尿隐血看什么科病史采集注意事项

2021年1月18日发(作者：卞文忠)
病史采集注意事项

开场白：
（询问上级医师）老师现在可以开始吗？，您好 ，我是
XXXX
科的实习医生，
我是您的管床实习生，
我现在要对你进行详细 的病史
采集，希望你能配合，谢谢！

一、现病史：包括以下
5
部分


1
、根据主诉及相关鉴别询问

1
）、病因、诱因

2
）、主要症状的特点

3
）、伴随症状

4
）、全身状态：即发病后一般状态

（发病以来，饮食睡眠，大小便及体重变化
情况）


2
、诊疗经过


1
）、是否到医院看过？曾做过哪些检查？


2
）、做过哪些治疗，治疗效果如何？

二、既往史（相关病史）

1
、相关病史：既往有无吸烟饮酒，类似发作及家族史等

2
、药物过敏史、手术史（一定要提及，每年的的评分标准都有此项）

三、问诊中一定要条理性强，想好了再写，不要过后再乱加，因此失分


四、围绕主述来询问


单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：
24
岁

女

发热

咳血

结核的可能性较大，而
45
岁

男

发热

咳血

则考虑为肺癌，两者采集的倾向则
有所区别，这些还是要靠知识积累的 。总之，采集时如按照上面的方式，大部分
分值已到手。
需要说明的是，
诊断结果正确 与否不作为评分的依据。
只要采集的
项目和内容不缺即可。


一、发热

1
、病因诱因：有无受凉、创伤？

2
、主要症状特点：热度？病程？性质（持续性还是间断性）？发热规律（稽留
热还是驰张热）？持续时间 ？加重或缓解因素？

3
、伴随症状：有无寒战、结膜充血、淋巴肿大、肝脾肿大？出血？昏迷？

4
、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5
、诊疗 经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否
有效？

6
、相关病史：

7
、药物过敏史、手术史

** ************************************************** *****************
*******
二、头痛

1
、病因诱因：

2
、主要症状特点：发作急缓程度？病程？疼痛出 现时间？部位？范围？性质？
程度？持续时间？加重或缓解因素（和咳嗽、喷嚏、体位的关系）？

3
、伴随症状：有无发热、呕吐、眩晕、焦虑、失眠、视力改变

4
、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5
、诊疗 经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否
有效？

6
、相关病史：

7
、药物过敏史、手术史

** ************************************************** *****************
*******
三、胸痛

1
、病因诱因：

2
、主要症状特点：发作急缓程度？病程？胸痛部 位？范围？性质？（有无放射
痛？）程度？持续时间？影响疼痛的因素（体力活动？精神紧张？）和呼吸 、咳
嗽、体位、吞咽的关系？

3
、伴随症状：有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、吞咽困难、呼吸困难、休克表现？

4
、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5
、诊疗 经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否
有效？口服硝酸甘油能否缓解？< br>
6
、相关疾病史：既往有无类似发作史？有无高血压、高血脂、糖尿病、心脏病、结核病史、烟酒嗜好？

7
、药物过敏史、手术史

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*******
四、腹痛

1
、病因诱因：

2
、
主要症状特点：
发作急缓程 度？病程？部位？性质？范围？发生时间
（餐前？
餐后？）和进食的关系？和体位关系？

3
、
伴随症状：
有无腹泻、
便秘、
恶心呕吐、反酸、< br>血尿？皮肤、
巩膜有无黄染？
有无月经来潮？

4
、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便、体重变化及月经情况

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否
有效？
6
、相关病史：既往有无类似发作史？有无不洁食物史、暴饮暴食史、腹部病史、
结石史、 手术史、妇科病史？

7
、药物过敏史、手术史

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*******
五、关节痛

1
、病因诱因：

2
、主要症状特点：起病急缓？病程（演变？）性 质（是否游走性？有无红肿热
痛、关节畸形？）程度？和天气、活动的关系？

3、伴随症状：有无发热、皮疹、肌肉疼痛、肌无力、肌萎缩、淋巴肿大、肝脾
肿大？

4
、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5
、诊疗 经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？非甾类解
热镇痛药、激素、抗生素治疗情况 ？治疗是否有效？

6
、相关病史：既往有无类似发作史？有无关节病史、关节外伤史 、结核史、风
湿史、疑有传染病时还应注意流行病史？

7
、药物过敏史、有无关节手术史？

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*******
六、水肿

1
、病因诱因：

2
、主要症状特点：水肿部位？发展快慢？进展速度？程度？性质（凹陷性？非
凹陷性？）有 无颜面水肿？何时加重？水肿与月经期的关系？

3
、
伴随症状：
有 无高血压、
血尿、
蛋白尿？有无胸闷、
憋气、
发绀、
呼吸困难？有无皮肤黄染、食欲不振、厌油、腹胀？有无长期腹泻、消瘦、体重减轻？近期
有无服药史？

4
、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5
、 诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否
有效？

6
、相关病史：既往有无类似发作史？有无高血压病史、肝脏病史及心、肾、营
养不良性疾病史？

7
、药物过敏史、手术史

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*******
七、呼吸困难

1
、病因诱因：
< br>2
、主要症状特点：起病急缓（是突发性还是渐进性？）程度？性质？（是吸气
性？呼气 性？还是呼吸都感到困难？）缓解因素？和体位、时间的关系？

3
、伴随症状：有无 发热、胸痛、咳嗽、咳痰（痰的性状？）、咯血（咯血量及
血液性状）？有无夜间阵发性呼吸困难及端坐 呼吸？

4
、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5
、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否
有效？

6
、相关病史：既往有无类似病史？有无季节性发作过敏史？高血压、心脏病、
支气管 炎、肺疾患？职业史（粉尘或刺激性气体接触史）？

7
、药物过敏史及其他过敏史？

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*******
八、咳嗽与咳痰

1
、
病因诱因：
有无呼吸道、
胸膜
o
、
心血管疾病？有无服血管紧张素转换酶剂？

2
、主要症状特点：咳嗽性质（干性？湿性？）程度？时间与节律（清晨起床或
体位改 变时加剧？）咳嗽的音色？痰的颜色、性状、气味、痰量？咳痰与体位的
关系？

3< br>、伴随症状：有无发热、胸痛、呼吸困难、咯血？怀疑支气管扩张时要注意有
无杵状指。

4
、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5
、诊疗 经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否
有效？

6、相关病史：既往有无类似病史？既往有无百日咳、麻疹、支气管肺炎、支气
管哮喘、结核病等病史 和吸烟史？

7
、药物过敏史

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*******
九、咯血

1
、病因诱因：支气管疾病、肺部疾病、心血管疾病、血液病

2
、 主要症状特点：咯血的性质（咳出还是呕出？）咯血的量？血液的颜色与性
状？

3< br>、伴随症状：有无发热、盗汗、胸痛、呼吸困难、呛咳、脓痰？有无皮肤粘膜
出血？是否伴黄疸？

4
、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化

5、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否
有效？
6
、相关病史：既往有无类似病史？有无百日咳、麻疹、心肺疾病、血液病？有
无结核病史 及结核病人接触史？个人工作史和吸烟史？

7
、药物过敏史

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*******
十、恶心与呕吐

1
、病因诱因：

2
、主要症状特点：发作急缓（持续性？间歇性？ ）恶心和呕吐的病程？呕吐的
程度？频率？呕吐物的量、颜色、气味、性状？呕吐的前驱症状（吐前恶心 ？不
伴恶心，突发性喷射状呕吐？）呕吐与进食的关系？

3
、伴随症状：有 无腹泻、腹胀、发热、寒战、食欲不振、消化不良、消瘦乏力？
有无皮肤、巩膜黄染？有无头痛、头晕、 意识障碍？

4
、全身状态：发病以来饮食、睡眠、大小便及体重变化
5
、诊疗经过：发病以来是否到医院检查过，曾做过哪些检查和治疗？治疗是否
有效？
6
相关病史：既往有无类似病史？既往有无不洁食物史、传染病接触史？有无消
化系统性疾病？有无高血压和头部外伤史？有无腹部手术史？有无肝肾疾病、
神
经官能症？末次 月经是否正常（注意早孕）？

7
、有无服药史及药物过敏史？

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十一、呕血