茶碱是什么临床执业医师考试内科学辅导讲义及习题

2021年1月18日发(作者：冯骥)


内科学


第
1
章


肺部感染性疾病（各型肺炎、肺脓肿）


考纲要求


①
肺炎球菌肺炎：病因，发病机制，临床表现，辅助检查，诊断，鉴别诊断，并发症，治疗。
②
葡萄球菌肺炎：病因，发病机制，临床表现，诊断，治疗。
③肺炎支
原体肺炎：临床表现，诊断，治疗。
④
肺炎克雷伯杆菌肺炎：病因，发病机 制，临床
表现，诊断，治疗。
⑤
肺脓肿：概念，病因，发病机制，临床表现，辅助检查 ，诊断
与鉴别诊断，治疗。


复习要点

一、肺炎

1
．几种肺炎的鉴别










肺炎链球菌肺炎

葡萄球菌肺炎

肺炎克雷伯杆菌肺炎

起病缓急

急

急

急

前驱症状

病前数日上感史

全身关节、肌肉酸痛

病前上感症状

寒战发热

39
℃～
40
℃
（稽留热）

39
℃～
40
℃

39
℃左右

咳嗽咳痰

疾病特点

咳铁

不易形成空洞

大片炎症浸润影或实
变影，支气管充气征
假空洞征

锈色痰

脓性痰，量多，带血丝

肺炎支原体肺炎

缓

咽痛、头痛、肌肉痛

38
℃左右，偶
39
℃

红棕色胶冻痰（砖红）
少量粘痰，
阵发刺激性
咳嗽

毒血症状明显

特征性砖红色胶冻痰

咳嗽为突出症状

肺
段
或
肺叶
实
变
多样性改变

肺部多种形态浸润影
X
线

空洞，液气囊腔

肺大叶实变

呈节段性分布

肺部阴影易变

多发性蜂窝状肺脓肿

多见于肺下野

毒血征
+
咳 嗽、脓血
老年急性肺炎患者
临床症状
+
胸片
+
血清
诊断依据

典型症状
+
体征
+
胸片

痰
+WBC
增高
+
胸片

中毒症状
+
砖红痰液

学检查

确诊依据

痰细菌学检查

痰细菌学检查

痰细菌学检查

检出肺炎支原体

耐
青
霉
素酶
的
半
合
氨基糖苷类

红霉素、罗红霉素

首选药物

青霉素
G
成青霉素、头孢菌素

2
、
3
代头孢菌素

阿奇霉素

氟喹诺酮类
头孢菌
MRSA
选
用
万
古
霉
次选药物

2
、
3
代头孢菌素

氟喹诺酮类、
四环素类
素、万古霉素

素、替考拉宁
【例
1
】
2001A
男，
32
岁。
3
天前淋雨，次日出现寒战、高热，继之咳嗽，咳少量黏液脓性痰，伴右侧
胸痛。查体体温
39< br>℃
，急性病容，口角和鼻周有疱疹。心率
110
次
/
分，律齐 。血白细胞
，
胸片最可能的诊断是


A
．急性肺脓肿

B
．干酪性肺炎

C
．葡萄球菌肺炎


D
．肺炎支原体肺炎

E
．肺炎链球菌肺炎


【例
2
】




2004A
咳出由血液和黏液混合的砖红色胶胨状痰为特征的疾病是


A
．克雷伯杆菌肺炎



B
．肺炎球菌肺炎

C
．葡萄球菌肺炎


D
．支原体肺炎

E
．念珠菌肺炎


【 例
3
】
2001A
老年患者突然发生寒战、高热、咳嗽、咳痰，痰呈砖红色胶 胨状，引起肺部感染最可能




的病原菌是


A
．葡萄球菌

B
．克雷伯杆菌

C
．铜绿假单胞菌


D
．流感嗜血杆菌

E
．嗜肺军团杆菌




【例
4
】
2006A
肺炎支原体肺炎最常见的胸部
X
线表现是


A
．早期为下叶间质性改变，肺实变后为边缘模糊的斑片状阴影


B
．肺叶和小叶实变，叶间隙呈弧形下坠，多发性蜂窝状脓肿形成


C
．肺叶或肺段实变，呈多发性、周围性肺浸润，可伴气囊肿


D
．呈叶、段分布的炎性实变阴影，在实变阴影中可见支气管气道征


E
．病变多在肺上部，呈大片浓密阴影，密度不均，历久不消散，可形成空洞

【例
5
】
2001A
肺炎链球菌肺炎治疗的首选抗生素是


A
．红霉素

B
．庆大霉素

C
．氧氟沙星


D
．苄星青霉素

E
．林可霉素


【例
6
】
2003A< br>肺炎球菌肺炎患者若对青霉素过敏，宜选用的有效抗菌药物是


A
．庆大霉素

B
．阿米卡星

C
．链霉素


D
．左氧氟沙星

E
．阿莫西林


【例
7
】
2004A< br>对
MRSA
引起的肺炎，首选抗生素是


A
．青霉素
G
B
．头孢唑林

C
．苯唑西林


D
．万古霉素

E
．头孢呋辛


【例
8
】
2004A
首选大环内酯类抗生素治疗的是


A
．干酪性肺炎

B
．肺炎球菌肺炎

C
．葡萄球菌肺炎


D
．肺炎支原体肺炎

E
．克雷伯杆菌肺炎




A
．青霉素
G
B
．磺胺类药物

C
．大环内酯类药物


D
．头孢菌素类药物

E
．万古霉素


【例
9
】
2002B< br>治疗葡萄球菌肺炎最有效的药物为（注意：近年来青霉素的耐药率达
90%
）

【例
10
】
2002B
治疗支原体肺炎应选用

【例
11
】
2003A
肺炎球菌肺炎可出现以下体征，除了


A
．口角或鼻周单纯性疱疹

B
．肋间带状疱疹

C
．皮肤和黏膜出血点


D
．病变部位湿
啰
音

E
．病变部位支气管呼吸音


解题：
本章的常考点就是各 型肺炎的鉴别诊断及治疗的首选药物。判定肺炎的类型可采用以下方法：

①
从特征性 痰液入手，
铁锈色痰
——
肺炎链球菌肺炎；
红棕
（砖红）
色 胶冻痰
——
克雷伯杆菌肺炎。
②
从特征性
X
线表现入手，如 肺叶实变、其中有液气囊腔、
X
线表现易变性
——
葡萄球菌肺炎；肺
大叶实变、蜂窝状肺脓肿
——
克雷伯杆菌肺炎。

③
从疾病特征入手，如以刺激性咳嗽为突出症状
——
支原体肺炎。

记忆：
各型肺炎的首选抗生素可采用同音记忆法记忆为：

支
-援
-
红
-
军
-
送
-
白
-糖（
支原
体和
军
团菌首选红霉素，克雷
伯
杆菌首选氨基
糖
苷类）
。

2
．肺炎链球菌肺炎的一些常考点









（
1
）发病率









约占社区获得性肺炎的半数，是
最常见
的社区获得性肺
炎。

（
2
）不易形成空洞

肺炎链球菌不产生毒素，不引起原发性组织坏死，故
不易形
成空洞
。

（
3
）最易发生大叶性肺炎


肺炎链球菌是革兰阳性球菌，
为条件致病菌。
有




荚膜，
其致病力主要是由于高分子多糖体的荚膜对组织的侵袭作用，首先在肺泡引起 病
变，经肺泡间孔（
Cohn
孔）向肺的中央部分扩展，累及几个肺段或整个肺叶，典 型表
现为肺实质炎性变，并不累及支气管。

（
4
）少数可发生感染性休克


老年人及婴幼儿的病情尤为严重。有败血症者，
可出现皮肤、黏膜出血点。





（
5
）并发症


经抗菌 药物治疗后，
高热常在
24
小时内消退。
若体温降而复升或
3
天后仍不降低，
应考虑肺炎链球菌的肺外感染、
耐青霉素的肺炎链球菌
（
P RSP
）
感染、
混合感染、药物热等。约
10%
～
20%< br>患者伴发胸腔积液，
5%
并发脓胸。

（
6
）治疗













①
抗菌药物治疗


首选
青霉素
G
。轻症 者，青霉素
80
万
U/d
，肌注，每日
3
次；
病情 稍重者，青霉素
240
～
480
万
U/d
，分次静滴，每< br>6
～
8
小时
1
次；重症及并发脑膜
炎者，
1 000
万～
3000
万
U/d
，分
4
次静滴。对青 霉素过敏者，可选用氟喹诺酮类、头
孢噻肟等。多重耐药菌株感染者可选用万古霉素。

②
支持疗法

禁用阿司匹林或其他解热药，以免过度出汗及干扰真实热型。 对
烦躁不安者，可给予水合氯醛，不能给予抑制呼吸的镇静药。

【例
12
】




2002
、
2004
、
2008A
社区获得性肺炎最常见的致病菌是


A
．流感嗜血杆菌

B
．肺炎支原体

C
．嗜肺军团菌


D
．肺炎链球菌

E
．葡萄球菌


【例
13
】




2001A
在整个病变过程中没有肺泡壁和其他结构损坏的肺炎是


A
．克雷伯杆菌肺炎

B
．金黄色葡萄球菌肺炎

C
．干酪性肺炎


D
．铜绿假单胞菌肺炎

E
．肺炎链球菌肺炎


【例
14
】




2001A
肺炎链球菌肺炎消散后肺组织结构的变化是


A
．肺泡壁纤维化

B
．恢复正常

C
．细支气管狭窄


D
．支气管扩张

E
．肺大泡形成




【例
15
】




2003A
肺炎链球菌可引起（病理学试题）


A
．支气管肺炎

B
．肺脓肿

C
．
大叶性肺炎
（即典型肺
炎）


D
．支气管哮喘

E
．胸膜炎




【例
16
】




2003A
治疗肺炎球菌肺炎使用青霉素时，错误的方法是


A< br>．一般患者每次肌注
80
万
U
，每
8
小时
1
次


B
．每日剂量
800
万
U
，加在
500ml
液体中缓慢静滴


C
．每日剂量
800
万
U
，分
3
次静脉滴注

D
．静脉给药时每次用量应在
1
小时内
输完


E
．对青霉素过敏者不可使用此药

3
．肺炎支原体肺炎和病毒性肺炎的鉴别









肺炎支原体肺炎和病毒性肺炎都属于间质性肺炎，其主要临 床表现都是剧烈咳嗽，
容易混淆。


肺炎支原体肺炎

病毒性肺炎

好发季节

秋冬季，但季节差异性不大

冬春季，可暴发流行，也可散发

好发人群

儿童、青年人

儿童、成人

发病率

占所有肺炎的
10%
，非细菌性肺炎的
约占住院社区获得性肺炎的
8%
1
/
3
病原体

肺炎支原体

甲乙型流感病毒、腺病毒、副流感
V
、




冠状
V
部位

基本病变

前驱症状

咳嗽

体征

病原体存在于纤毛上皮之间，
不侵入
肺实质

表现为间质性肺炎

较缓慢，发热、头痛、乏力、肌痛、
耳痛等

病毒侵入细支气管上皮引起细支气
管炎

表现为间质性肺炎

较急，发热、头痛、全身酸痛、倦
怠等

多为阵发刺激性咳嗽，少量黏液

咳嗽，少痰、或白色黏液痰

无明 显体征，
严重症状与轻微体征不
常无显著体征，严重者肺部干湿性
相称

啰音

【例
17
】




2003A
肺炎伴感染性休克常见于以下肺部炎症，除了


A
．肺炎球菌肺炎



B
．金黄色葡萄球菌肺炎

C
．克雷伯杆菌肺炎


D
．铜绿假单胞菌肺炎

E
．支原体肺炎




A
．肺炎链球菌

B
．葡萄球菌

C
．铜绿假单胞（绿脓）菌


D
．克雷伯杆菌

E
．肺炎支原体


【例
18
】
2005 B
不引起肺组织坏死和空洞形成的肺炎致病菌是

【例
19
】




2005B
最易引起间质性肺炎改变的致病菌是


支气管哮喘

喘息型慢性支气管炎

支气管肺癌


D
肺炎支原体肺炎

克雷伯杆菌肺炎


【例20
】
2001B
刺激性咳嗽，伴气急、痰中带血，支气管解痉药效果欠佳。诊断 是

【例
21
】
2001B
常于秋季发病，儿童和青年人多 见，起病缓慢，阵发性干咳、发热、肌
痛，胸片示下叶间质性肺炎改变。诊断是

二、肺脓肿

1
．概念









肺脓肿是肺组织坏死形成的脓腔。临床特征为高热、咳嗽和 咳大量脓臭痰。胸部
X
线显示一个或多发的含气液平的空洞，如为多个直径
<2cm< br>的空洞则称为坏死性肺炎。

2
．病因和发病机制








感染途径

病原菌

吸入性肺脓肿（最多见，占
60%
）

血源性肺脓肿

多为
厌氧菌
（占
90%
）
、放线菌属

金黄色葡萄球菌
（最多见）
、链球菌、表皮
葡萄球菌

继发性肺脓肿：某些细菌性肺炎

金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷
支气管扩张、囊肿、阻塞
伯杆菌
—


—

支气管肺癌、
肺结核空洞
—


邻近器官感染、阿米巴肝脓
肿溃破

【例
22
】




2005A
原发性肺脓肿最常见的病原菌是


A
．厌氧菌

B
．大肠埃希菌


D
．肺炎克雷伯杆菌

E
．金黄色葡萄球菌



C
．铜绿假单胞菌




【例
23
】




2006A
吸入性肺脓肿最常见的病原菌是


A
．肺炎克雷伯杆菌

B
．肺炎球菌


D
．葡萄球菌

E
．厌氧菌

【例
24
】




2001A
血源性肺脓肿最常见的病原菌是

C
．大肠埃希菌



A
．溶血链球菌

B
．厌氧菌

C
．铜绿假单胞菌


D
．金黄色葡萄球菌

E
．流感嗜血杆菌







A
．腺病毒

B
．金黄色葡萄球菌

C
．呼吸道合胞病毒


D
．肺炎链球菌

E
．肺炎支原体


【例
25
】
2001B
喘憋性肺炎常见的病原体是

【例
26
】
2001B
肺脓肿的常见病原体是

3
．好发部位









吸入性肺脓肿
——
右肺（单发）

血源性肺脓肿
——
两肺外野（多发）

吸入性肺脓肿：
仰卧位
——
上叶后段或下叶
背段

吸入性肺脓肿：坐位
——
下叶后基底段

吸入性肺脓肿：
右侧卧位
——
右上叶前段或
后段

4
．临床表现、诊断及治疗









注意与支气管扩张症鉴别。


肺脓肿

发病年龄

壮年，男多于女

起病缓急

典型表现

70%
～
90%
为急性起病

原发性肺结核
——
上叶下部或下叶上部近
胸膜处

继发性肺结核
——
上叶尖后段和下叶背段

支气管扩张
——
左下叶和左舌叶支气管

支气管扩张症

儿童和青年

痰液特性

咯血

体征

致病菌

X
线

确诊方法

抗感染



多慢性经过

慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反
高热、咳嗽、咳大量脓臭痰

复咯血

急性感染时可达数百
合并感
量多，
可达
3 00
～
为脓性臭
染时呈黄绿色臭脓痰，放置后分
4
味痰，静置后可分
3
层

层

50%
～
70%
患者 有程度不同的咯血，
1
/
3
病例，血源性肺脓肿极少咯血

咯血量不等

早期或干性支扩无异常体征；病重
体征与脓肿大小和部位有关< br>慢性
或继发感染者可有湿性啰音；慢性
肺脓肿常有杵状指（趾）

支扩可有杵状指（趾）

常见致病菌为：铜绿假单胞菌、金
吸入性肺脓肿多为 厌氧菌
血源性
葡菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、
肺脓肿多为金黄色葡萄球菌

卡他莫拉菌

浓密的炎性阴影中有空腔、
气液平面

支气管柱状扩张表现为双轨征

血源性肺脓肿表现为两肺多发性肺
支气管囊状扩张表现为卷发样阴影

脓肿

胸腔积液和血培养对确定病原菌价
胸部高分辨
CT
（ 现在）
，支气管碘油造
值很大

影（过去）

吸入性：首选青霉素
血源性：耐
β
开始时给予氨苄西林、阿莫西林、