鱼胆破了怎么办西医诊断学1发热

2021年1月18日发(作者：舒绣文)
.
第一章

常见症状





症状
(symptom)
是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或病< br>态改变。
体征
(sign)
是指医师或其他人能客观检查到的改变。
这 些改变
有多种形式，有些只有主观才能感觉到的，如疼痛、眩晕等；有些既
有主观感觉，客观检 查也能发现的，如发热、黄疸、呼吸困难等；也
有主观无异常感觉，是通过客观检查才发现的，如粘膜出 血、罗音、
杂音、肝脾大等；还有些生命现象发生了质量变化
(
不足或超过
)
，如
肥胖、
消瘦、
多尿、
少尿等，
需通过客观评定才能确定 的。
凡此种种，
广义上均可视为症状，即广义的症状，也包括了体征。





症状学
(sympomatology)
研究症状的 识别、发生机制、临床表现特
点及其在诊断中的作用。
是医师向思者进行疾病调查的第一步，< br>是问
诊的主要内容，是诊断、鉴别诊断的重要线索和主要依据，也是反映
病情的重要指标 之一。疾病的症状很多．同一疾病可有不同的症状，
不同的疾病又可有某些相同的症状，
因此，
在诊断疾病时必须结合临
床所有资料综合分析、切忌单凭某一个或几个症状而作出错误的诊断。





本章仅对临床上较为常见的部分症状加以阐述。

第一节


发




热





正常人的体温受体温调节中枢所调控，
并通过神经、
体液因素使
产 热和散热过程呈动态平衡，
保持体温在相对恒定的范围内。
当机体
在致热源
( pyrogen)
作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍
时，体温升高超出正常范围， 称为
精品

.
发热
(fever)
。





正常体温与生理变异


正常人体温一般为
36
一
37
℃左右，正常
体温在不同个体之间略有差异，
且 常受机体内、
外因素的影响稍有波
动。在
24
小时内下午体温较早晨稍高，剧 烈运动、劳动或进食后体
温也可赂升高，但一般波动范围不超过
1
℃，
。妇女 在月经前及妊娠
期体温稍高于正常。老年人因代谢率稍低，体温相对低于青壮年。另
外，在高温 环境下体温也可稍升高。





发生机制


在正常情况下，人体的产热和散热保持着动态平衡。
由于各种原因导致产热增加或散 热减少，则出现发热。





1
．多数患者的发热是由于致热源所致，致热源包括外源性和内
源性两大类。





(1)
外源性致热源：
如微生物病原体及 其产物、
炎症渗出物、
无菌
性坏死组织、抗原抗体复合物等，不能直接作用于体温调节 中枢，而
是通过激活血液中的中性粒细胞、
嗜酸性粒细胞和单核—吞噬细胞系
统，使其 产生并释放内源性致热源．通过下述机制引起发热；




(2)
内源性致热源：又称白细胞致热源，如白介家
(L1)
、肿瘤坏死
因子
(TNF)
相干扰素等。通过血—脑脊液屏障直接作用于体温调节中
枢的体温调定 点，
使调定点上升，
体温调节中枢必须对体温加以重新
调节发出冲动，
并通过 垂体内分泌因素使代谢增加或通过运动神经使
骨骼肌收缩
(
临床表现为寒战
)
，使产热增多；另一方面可通过交感神
经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，
散热减少 。
这一综合调节作用
使产热大于散热，体温升高引起发热。
精品

.




2
．非致热源性发热


见于：①体温调节中枢直接受损，如颅脑
外伤、出血、炎症等；②引起产热过多的疾病，如癫痫持续状 态、甲
状腺功能亢进症等；③引起散热减少的疾病．如广泛性皮肤病、心力
衰竭等。





病因与分类


引起发热的病因 甚多，
临床上可区分为感染性与非
感染性两大类，而以前者为多见。





1
．感染性发热


各种病原体如 病毒、细菌、支原体、立克次体、
螺旋体、真菌、寄生虫等引起的感染，不论是急性、亚急性或慢性，< br>局部性或全身性．均可出现发热。





2
．非感染性发热


主要有下列几类原因：





(1)
无菌性坏死物质的吸收：
①机械性、
物理或化学性损害，
如大
手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤等；②因血管栓塞或< br>血拴形成而引起的心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死；③组织坏死
与细胞破坏如肿瘤坏死、白血 病、淋巴瘤、溶血反应等。





(2)
抗原 —抗体反应：
如风湿热、
血清病、
药物热、
结缔组织病等。





(3)
内分泌代谢障碍：如甲状腺功能亢进、重度脱水等。





(4)
皮肤散热减少：
如广泛性皮炎、
鱼鳞癣以及慢性 心力衰竭而引
起的发热，一般为低热。

(5)
体温调节中枢功能失常：①物理性，如中暑；

②化学性，加重度安眠药中毒；
精品

.
③机械性，加脑出血、脑 震荡、颅
骨骨折等。
上述各种原因可直接损害体温调节中枢，
致使其功能失常
而引起发热，高热无汗是这类发热的特点。

(6)
自主神经功能紊乱：
由于 自主神经功能紊乱，
影响正常的体温
调节过程，使产热大于散热，体温升高，多为低热，常伴有 自主神经
功能紊乱的其他表现，属功能性发热性范畴。常见的功能性低热有；





①原发性低热：
由于自主神经功能亲乱所致的体温调节障碍或 体质异
常，
低热可持续数月甚至数年之久．
热型较规则，
体温波动范围较小，
多在
0
．
5
℃以内。

②感染后低热：由于病毒、 细菌、原虫等感染致发热后，低热不退，
而原有感染已愈。
此系体温调节中枢对体温的调节功能 仍未恢复正常
所致，但必须与因机体抵抗力降低导致潜在的病灶
(
如结核
)< br>活动或其
他新感染所致的发热相区别。

③夏季低热：低热仅发生于夏季，秋凉 后自行退热，每年如此反复出
现，
连续数年后多可自愈。
多见于幼儿，
因体温 调节中枢功能不完善，
夏季身体虚弱，且多于营养不良或脑发育不全者发生。

④生理 性低热：如精神紧张、剧烈运动后均可出现低热。月经前及妊
娠初期也可有低热现象。

临床表现

(
一
)
发热的分度


按发热的高低可分为

低热
37
．
5
—
38
℃

中等度热


38
．
1
—
39
℃
精品

.
高热
39
．
l
—
41
℃

超高热


41
℃以上


(
二
)
发热的临床过程及特点


发热的临床经过一班分为以下三个阶
段。





1
．体温上升期


体温上升期常有疲乏无力、肌肉酸痈、皮肤苍< br>白、
畏寒或寒战等现象。
皮肤苍白是因体温调节中枢发出的冲动经交
感神经而引 起皮肤血管收缩，
浅层血流减少所致，
甚或伴有皮肤温度
下降。由于皮肤散热减少刺激 皮肤的冷觉感受器并传至中枢引起畏
寒。
中抠发出的冲动再经运动神经传至运动终板，
引起骨筋肌不随意
的周期性收缩，发生寒战及竖毛肌收缩，使产热增加。该期产热大于
散热使体 温上升。





体温上升有两种方式。





(1)
骤升型：体温在几小时内达
39< br>—
40
℃或以上，常伴有寒战。
小儿易伴有惊照。见于疟疾、大叶性肺炎、败血 症、流行性感冒、急
性肾盂肾炎、输液或某些药物反应等。





(2)
缓升型：
体温逐渐上升在数日内达高峰，
多不伴寒战。如伤寒、
结核病、布氏杆菌病等所致的发热。





2
．高热期


是指体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间< br>的长短可因病因不同而有差异。如疟疾可持续数小时，大叶性肺炎、
流行性感冒可持续数天，伤寒则可为数周。
此期中体温已达到或略高
于上移的体温调定点水平，
体温调节中 枢不再发出寒战冲动，
故寒战
消失；皮肤血管由收缩转为舒张，使皮肤发红并有灼热感；呼吸加 快
精品

.
变深；
开始出汗并逐渐增多。
使产热与散热过 程在较高水平上保持相
对平衡。
精品

.




3
．体温下降期


由于病因的消除，致热源的作用逐渐 减弱或消
失，体温中枢的体温调定点逐渐降至正常水平，产热相对减少．散热
大于产热，使体温 降至正常水平。此期表现为出汗多，皮肤潮湿。





体温下降有两种方式：





(1)
骤降：
是指体温于数小时内迅速下降至正常，
有时可略低于正
常，常伴有大汗淋漓。常 见于疟疾、急性肾盂肾炎、大叶性肺炎及输
液反应等。





(2)
渐降：指体温在致天内逐渐降至正常，如伤寒、风湿热等。






热型及临床意义


发热患者在不同时间测得的体温数值分别记
录在体温单上，
将各体温数值点连接起来成体温曲线 ，
该曲线的不同
形态
(
形状
)
称为热型。不同的病因所致发 热的热型也常不同。临床上
常见的热型如下：





1
．
稽留热


体温恒定地维持在
39
—
40
℃它以上的高水平，达数
天或数周。
24
小时内体温波动范围不 超过
1
℃。常见于大叶性肺炎、
斑疹伤寒及伤寒高热期。





2
．
弛张热


又称败血 症热型。
体温常在
39
℃以上，
波动幅度大，
24
小时内波 动范围超过
2
℃，但都在正常水平以上。常见于败血症、
风湿热、重症肺结核及化脓性 炎症等。
精品

.




3
．
间歇热


体温骡升达高海后持续数小时，又迅速降至 正常水
平，无热期
(
间歇期
)
可持续
1
天至数天， 如此高热期与无热期反复交
替出现。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。






4
．
波状热


体温逐渐 上升达
39
℃或以上，数天后又逐渐下降至
正常水平，
持续数天后又逐渐升高 ，
如此反复多次。
常见于布鲁菌病。

5
．
回归热


体温急骤上升至
39
℃或以上，持续数天后又骤然下
降至正常水平 。
高热期与无热朗各持续若干天后规律性交替一次。
可
见于回归热、霍奇金
( )
病、周期热等。
























6
．
不规则热


发热的体温曲线无一定规律，可见于结核病、风湿
热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。






不同的发热性疾病各具有相应的热型，根据热型 的不同有助于
发热病因的诊断和鉴别诊断。
但必须注意：
①由于抗生素的广泛应用，< br>及时控制了感染，
或因解热药或糖皮质激素的应用，
可使某些疾病的
持征性热型 变得不典型或成不规则热型；
②热型也与个体反应性的强
弱有关，
如老年人休克型肺炎 时可仅有低热或无发热，
而不具备肺炎
的典型热型。

伴随症状





1
．寒战


常见于大 叶性肺炎、败血症、急性胆囊炎、急性肾盂
肾炎、流行性脑脊髓膜炎、疟疾、钧端螺旋体病、药物热、急 性溶血
或输血反应等。





2
．结膜充血


常见于麻疹、流行性出血热、斑疹伤寒、钩端螺
旋体病等。
精品

.




3
．单纯庖疹


口唇 单纯庖疹多出现于急性发热性疾病，常见于
大叶性肺炎脑脊髓膜炎、问日疟、流行性感冒等。





4
．淋巴结肿大


常 见于传染性单核细胞增多症、风疹、淋巴结
结核、局灶性化脓性感染、丝虫病、白血病、淋巴瘤、转移癌 等。





5
．肝牌肿大


常见于传染性单核细胞增多症、病毒性肝炎、肝
及胆道感染、布氏杆菌病、疟疾、结缔组织病、 白血病、淋巴瘤及黑
热病、急性血吸虫病等。





6
．出血


发热伴皮肤枯膜出血可见于重症感染及某些急性传染< br>病，如流行性出血热、病毒性肝炎、斑疹伤寒、败血症等。也可见于
某些血液病，如急性白血病、 严重型再生障碍性贫血、恶性组织细胞
病等。





7
．关节肿痛


常见于败血症、猩红热、布氏杆菌病、风湿热、
结缔组织病、痛风等。





8
．皮疹


常见于麻疹、猩红热、风疹、水痘、斑疹伤寒、风湿
热、结缔组织病、药物热等。





9
．昏迷


先发热后 昏迷者常见于流行性乙型脑炎、斑疹伤寒、
流行性脑脊髓膜炎、中毒性菌痢、中暑等；先昏迷后发热者见 于脑出
血、巴比买类中毒等。




问诊要点



①

起病时间、
季节、
起病情况
(< br>缓急
)
、
病程、
程度
(
热度高低
)
、
频度
(
间
歇性或持续性
)
、诱因；
精品

.
②有无畏寒、寒战、大汗或盗汗；

③应包括多系统症状询问，是否伴有 如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛；腹
痛、呕吐、腹泻；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉关节痛等；

④患病以来一般情况，如精神状态、食欲、体重改变、睡眠及大小便
情况；

⑤诊治经过
(
药物、剂量、疗效
)
；

⑥传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产成分娩史、服药史、职
业特点等。


诊断思维程序及线索

1
．急性短程发热





感染性疾病占绝大多数。





(1)
伴有咳嗽、咳痰、胸痛，胸部检查发现阳性体征，胸透示肺纹
理重或 有阴影出现，应考虑气管炎、肺炎、胸膜疾病。





(2)
伴有流涕、咽痛、全身疼痛，考虑上感、扁桃体炎。





(3)
伴有尿痛、
尿频、
尿急、
腰痛、
尿化验异常，
考虑泌尿系感染。





(4)
伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻，考虑肠道、胆道、腹腔感染。





(5)
伴有头痛、神经精神障碍，考虑各种脑炎、脑膜炎。





(6)
伴有皮疹，考虑发疹性传染病
(
如麻疹、风疹、 猩红热、水痘
)
和变态反应性疾病。
精品