小孩打呼噜怎么治眼科门诊病例书写

2021年1月18日发(作者：于兰馥)
眼科门诊记录

门诊记录

姓名

冯立章

性别

男

年龄
15





门诊号
910903
初诊记录

1991-9-3

右眼红、痛、畏光、流泪
3
天。
< br>患儿
3
天前晨起感右眼疼痛，似有异物，
疑为“红眼睛”，自滴“消炎眼药水” 无好转，眼
痛逐渐加重，伴畏光、流泪。病前
4-5
天曾患“感冒”。

体检


远视力


右眼
0.8

左眼
1.2



近视力


右眼
0.9

左眼
1.2
右眼睑痉挛，皮肤正常，球 结膜混合充血
++
，角膜颞下方灰白色混浊，
略呈树株状，
F
1+
，如右图。
KP
灵敏。

，
Tyn
，瞳孔圆，稍小，对光反应
左眼外眼


。





处理

1.3%
碘酊烧灼右眼角膜溃疡面，即

2.1%
阿托品眼膏
+0.5%
金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即

3.
碘甙（疱疹净）滴眼液
10ml×2，滴右眼，
1/h
4.0 .5%
新霉素滴眼液
10ml
，滴右眼，
4/
日

5.
复方疱疹净眼膏
2g
，临睡前涂右眼

6.
维 生素
C
片
0.25g×20，
0.25g3/
日

7.
复方维生素
B
片
#
40
，
#
2 3/
日


片
0.1g×20，
0.1 3/
日

诊断

树枝状角膜炎，右眼







祝雷

复诊记录

1991-9-6

右眼树枝状角膜炎患者，经门诊用药治疗
3
天，右眼疼痛较前减轻。

体检


右眼球结膜充血
+
，角膜混浊，染色范围较前缩小 ，
KP
6mm
。

，
Tyn
，瞳孔散大约
处理

1.3%
碘酊烧灼溃疡面，即

2.1%
阿托品眼膏
+0.5%
金霉素眼膏涂右眼，眼垫包盖，即

3.
其他治疗同前

祝雷

急诊记录（一）

姓名

冯求贤

性别

女

年龄
18






门诊号
910917
1991-9-17
15
：
25
右眼疼痛睁不开约
20
分钟。
20
分 钟前患者粉刷墙壁失慎，
石灰浆溅入右眼，
即感右眼剧痛、
流泪、睁不开，用自来水冲 洗后即来院急诊。

体检


视力


右眼
0.1
左眼
1.2
右眼睑痉挛，球结膜混合充血
+ +
，下部球结膜水肿，部分呈苍白色。下穹窿部少量白色粉沫
状物，上穹窿未见异物存留。角膜 下方大片上皮脱落，
F
1
（
+
），如右图。瞳孔大小正常。





处理

1.3%
硼酸液冲洗右眼结膜囊，即

2.
维生素
C
注射液
1ml
：
0.125g
右眼结膜下注射，即

3.1%
阿托品眼膏
+0.5%
金霉素眼膏涂右眼，即

4.
去痛片
#
10
，痛时服
1
片

5.
维生素
B
2

5mg×20，
10mg3/
日

6.
维生素
AD
#
40
，
#
2 3/
日

7.
明晨门诊复查

急诊记录（二）

诊断

角膜结膜碱烧伤，右眼






祝雷

姓名

陈瑶琴


性别


女

年龄

60





门诊号
910917
初诊记录

1991-9-17
20
：
10
右眼胀痛、视力剧减，伴右侧头痛、恶心、呕吐
12
小时。

今日清 晨因家事心情不快，
8
时起右眼发胀、疼痛、视物模糊，自服去痛片
2
片，并 滴消炎
眼药水，无好转。午后起眼痛加剧，并感右侧头痛，不思饮食，恶心，曾呕吐两次。又服胃
舒平、多酶片、去痛片各
2
片，症状仍不减，即来院急诊。

以往在阅读报 刊或看电视稍久后，常感右眼酸胀、视物不清、额部轻痛，休息后症状消失。
无糖尿病、药物过敏史及不 洁食物史。

体检


视力：右眼手动
1m
左眼
0.4
右眼睑稍肿，球结膜中度混合充血，角膜雾状混浊，前房很浅，虹膜纹理 不清，瞳孔中度散
大，约
5×6mm，呈竖椭圆形，对光反应消失，晶状体皮质楔形混浊，眼底 不能窥见。

左眼结膜不充血，角膜透明，前房浅，瞳孔圆形，直径约
3mm
，对光反应灵敏，晶状体皮质
楔形混浊，视盘色泽正常，边界清楚，
C/D=0.5
， 视网膜动脉反光增强，动、静脉比例正常，
黄斑区
。