家常酥肉的做法妊娠的B超诊断

2021年1月18日发(作者：嵇华)
写在课前的话

妊娠
12
周以前称为早期妊娠，早期异常妊娠是妇科 常见病、多发病，通过超声检查可
直接观察妊娠早期胚胎在子宫内的位置、
形态、
生长 发育状况，
并可对异常妊娠做出早期诊
断，提高早期异位妊娠诊断准确率，减少漏诊及误诊。< br>

一、概述

（一）早期妊娠超声检查的目的


对于一个早期妊娠的孕妇，衡量是否是正常妊娠，
最简单而方面的就是进行超声检查 。
那么超声检查如何确定妊娠是否正常呢，
主要关注以下两方面：
妊娠的位置和生长情 况
。
正
常的妊娠是在宫腔内，超声比较好确定。
对于发育是否正常，
在不同时期，
有不同的超声衡
量指标。
妊娠囊、卵黄囊、胚胎、胎心
是我们确 定一个宫内妊娠是否正常的主要观察指标。

（二）正常宫内妊娠的超声表现


1
、妊娠囊


对于一个正常的宫内孕，妊娠的最早超 声表现是出现妊娠囊。妊娠囊通常会在
4.5-5
周时出现，
如果发育正常，当

β
-HCG
>
1000
时，

经阴道超声应当能够见到妊娠囊，
当

β
-HCG
>
1800
时，
经腹超声可应能够显示妊娠囊
。
发育正常的妊娠囊增 长速度是平均

1
mm
/d
。
妊娠囊能为超声所分辨时，直径仅为
1 -2 mm
，对于 这么小的妊娠囊，怎么和宫腔内的少
量积液鉴别呢，
我们通常通过它的两个特有的超声表现来区 分，
这两个超声表现我们通常称
为
蜕膜内征和双蜕膜征
。

2
、卵黄囊


卵黄囊通常在孕
5.5-6
周时出 现，
卵黄囊的出现，基本可确定这是一个宫内孕
，可以
排除宫外孕等情况。
但 单纯根据卵黄囊并不能预测宫内孕的发展结果。
妊娠囊的大小与卵黄
囊之间有一定关系，妊娠囊 平均直径
>
8
mm
时，经阴道超声均应显示卵黄囊，妊娠囊直径
>
18
mm
时， 经腹超声均应显示卵黄囊。
出现胎心后，卵黄囊的重要性降低
。卵黄囊的大小可
随孕周 变化，
在孕
10
周，卵黄囊达最大径
5 -6 mm

。

3
、胚胎


胚胎通常在
6-6 .5
周时可以为超声显示，胎芽起初表现为卵黄囊一侧局部组织增厚，
达到
1 -2 mm
时才有可能为超声测量出来。胚胎的出现和妊娠囊直径的关系为妊娠囊直径
>
16 mm
时，经阴道超声应显示胚胎，妊娠囊直径
> 25 mm
时，经腹超声均应显示胚胎。

在
孕
6-12
周时，
以
CRL
（
顶臀长）
预测胎龄是最准确的，
此时
CRL< br>的生长速度是

每天增加
1mm
，
那么
孕龄的天 数就等于
CRL
的毫米数＋
42
（或孕周
=CRL+6.5
）
。
对于月经不规律的孕妇可以
根据此时
CRL
的测值对胎龄大小进 行校正。

4
、胎心搏动


胎心搏动通常出现于
6-6.5
周
，一般情况下，只要胎芽能够看到，胎心搏动就可以看
到，这时胎芽测 值有可能都不到
2mm
。人的眼睛对运动的物体很敏感，甚至有时已经看到
胎心搏 动，但是胎芽的组织反而不是很清楚。

所以经阴道超声检查是，正常胚胎任何大小
都 应该显示胎心搏动，经腹超声检查时，胚胎在
5mm
以下就应该显示胎心搏动，否则就是< br>异常的。胎心率在不同孕周有所不同，
6
周时心率稍慢，为
100-115次
/
分钟，到
8
周达到
144-170
次
/< br>分钟，
9
周以上有所降低，为
137-144/
分钟。胎心率减低和增 快都有可能与胎
儿异常发育有关。

（三）多普勒超声在早孕期间的作用


多普勒超声在早孕期间的有一定作用，
例如有助于确定宫内的囊样结构是否为妊娠囊 ，
有研究发现，
对于宫外孕导致的宫内假孕囊，
彩超显示其周边无血流或少量血流，< br>流速较低，
而对于真孕囊，
周边为高速低阻血流，
因此多普勒超声有一定的鉴别 意义，
但对于预测早孕
的预后并没有明确作用。
还有研究显示，
早孕期子宫动 脉阻力增高与胎儿宫内发育迟缓和妊
娠合并高血压相关。
但是，
正常和异常的多普勒指 标会有一些交叉，
而且彩超能量高于灰阶
超声，
所以在早孕期准备继续妊娠的情况下，
应当避免使用。
对于多数早期妊娠病例，
随诊
就足够了，
只需要1-2
周，不论临床还是超声表现，正常和异常宫内孕都可明确鉴别，
即使
是对于 异位妊娠，随诊也可诊断大部分病例。

（四）

早期异常妊娠——早孕出血


上面介绍了正常宫内妊娠的一些超声表现和评 价指标。对于异常早期妊娠，最常见的
需要进行超声检查的情况就是早孕期出血，发生率可以达到
20-40%
，常见的病因包括
流产、
异位妊娠、滋养细胞疾病以及外伤炎症
等等。

（五）

超声诊断的作用


超声检 查往往可以明确诊断，指导治疗。如果患者在以前的检查中没有发现宫内孕，
那超声检查对于鉴别诊断就 更有意义。超声检查的目的是确定妊娠的位置，宫内还是宫外，
胚胎活性如何，
而且可以确定是 否有其它异常情况，比如葡萄胎，
多胎之一停育等等。
参考
血
B
－< br>HCG
水平有时可获得正确的超声诊断。

二、流产

（一）

流产（
SAB
）发生率


自发性流产（
SAB
）是早孕期最常见的并发症。
8%-20%
临床证实的妊 娠发生
SAB
，未证
实妊娠发生流产的比率更高，有早孕期出血者流产发生率为
20%
。流产的发生率和孕周明
显相关，
80%
发生于孕
12< br>周内，到孕
15
周后，染色体正常胎儿流产率仅为
0.6%
。如果超声
已见胎心搏动，流产发生率很低，仅为
2-3%
，但是这也和孕妇的年龄相关，年龄越 大，流
产率越高。

(
二
)
病因


导致流产的因素很多，包括父亲母亲以及胎儿本身的多种原因都可能导致流产，其中
胎儿因素中最重要的是染色体异常，约
50%
早孕期自发性流产是由胎儿的染色体异常导致。< br>
（三）

流产的类型


根据流产的不同时期和 表现，可以分为以下类型：先兆流产、难免流产、完全或不完
全流产、稽留流产。

（四）超声早期诊断
SAB

1
、确诊
SAB
条件


根据各种妊娠相关结构出现的规律，超声可早期诊断自发性流产。< br>根据以下表现，可
以确诊为自发性流产
：

超过
5
mm
，
但没有胎心搏动；
2.
经腹超声妊娠囊直径
>
25
mm
，
或经阴道超声妊娠囊直径
> 18 mm
，仍没有胚胎；

后
32
天仍没有显示卵黄囊，均可
诊断早期自发性流 产。

2
、
SAB
可能性小


相反 ，如果
IVF
后
22-32
天显示卵黄囊，
94%
的病例可 以见到胎心搏动；而如果超声可
见胎心搏动，流产率仅为
2-3
％，对于这些患者整体 预后良好。不过，此时也要考虑到年龄
因素，即使有胎心搏动，在
36-39
岁的孕妇 ，
10%
可发生流产；而
>40
岁的孕妇，这个比率
可能达到
29%
。

超声诊断早期自发性流产，诊断时要慎重，比如头臀长的测量，要注意 和卵黄囊区分，
在孕
6-7
周时，二者相距是很近的，
7
周后才明显 分离，所以在早期的时候可能会导致判断
错误。

（五）

超声异常征象


1
、妊娠囊和卵黄囊异常


还有一些超声异常征象有可能对妊娠的预后有影响，应当引起关注。

首先是妊娠囊异常。妊娠囊正常生长速度为每天增加
1
mm
，有时虽然 胚胎已经死亡，
但在激素水平的作用下，
妊娠囊仍可增长，
只是不能维持正常的增长速 度，
当妊娠囊直径的
增大每天不足
0.6
mm
时，预后不良。此外妊娠囊过小也是一个预后不良的征兆，有研究显
示当妊娠囊直径
MSD -CRL
不足
5 mm
时，
80-94
％的病例发生流 产；另外，妊娠囊形态异
常，例如扭曲，厚度
< 2 mm
，回声减低，不均匀等，均应引起注意。

卵黄囊异常也是一个预后不良表现，比如 没有显示卵黄囊或者卵黄囊形态不规则，直
径过大等，均预示预后不良。但是，不论卵黄囊大小形态如何 异常，在存在胎心的情况下，
不能轻易判断胎儿发育异常，因为胎儿是有可能存活的。

2
、

胎心率过慢和绒毛膜下血肿


胎心率过慢 是另一个预后不良表现，在孕
6-8
周，胎心率
<85
次
/
分钟时胎儿的存活率
为
0
。绒毛膜下血肿较为常见，但是如果血肿面积超过
1 /4
绒毛膜面积，那么流产率会升高
1
倍。

3
、超声异常征象如何处理


对于以上这些超声的异常征象，均需要进行随诊 ，通常需要进行超声随诊，以明确或
排除某些诊断。
随诊时间可根据妊娠的不同时期确定，对于同样有早孕出血的孕妇，
如果第
一次检查时妊娠囊直径只有
5 mm
。那么按照正常生长特点，直径
25 mm
时应当都能显示
胎心搏动，那 么可以告诉孕妇如果没有其他异常，
20
天之后再复查超声就可以了。对于妊
娠囊直径
15 mm
的病例，
10
天后复查就足以确定是否正常发育的宫内妊娠。

关于超声异常征象影响妊娠预后的叙述不正确的是：

A.
当妊娠囊直径的增大每天
不足
0.6 mm
时，预后不良

B.
没有显示卵黄囊或者卵黄
囊形态不规则，直径过大等，
均预示预后不良

C.
胎心率过慢也是预后不良
表现

D.
妊娠囊厚度
>2 mm
，回声增
强，提示预后不良

正确答案：
D








解析：有一些超声异常征象有可能对妊娠的预后有影响，应当引起关注。首先是妊娠
囊异常。妊娠囊正常生长速度为每天增加
1 mm
，有时虽然胚胎已经死亡，但在激素水平的< br>作用下，妊娠囊仍可增长，只是不能维持正常的增长速度，当妊娠囊直径的增大每天不足
0.6 mm
时，预后不良。另外，妊娠囊形态异常，例如扭曲，厚度
<2 mm
，回声减低，不均匀
等，均应引起注意。

(
六
)
不同类型流产的超声表现与描述

1
、先兆流产超声表现


下面我们看一下不同流产类型的超声表现。首先是先兆流产，左侧为示意图，子宫大
小符合孕周 ，宫颈口闭合，孕周足够大时可以看到胎心搏动，
绒毛膜下可见出血，
右侧的超