易嵌顿处。依此三个狭窄，可将输 尿管分为上、中、下三段，称为腹段、盆
段、膀胱段。腹段自肾盂输尿管交界处，到跨越髂动脉处；盆段 ，自髂动脉到膀
胱壁；膀胱段，自膀胱壁内斜行至膀胱粘膜、输尿管开口。

2.
影像学分段

在临床工作中，
为了便于影像学上输尿管结石位置 的描述，
通常也将输尿管
分为三段，
其分段标志为骶髂关节。
第一段即上段输 尿管，
从肾盂输尿管连接处
到骶髂关节的上缘；
第二段即中段输尿管，
从骶髂 关节上缘到骶髂关节下缘；
第
三段即下段输尿管，从骶髂关节下缘处开始穿过盆腔终于膀胱。< br>
以上两种分段方法各有特点，
解剖学的分段更适合于解剖学研究和开放结石
手 术，
影像学分段方法更为放射科医生和泌尿外科医生所熟悉。
有鉴于目前输尿
管结石的 主流治疗手段为输尿管镜、经皮肾镜（
PNL
）
、
SWL
以及腹腔镜 等微创
治疗方法，
因此推荐使用影像学分段方法。
其中约有
70
％为 输尿管下段结石
[1,2]
，
其次为输尿管中段结石，输尿管上段结石较少见。

输尿管结石的分类

输尿管结石的诊断方法

输尿管结石的治疗

特殊类型输尿管结石的诊断和治疗

需要强调的 是，
只有在熟悉输尿管解剖学分段的基础上，
应用影像学分段方
法，方能准确定位输尿 管结石的位置，从而选择最佳治疗方案。

㈡输尿管结石的大小

目前而言对 输尿管结石大小的分类尚没有统一的标准。
输尿管结石的大小是
制定治疗方案时的重要参考依据 之一，
因此有必要将结石大小分类，
并依据结石
的大小选择适当的治疗手段，
以达到最大的治疗效果和最小的治疗损伤。
参考国
外文献报道，并参照保守治疗、排石治疗、< br>PNL
、
SWL
、输尿管镜、腹腔镜和开
放手术治疗的适应症，将输尿 管结石分为三类：直径≤
6mm
的结石、直径为
7-10mm
的结石以及直径
>10mm
的结石。

在选择治疗方法时应同时考虑结石所在位置、
结石的成分、
形状以及是否存
在嵌顿、粘连和梗阻的情况。具体可见本指南中有关输尿管结石治 疗部分。

㈢输尿管结石的成分

输尿管结石
90
％以上是 在肾内形成而降入输尿管，原发于输尿管的结石，
除非存在输尿管梗阻病变，
一般很少见。所以输尿管结石的成分与肾结石成分大
致相同。
了解输尿管结石的成分，
进行术后 结石成分的分析，
有助于选择合适的
预防手段，防止结石复发。结石成分分类参见尿石症诊断治 疗指南。


参考文献

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吴阶平主编，吴阶平泌尿外科学
.
山东
.
山东科学技术出版社，
2004
年


二、输尿管结石的诊断方法

㈠影像学诊断方法

1.B
超（推荐）

B
超检查简便、经济、无创伤，可以发现
2mm
以上的输尿
管结石（包括阴性结石）
，了解结石的位置和大小、集合系统的扩 张程度、肾皮
质厚度等，
为治疗方法的选择提供参考，
因此可以作为输尿管结石的常规 检查方
法。对肾绞痛、碘造影剂过敏、妊娠合并结石、无尿、慢性肾功能不全等不能行
静脉尿路 造影或
CT
尿路造影者，可首选
B
超检查。由于腹腔脏器的干扰，
B
超
诊断输尿管中下段结石或较小的上段结石敏感性较低，
此时需结合病史或其他检查方法以明确诊断。

2.
尿路平片（
KUB
）
（推荐 ）
90%
以上的输尿管结石可以在
KUB
上显影。通
过
KU B
检查，可以大致确定结石的位置、形态、大小和数量。根据结石在平片
上的密度，
可 以初步判定结石的成分。
各种成分的结石在平片上的显影程度依次
为：草酸钙结石、磷酸钙和磷 酸镁铵结石、胱氨酸结石、含尿酸盐结石；单纯尿
酸结石和基质结石能透过
X
线，不能在
KUB
上显示，
称为透光结石或阴性结石。
但是，临床上单一成分 的结石很少见，多数是以某一种成分为主的混合型结石。
因此，在
KUB
上结石的密度 并不一定呈均匀一致。

KUB
上的高密度影有时需与胆囊结石和腹腔内的一些钙化影 例如肠系膜淋
巴结钙化、静脉石和髂血管淋巴结钙化等相鉴别，此时可加行侧位片或
IVU。

3.
静脉尿路造影（
IVU
）
（推荐）
I VU
一般应结合
KUB
进行，此项检查可以
了解尿路的解剖结构，
进 一步明确结石在输尿管的位置、
结石引起的尿路梗阻情
况以及对肾功能的影响。此外，
IVU
还可以发现
KUB
上不能显示的阴性结石，
并能与腹腔内的钙化影相鉴 别。
对常规剂量显影不良时，
可行大剂量造影以了解
患侧肾功能情况，这对治疗方法的 选择具有一定的参考价值。

4. CT
扫描（推荐）

CT
检查分辨率较
KUB
高，解决了
KUB
成像的组织重
叠问题，不易 受肠道内气体干扰，不受结石成分、肾功能和呼吸运动的影响，而
且螺旋
CT
能够同时 对所获得的图像进行二维或三维重建，
将横切面图像转换成
类似
IVU
图像， 可以清楚地显示包括阴性结石在内的结石的形态和大小。此外，
还可以通过结石的
CT
值来初步判断结石的成分，通过增强
CT
显示肾积水的程
度和肾实质的厚度，从而对治 疗方法的选择提供重要的参考价值。由于
CT
检查
不需要做肠道准备，
不受肾 功能限制，
检查所需时间短，
对结石的显示非常敏感，
可以明确梗阻部位及梗阻原因，
因此对肾绞痛患者的病因诊断具有重要意义。
对
肾绞痛患者，如果有条件可首选
CT
平扫，再依据
CT
结果适当选择其他影像学
检查，
以提高诊断 准确率。
研究显示，
螺旋
CT
平扫诊断尿路结石的敏感性为
97%< br>，
特异性为
96%
，准确率为
97%
。

5.
逆行肾盂造影（
RGP
）
（可选择）

属于有 创检查且不能了解肾功能情况，
不作为常规检查方法，仅用于不宜行
IVU
或
IVU
显影不满意者。其优点是显影
清楚，不受肾功能的影响，可以显示
X
线 不显影的阴性结石，了解结石的位置
及其引起的尿路梗阻程度，排除结石下方输尿管梗阻和狭窄。

6.
磁共振尿路成像（
MRU
）
（可选择）

由于成像原理及空间分辨率的限制，
MRU
难以直接显示结石，一般不用于输尿管结石的检查。 但是，由于
MRU
不
受肾功能改变的影响，不需造影剂即可获得与
IVU类似的图像，能够了解输尿
管结石所引起的尿路梗阻情况。
因此，
对孕妇、
严重肾功能损害或对造影剂过敏
等不适合行
X
线检查（
IVU
或< br>CT
）的患者可考虑采用。

7.
放射性核素（可选择）
< br>放射性核素检查不能直接显示输尿管结石，但是
可以提供肾脏血流灌注、
肾功能及尿路梗 阻情况等信息，
对治疗方法的选择和疗
效的评估具有一定的价值。

㈡实验室检查


参见尿石症诊断治疗指南。


参考文献

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孙昌惕
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, Alken P, Buck C, et al. Guidelines on Urolithiasis (2009).


三、输尿管结石的治疗

㈠治疗原则

目前治疗输尿管结石的方法有
SWL
、输尿管肾镜碎石 术、腹腔镜及开放手
术、溶石治疗和药物治疗。绝大部分输尿管结石通过
SWL
和输尿 管肾镜碎石术
治疗均可取得满意的疗效。
微创治疗失败的患者往往需要开放手术取石。
腹腔镜
手术是微创的，可作为开放手术的替代方法，这两种方法也可用于
SWL
和输尿
管镜治疗有禁忌时，如结石位于输尿管狭窄段的近端。

关于
SWL
和输尿管镜碎石两者谁更微创的争论一直存在，针对每一种方法
都有反对的意见。尽管相对于输尿管镜而 言，
SWL
再次治疗的可能性较大，但
其拥有微创、无需麻醉等优点，即使加上各种辅 助治疗措施，
SWL
仍然属于微
创的治疗方法。

另一方面，
在大多数的文献中，
输尿管镜被认为是一种在麻醉下进行的能够
“
一步到位
”
的治疗方法。有多篇文献报告了输尿管镜和
SWL
之间的对照研究，
但是大 部分的焦点都集中在远端输尿管结石上。
尽管这些文献都已证实上述一些
结论，
但少数 人仍然认为基于微创性考虑，
输尿管结石的治疗还是应首选
SWL
。

总而言之，判定这两种方法孰优孰劣是很困难的。对于泌尿外科医生而言，
每一位患者具体选择何种诊 疗方法最合适，
取决于他的经验、
所拥有的设备及治
疗环境。

值得 注意的是，
只有纯尿酸结石才能通过口服溶石药物溶石，
而那些含有尿
酸铵或尿酸钠的 结石则不适合。对于
X
线下显示低密度影的结石，可以利用输
尿管导管或双
J
管协助定位试行
SWL
。尿酸结石在行逆行输尿管插管进行诊断
及引流治疗时 ，
如导管成功到达结石上方，
可在严密观察下行碱性药物局部灌注
溶石，较口服溶石药 溶石速度更快。

输尿管结石的大小对于选择治疗方法有重要的参考价值。
直径小于< br>1cm
的输
尿管结石临床上均存在排石的可能性。
小于
0.4cm的结石，
绝大部分能自行排出。
小于等于
0.6cm
的结石首选药物辅助 排石治疗。
0.7-1.0cm
的结石随着结石直径
的增加，
排石的可能性降 低，
应视结石形状及梗阻程度决定选择药物排石还是外
科干预。
直径大于
1. 0cm
的结石，
首选外科干预。
外科干预的治疗选择可参照下
表（表
3-1
）
。

表
3-1.

输尿管结石治疗的选择
*

结石类
治疗方法

型

1

原位
SWL
2

上推后
SWL
含钙结
石

3

半硬或软输尿管镜碎
石

4

经皮顺行输尿管镜取
石

感染性
结石或
结石合
并感染

1

支架＋溶石疗法
**
2

静脉
/
逆行造影下原
位
SWL
＋溶石疗法
**
尿
酸
/
3

半硬或软输尿管镜碎
尿酸盐
石

结石

4

经皮顺行输尿管镜取
石

2

上推后
SWL
2

支架＋溶石疗法
**

1

原位
SWL
2

上推后
SWL
胱氨酸
结石

3

半硬或软输尿管镜碎
石

4

经皮顺行输尿管镜取
石

2a
B



1

原位
SWL
，俯卧位

1

半硬或软输尿管镜碎石

2

输尿管导管＋
SWL
2

上推后
SWL




2a
2a



B
B
1

原位
SWL
1

硬
/
半硬输尿管镜碎
石

2

输尿管导管＋
SWL
3
3
SWL




影下
SWL


3

PN
＋顺行造影＋原位



2

插输尿管导管或静脉造


剂）＋
SWL

2b


B


1

静脉造影下原位
SWL
，
俯
卧位

1

半硬或软输尿管镜碎石

2a

2a
B

B
1

静脉造影下原位
SWL
1

URS
＋碎石

2

输尿管导管（＋造影
3

3
积极的抗感染治疗后若
无梗阻，处理同含钙结
石。

1a
A
积极的抗感染治疗后若无
梗阻，处理同含钙结石。

2a
B
积极的抗
感染治
疗后
若无梗阻，处理同含钙
结石。

1b
1a
A
B
1

原位
SWL
，俯卧位

1

半硬或软输尿管镜碎石

2

插输尿管导管或静脉造
影下
SWL
2

上推后
SWL
2a
2a
B
B
1

原位
SWL
1

硬
/
半硬输尿管镜

2

输尿管导管＋
SWL
1b
1b


LE
GR
治疗方法

LE
GR
治疗原则

LE
上段输尿管结石

中段输尿管结石

下段输尿管结石

GR
A
A
A
B

B




B
B
LE
＝证据的级别；
GR
＝推荐的等级；
SWL
＝体外冲击波碎石术；
PN
＝经皮肾造瘘术；
URS
＝输尿管镜；
对于输尿管近端结石行
SWL
治疗时患者取仰卧位还是俯卧位与碎石机的类型及
参数有 关。

*
用数字（
1
，
2
，
3
，
4
）表示治疗方案选择的顺序。如果两种治疗方案具有相同疗效则被标
记相同的数字。 首选者标记为
1
。

**
包括口服溶石药和局部灌注溶石。


参考文献

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附
14
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陈志强，谢国海，叶章群．
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友来 特
”
对输尿管尿酸结石的排石促进作用
[J]
．中华实验外
科杂志，
2005
，
22(4)
：
490-491

㈡排石治疗

1.
排石治疗的适应证：

⑴结石直径小于等于
0.6cm
。

⑵结石表面光滑。

⑶结石以下尿路无梗阻。

⑷结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于
2
周。

⑸特殊成分的结石，对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。

⑹经皮肾镜、输尿管镜碎石及
SWL
术后的协助治疗。

2.
治疗方法：

⑴一般治疗方法：

①饮水：每日饮水
2000
～
3000ml
，昼夜均匀。

②适当运动。

⑵常用药物

①
α
受体阻滞剂：< br>α
受体阻滞剂可松弛输尿管平滑肌而起排石和解痉作用，
能够促进结石排出，缩短排石时 间。临床上多选择高选择性的
α
1A
受体阻滞剂
坦索罗辛
(
哈乐
)
。

②碱性枸橼酸盐：包括枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾钠、枸橼酸 氢钾钠和
枸橼酸钾镁等，
推荐用于尿酸结石和胱氨酸结石的溶石治疗，
尿酸结石维持尿 液
pH
在
6.5
～
6.8
，胱氨酸结石维持尿液
p H
在
7.0
以上。枸橼酸氢钾钠对三聚氰胺所
致结石的排石效果确定，建议尿 液
pH
维持在
6.9
左右。可以用于所有含钙结石。

③钙 离子通道拮抗剂：
硝苯地平阻断钙离子通道，
也能使输尿管平滑肌松弛，
对促进排石有 一定作用。

④别嘌呤醇：用于尿酸结石和高尿酸尿症草酸钙结石者。

⑶中医中药

中医药治疗遵循“祛邪不伤正，扶正不留邪，祛石在先、扶正善后、标本 兼
顾”的原则。常见四个证型：①湿热下注，②气滞血瘀，③肾气亏虚，④肾阴亏
虚。治则以清 热利湿通淋为主，根据兼证的不同，辅以理气、活血化瘀等药物。
临床使用应随症加减，灵活运用。
①中成药：

尿石通具有清热利湿，通淋排石的功效，尤其对输尿管下段结石效果较好。

五淋化石 丸有通淋利湿、
排石止痛的作用，
对
SWL
及
URS
术后碎 石排出有
一定疗效。

以腰腹痛为主者，宜选用五淋化石丹，尿石通等；以膀胱刺激征 为主者，可
选用尿石通，八正合剂等。

②汤剂：

常用的经典方有 八正散、石苇散等，肾气亏虚者加金匮肾气丸，肾阴亏虚加
六味地黄丸。

⑷注意事项

治疗时间以
4
周为宜，如症状加剧或
4
周后无效则应改用其它疗法。


参考文献：

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.
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㈢不同治疗方法的评价

1. SWL
随着
SWL
技术的广泛应用及治疗经验的积累，
SWL
对输 尿管结石的治疗是
非常有效的。由于不需麻醉且并发症发生率较低，即使有先进的腔镜技术如
U RS
和
PNL
治疗结石，
SWL
仍是治疗输尿管结石的主要方法。研 究表明，

SWL
治
疗输尿管结石成功率与碎石机的类型，
结石的大 小及化学成分，
被组织包裹的程
度有关。不同部位输尿管结石处理的难易程度不同，排石率有差 异。
AUA
指南
（
1997
）
中显示美国的一组报道，17,742
例输尿管近段结石
SWL
治疗后
83
％的
患者结石完全排出，平均治疗
1.40
次；
9,442
例输尿管远段结石，< br>SWL
治疗后
无石率为
85%
，平均治疗
1.29
次 。
EAU
指南（
2008
）中一组
Meta
分析资料显示输尿管近段，
中段，
远段结石在行
SWL
治疗后的结石清除率分别为< br>82%
，
73%
，
74%
。

⑴如何选择碎石参数：

①适应证：
在排除禁忌证情况下全段输尿管结石均可 行
SWL
，
对直径≤
10mm
上段输尿管结石首选
SWL< br>，＞
10mm
的结石可选择
SWL
、
URS
或
PNL
；对中下段
输尿管结石均可选用
SWL
或
URS
。

②禁忌证：孕妇；未纠正的全身出血性疾病；结石以下尿路有梗阻；严重肥
胖或骨骼 畸形；
高危病人如心力衰竭，
严重心率失常；
未接受治疗的急性尿路感
染或泌 尿系活动性结核。

③输尿管支架的放置：大多数输尿管结石原位碎石治疗即可获得满意疗效，
由于放置输尿管支架管或将结石逆行推入肾后再行碎石与原位碎石排石率无统
计学差别，
故建议
SWL
时不放置输尿管支架，
插管仅用于结石较小或阴性结石通
过插 管注射造影剂辅助定位。

④治疗次数和治疗间隔：
由于输尿管结石在尿路管腔内往往 处于相对嵌顿状
态，
周围缺少一个有利结石粉碎的水环境，
与同等大小的肾结石相比，
粉碎难度
较大。因此，
SWL
治疗输尿管结石通常需要较高的冲击波能量和更 多的冲击次
数，但同一部位每次治疗冲击数不超过
2500
次
,
治疗 间隔时间目前无确定的标
准，但多数学者通过研究组织损伤后修复时间认为间隔时间为
10～
14
天。治疗
2
～
3
次无效时改用
URS< br>或
PNL
治疗。

⑵不同碎石机的特点：目前用于临床治疗的碎石机主 要按定位系统分
B
超定
位碎石机，
X
线定位碎石机及
X线
B
超双定位碎石机，其冲击波源有三种：液电
式、电磁式和压电晶体式，以液电 式和电磁式为主。

①
B
超定位碎石机的优点是
:
阳性和阴性结石均可显示
;
无
X
线损害问题
;
设备简单
,
费用低。
其缺点是
: .
图像质量不如
X
光机直观
,
常常达不到满意的显像
,
特别是在结石周围没有积水时
;
输尿管中下段结石很难观测
;
对操作者的技术
要求高。适用于 肾、输尿管上段、输尿管壁间部、膀胱结石及阴性结石。该类
碎石机有
B
超探头和冲击 波源安装在碎石床下和可旋转在床上、床下两种类型，
后者有利于
B
超定位操作。
②
X
线定位碎石机的优点是：
对绝大多数结石显影清晰
;
可清楚显示输尿管
全长的结石
;
可观察结石的粉碎情况。
其缺点是：
阴性结石无法看到
;
患者接受
一定量的
X
线并需要防护设备
;
费用较高。X
线和
B
超双定位碎石机具有上述两
种方式各优缺点
,
以弥补各自的不足，有利于结石定位
,
减少
X
线对人体伤害。
③冲击波源的特点：液电冲击波聚焦圈小，焦点范围大；脉冲频率高，碎
石成功率高；设备制造简单 ，价格低廉。但电极寿命短，噪声大，需频繁更换，
患者者痛感较明显。电磁冲击波能量连续可调；脉冲 放电稳定，焦点无漂移，
噪声小；聚焦效率高；波源寿命长，无需频繁更换电极；痛感较液电式冲击波< br>轻。电磁冲击波的出现是
SWL
技术的重要进展，目前该技术已日趋成熟，并有
取代液电式碎石机的趋势。

常用碎石机主要参数介绍如表
3-2
。

表
3-2.
常用碎石机主要参数介绍

机型















冲击波源





聚焦方式



聚焦距离


峰值压力




焦点范围






定位方式

（
cm
）





（
Mpa
）





（
W
×
L,mm
）

Dornier HM
－
3









液电式






球面反射







13



22~36





15
×
90






X
线

Dornier DoLi S,220





电磁式






声学透镜







15



29~99





2.5
×
41





X
线，超声

Siemens Multiline






电磁式






声学透镜







12






80







5
×
80







X
线，
超声

Storz Modulith SLX
－
T


电磁式





抛物面反射





16.5


18.9~105.6


4.6
×
34




X
线，超声

Wolf P3000











压电晶体






凹面盘








15






132







3
×
16




X
线，超声

HK
－
ESWL
－
VI







电磁式







声学透镜






11~15


20~50






7.5
×
40



X
线，超声

HB-ESWL-VG









液电式







球面反射







13




25.45







7
×
12.5



X
线，超声

XYS-SUI-6X










电磁式







声学透镜







11






6~30







7
×
12.5



X
线，
超声


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2.
输尿管镜取石术

自
1912
年
Young< br>首次开展输尿管内镜技术以来，经过不断改进与创新，输尿管
镜技术于二十世纪
70年代末才真正开始应用于临床。
特别是近
30
多年来，
随着输尿
管镜和纤维导光设备的不断改良与应用，
现代输尿管镜技术有了飞速发展。
新型小口
径 半硬性和软性输尿管镜的先后问世，
不仅取代了早期的输尿管硬镜，
而且使得应用
现代 输尿管镜技术对整个上尿路的病变进行诊断和诊疗得以成功实现。

⑴不同半硬性输尿管镜的参数和操作方法

经过改良后的现代半硬性输尿管镜，不仅口 径细小，重量减轻，还增加了许多新
的特点（见表
3-3
）
。以下就现代半硬 性输尿管镜的主要参数作一简介。


①不同半硬性输尿管镜的参数

1
）镜体大小

目前常用的半硬性输尿管镜的末端为
6-8F
，
镜体末端的细小有助于进入输尿管开
口而避免了输尿管开口的扩张
,
大 大减少了对输尿管黏膜的损伤和术后病人的疼痛。
从输尿管镜的末端到近段（目镜端）
，镜体的 直径不断增大，一般为
7.5-11.2F,

这样
的设计，有助于输尿管镜 在输尿管腔内的前行过程中，逐渐对输尿管进行扩张，使得
输尿管镜在输尿管腔内的行进方便而易行。常 用的半硬性输尿管镜的工作长度为
31-43cm,
而且，由于其增强了最大偏向性，更容易 到达输尿管上段和肾盂内，顺利
实施对整个上尿路的检查和治疗。

2
）导光和摄像系统

随着导光纤维数量的增加和导光纤维整合技术的应用，
目前应用于半硬性输尿管
镜的导光纤维束与软性输尿管镜相似，
特别是有些带数字摄像 系统的输尿管镜，
大大
提高了视野的清晰度。此外，摄像系统的改善消除了图像画面的波纹，为 获得高逼真
和高清晰度的手术图像提供了充分保障。
由于新型纤维导光束的可弯曲性特点，使得
纤维导光束能够成一定角度进入半硬性输尿管镜，
而不影响导光和图像质量，
这就为
半硬性输尿管镜附有直的器械通道提供了有利条件。
不能弯曲的操作器械如气压弹道的碎石探杆等，只有借此直的器械通道才能进行操作。

3
）器械通道

现代半硬性输尿管镜虽然镜体细小，
但都具有较大空间的器械通道。
目前常用的
半硬性输尿管镜的器械通道为
2.2-5.5F
。一般而言，至少有一个器械通道为
3.4F,
以保
证常规的输尿管镜操作器械（≤
3F
）通过，同时留有足够的 空间进行液体灌注。具有
双通道的半硬性输尿管镜目前已被临床广泛应用，
可以同时插入两个操 作器械，
确保
操作方便，同时获得清晰的手术视野和图像。

4
）输尿管镜末端

大部分半硬性输尿管镜的末端为卵圆形或者圆形。
近年来，
有些制造商生产出光
滑的三角形斜面末端，有利于输尿管镜末端进入输尿管开口。< br>

表
3-3
：半硬性输尿管镜参数

厂家

型号

工作长度

(cm)
Wolf
8703/8705/8708/8709
/8719
Wolf
8702
31.5/43
6
7.5
1x4.0/2x2.4
末段

(F)
近段

(F)
9.8
通道直径

(F)
1x5.0/2x3.0
双通道连续对流，单个大的器

械通道或者两个器械通道

镜体纤细，同时有两个器械通

道

Wolf
8708
31.5/43
6.5
8.5
1x4.0/2x2.2
一个大的器械通道或者
2
个小

的器械通道

Gyrus ACMI

Bagley MR-6/
MR-6LA

33/43
6.9
10.2
3.4/2.3
自身扩张，超弹性，三角形

镜体，可行高压消毒


Gyrus ACMI

MR0-742A

42
7.0
11.2
5.4
大器械通道，可同时插入
2
种

器械

Olympus

内置眼（
Endoeye
）

43
8.5
9.9
4.2
带视频的输尿管镜，其分辨率

是普通光纤的
2
倍

Storz

Storz

27001K/L

27002K/L

34/43

34/43

7.0
8.0
8.0
－

5.0
5.5
独特的
1cm
柔细末端

独特的
1cm
柔细末端
,
大的器

械通道

Stryker

SRU-6

33/43

6.9
－

3.4/2.5

高密度熔合石英光纤提供了高

分辨率的图像

特点

31/31.5/42.5/43
8

②操作方法

1
）
适应证：
输尿管下段结石；
输尿管中段结石；
SWL
失败 后的输尿管上段结石；
SWL
后的“石街”
；结石并发可疑的尿路上皮肿瘤；
X
线阴性的输尿管结石；停留时
间长的嵌顿性结石而
SWL
困难。

2
）禁忌证：不能控制的全身出血性疾病；严重的心肺功能不全，无法耐受手术；
未控 制的泌尿道感染；严重尿道狭窄，腔内手术无法解决；严重髋关节畸形，截石位
困难。

3
）术前准备
：预防性使用抗生素使尿液无菌。手术间常规配备
x
线透视< br>和
B
超设备。

4
）麻醉：根据病人具体情况，选择脊髓麻醉
(
连续硬膜外麻醉、腰麻）或
者静脉麻醉。

5
）操作方法 ：患者取截石位，先利用膀胱镜或者半硬性输尿管镜行膀胱检
查，找到输尿管开口后，将安全导丝插入输 尿管，然后在导丝的引导下导入输
尿管镜，输尿管镜沿导丝直视下进入输尿管腔并缓慢上行。

输尿管口是否需要扩张，取决于输尿管镜的粗细和输尿管腔的大小。如果
进入输尿管口困难，可 应用输尿管气囊扩张器或者金属扩张器对输尿管开口和
壁间段进行扩张。目前，一般多采用气囊扩张器来 扩张输尿管，因为气囊扩张
器对输尿管黏膜的损伤较小。输尿管气囊扩张器的直径为
F3
～
F8
不等，长度
150cm
，膨胀后的气囊长度为
4
～
10cm
，最大直径为
F 12
～
F30
。在应用时，可< br>以根据输尿管开口和壁间段的大小和长度，选用合适型号的气囊扩张器。目前
应用现代的半硬性输 尿管镜
(F6
～
F8)
，
通过监视器在直视下直接进入输尿管，一
般多不需要进行输尿管口的扩张。

半硬性输尿管镜沿导丝逆行进入上尿路的过 程中，利用注射器或者液体灌
注泵调节灌洗液体的压力和流量，保持手术视野清晰。对于输尿管中、上段 结
石或者
UPJ
处结石或较大的结石碎片，应尽量减小灌洗液体的压力，或者应用阻拦结石上移的辅助设备如：
Ntrap
、
stone cone
等阻拦结石后再进行碎石，
以防
止结石滑落回肾盂或者肾盏内。


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⑵不同软性输尿管镜的参数和操作方法

1964
年，
Marsha ll
等报告了首例输尿管软镜检查，
由于没有操作通道和主动
转向装置，
只能 用于诊断。
随着输尿管软镜的不断改进和钬激光的应用，
输尿管
软镜已成为诊断和治疗 上尿路疾病的重要工具。
目前，
输尿管软镜可用于上尿路
结石腔内碎石术、
输 尿管狭窄及肾盂输尿管连接部狭窄切开术、
上尿路上皮肿瘤
的活检和消融术等。
但与输 尿管半硬镜相比，
还存在图像质量较差、
容易损坏和
价格昂贵的缺点。
熟悉各型输尿管软镜的性能和特点有利于输尿管软镜的选择和手术的进行。
输尿管软镜由光学系统、
转向系统和操作通道组成。
目前主流的输尿管软镜的直
径介于
6.75
至
9 Fr
之间，
前端弯曲角度可以双向调节，
上弯可达到
130
°
至
270
°
，
下弯
160
°至
270
°
，
有的软镜还具有二级主动弯曲能力。
各型软镜的操 作通道均大
于
3.6F
，在使用
3F
的器械时仍可保证足够的液体灌 注。但应注意操作通道内的
光纤、取石钳等器械会减少软镜末端弯曲的角度（
0.3
°
－
80.6
°
）和灌注流量。目
前各型软镜的参数见表
3- 4
。输尿管软镜的使用寿命也是非常重要的参数，新一
代软镜的使用寿命已较前延长，
一般使用
3-14
次
（
105
–
494 min
）
后常需要维修。
输尿管软镜的购买和维修较为昂贵，需注意输尿管软镜的保护。


表
3-4.
各型输尿管软镜参数

参数

Gyrus ACMI

DUR-D
(digital)
DUR-8
DUR-8
Elite
URF-P5
Flex-X2
7330 0.072
7325 0.172
7325 0.071
Olympus
Karl Storz
Richard Wolf

尖端直径，
Fr
镜体直径，
Fr
镜长，
cm
通道直径，
Fr
上弯角度，°

下弯角度，°

二级弯曲，°

视角，°

8.7
9.3
65
3.6
250
250
0
9

6.75
8.6
65
3.6
175
185
0
12
6.75
8.6
65
3.6
175
185
165
12
5.3
8.4
70
3.6
180
275
0
0
7.5
8.4
70
3.6
270
270
0
6

9.0
70
4.5
130
160
0
0
6.8
7.5
70
3.6
130
160
0
0
6.0
8.8
68
3.6
270
270
0
0
视野，°

80

变焦

80
±
5
2
–
40
30
×

80
±
5
2
–
40
30
×

90
2
–
50
52
×

90
2
–
50
40
×

65
2
–
40
50
×

65
2
–
40
50
×

65
2
–
40
50
×

景深
，
mm
放大



①适应证：输尿管结石，尤其是输尿管上段结石；伴有输尿管扭曲、硬镜
不能到达结 石部位的患者；
极度肥胖的患者；
伴有轻度出血倾向或不能停用抗凝
药物的的患者。< br>




②禁忌证：严重的全身出血性疾病；严重的心肺 功能不全，无法耐受手术；
未控制的泌尿道感染；严重尿道狭窄，腔内手术无法解决。





③术前准备：术前准备与开放手术相同。术前需行尿细菌 培养及药敏试验，
若尿培养有细菌存在，
选择敏感的抗生素治疗；
术前单次使用广谱抗 生素预防感
染。手术间配备
X
线透视设备。





④操作方法：使用膀胱镜或输尿管硬镜向输尿管插入导丝至肾盂。导丝尽
量越过结石部位，
可在透视下监测导丝的位置，
如导丝于结石处受阻，
可沿导丝
插入输尿管导管作为支撑继续上插导丝并越过结石。
此导丝作为安全导丝。
透视
下经 安全导丝插入输尿管鞘，
再经其放置第二条工作导丝，
退出通道鞘内芯，
直
视 下及透视下顺工作导丝放置输尿管软镜并到达结石部位。
输尿管通道鞘可以扩
张输尿管，
改善灌流和清晰度，
降低肾内压，
有利于结石的排出和输尿管软镜的
反复进出。但输尿管通道鞘可能会导致输尿管粘膜损伤、
穿孔和术后狭窄等并发
症。

目前大部分输尿管软镜的尖端直径小于
7.5F
，
可以无需扩张输尿管口和通道鞘而直接入镜。
输尿管软镜在进入输尿管口遇到困难时，
可在前进时轻轻旋转输
尿 管软镜，
往往能克服这一障碍。
如仍不能进入输尿管，
可予扩张输尿管口或留
置输尿管通道鞘。

找到结石后，
控制操作手柄使镜体末端保持零度位置插入光纤。< br>使用
200
?
m
或
365
?
m
激光传导光纤传导钬激光，
将结石粉碎成直径小于
2mm
碎石。
钬激光
可以粉碎各种成分和密度的结石。

碎石完成后，退出输尿管软镜，保留导丝，顺导丝放置双
J
管。目前，输尿
管镜手术是否需常规放置双
J
管仍存在争议。如有 下列情况需放置双
J
管：
1
）
输尿管损伤或穿孔；
2
）
输尿管黏膜明显水肿或有出血；
3
）
较大的嵌顿性结石
（＞1
cm)
；
4
）伴有息肉形成；
5
）伴有输尿管狭窄 ，有（无）同时行输尿管狭窄内
切开术或扩张术；
6
）较大结石碎石后碎块负荷明显， 需待术后排石；
7
）碎石不
完全或碎石失败，术后需行
SWL
治疗；
8
）伴有明显的上尿路感染；
9
）孤立肾；
10
）由于输尿 管口细小入镜失败，留置双
J
管扩张，
1
周后再行输尿管镜治疗。
一 般放置双
J
管
1~2
周，如同时行输尿管狭窄内切开术，则需放置
4 ~6
周

⑤并发症：

1
）输尿管软镜损伤：输尿管软镜损 伤最常见于光纤对工作通道的破坏，为
防止光纤尖端插伤工作通道，插入光纤时应保持输尿管软镜为0°
；使用光纤套
和保证激发激光时能看到光纤尖部，避免激光损伤工作通道。

2
）术中并发症：

黏膜下损伤及假道：放置双
J
支架管引流。

输尿管穿孔：小的穿孔 可放置双
J
支架管引流
2~4
周，如穿孔严重，应进行
手术修补(
输尿管端端吻合术等
)
。

输尿管黏膜撕脱：
为最严 重的急性并发症之一。
术中尽量将结石粉碎，
避免
使用套石篮。
需开放手术治 疗
（自体肾移植、
输尿管膀胱吻合术或回肠代输尿管
术等）
。

3
）术后并发症：

感染：
术前需行尿培养及药敏试验，
术 前积极治疗明显的尿路感染，
感染控
制后再行手术治疗，术中勿高压冲洗，术后应用敏感抗生素 积极抗感染治疗。

输尿管狭窄：输尿管黏膜损伤、假道形成或者穿孔、易导致输尿管狭窄。术
中尽量避免输尿管损伤。需行输尿管狭窄内切开或狭窄段切除端端吻合术治疗。


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⑶输尿管镜辅助设备

监视及摄像系统：
包括视频输出屏幕、
视频转 换装置及保留记录装置，
用于
手术中术野监控及视频保留。

引导导丝：常见 的有斑马导丝、超滑导丝等，以石蜡油或水为润滑媒介，用
于输尿管镜手术中进镜过程引导方向。

取石钳：术中配合碎石设备，通过输尿管镜取出结石。

阻石装置：
术中 用于阻止结石向近端移动，
放置于结石近端，
提高清石效率。

引流导管：包 括各种体内外引流导管，如：直输尿管导管、双猪尾输尿管导
管等，用于体内外引流。

⑷碎石器械的选择

①气压弹道碎石

气压弹道碎石技术是
20
世纪
90
年代初应用于临床的泌尿外科腔内碎石新技
术，
其原理 是将压缩气体产生的能量驱动碎石机手柄内的子弹体，
子弹体脉冲式
冲击结石而将结石击碎。其 碎石的效力是超声碎石的
20
～
30
倍。配备
2.4F
探头
的气压弹道碎石装置常常被用于半硬式输尿管镜，其碎石率可超过
90%
。

气压弹道碎石技术能量转换无电能，
很少产生热能，
且冲击前后振幅不超过
2 .0mm
，对黏膜只产生轻微而短暂的损伤，如轻度水肿、出血等，但并无长期影
响。因此其优 点是使用安全和有较好的性价比。

但是结石碎片向尿路近端移位，
可能会降低结石的 清除率，
置入结石网或特
殊的收集装置，如
Stone Cone
等，可以防止结石移位。对于输尿管下段结石效
果确切。

②超声碎石