医用外科口罩多少钱肾癌诊疗规范(2018年版)

2021年1月17日发(作者：贝琼)
肾癌诊疗规范（
2018
年版）


一、概述

肾细胞癌（
renal cell carcinoma
，
RCC
， 简称肾癌）是起
源于肾小管上皮的恶性肿瘤，
占肾脏恶性肿瘤的
80%
～90%
。
肾癌的组织病理类型最常见的为透明细胞癌，其次为乳头状
肾细胞癌及嫌 色细胞癌，以及集合管癌等少见类型的肾细胞
癌。肾癌发病率仅次于前列腺癌及膀胱癌，占泌尿系统肿瘤
第三位。

随着医学影像学的发展，早期肾癌的发现率逐渐增长，
局限性肾癌 经过根治性肾切除术或者保留肾单位的肾脏肿
瘤切除术可获得满意的疗效。据统计，目前确诊时既已属晚
期的患者已由数年前的
30%
下降至
17%
，
随着靶向治疗 的持
续发展及新型免疫治疗药物的兴起，晚期肾癌的疗效也逐步
得到改善。

二、流行病学及病因学

（一）流行病学

在世界范围内，
肾癌的发病率约占成人恶性肿瘤的
3%
，
其分布具有明显的地域差异，北美、西欧等西 方发达国家发
病率最高，而非洲及亚洲等发展中国家发病率最低。全世界
范围内，肾癌发病目前 排在男性恶性肿瘤第
9
位（
21.4
万例
新患者）及女性第
14
位（
12.4
万例新患者）
，其男女发病率
1
约为
2
∶
1
，发病高峰在
60
～
70
岁。根据
GLOBOCAN
2012
年世界恶性肿瘤流行病学研究数据，肾癌的全球 发病率居恶
性肿瘤第
14
位，死亡率居第
16
位。近几十年来，在大 多数
国家和地区肾癌的发病率都呈现持续增长趋势，包括北美、
部分欧洲、亚洲、大洋洲及部分 拉丁美洲，但肾癌的死亡率
在发达国家中趋于稳定或下降。据中国肿瘤登记年报的资料
显示，从
1988
年至
2014
年我国肾癌的发病率为上升趋势。
人口结构老 龄化、生活方式西方化及早期筛查的推广可能是
发病率增高的原因。
2005
年至2009
年肾癌的发病率分别为
3.96/10
万、
4.44/10万、
4.64/10
万、
5.08/10
万、
4.5/10万。
2018
年
2
月，国家癌症中心发布了最新癌症数据，汇总了
339
家癌症登记点的数据，共覆盖中国
2.8
亿人群。数据显
示，
2014
年中国肾癌发病率为
4.99/10
万，其中男性肾癌发
病率为< br>6.09/10
万，女性肾癌发病率为
3.84/10
万。

（二）病因学

肾癌的病因尚不明确，其发病与遗传、吸烟、肥胖、高
血压及 抗高血压药物等有关。吸烟和肥胖是最公认的致肾癌
危险因素。

⒈遗传性因素：大部 分肾细胞癌是散发性的，遗传性肾
癌占肾癌总数的
2%
～
4%
，多以 常染色体显性遗传方式在家
族中遗传，由不同的遗传基因变异造成，这些基因既包括抑
癌基因又 包括癌基因。已明确的遗传性肾癌包括
VHL
（
von
2
Hippel
–
Lindau
）
综合征
（双侧多发的肾透明细胞 癌和肾囊肿）
、
MET
基因相关的遗传性乳头状肾细胞癌（Ⅰ型）
、延胡索酸
水化酶基因异常引起的遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌（非Ⅰ
型乳头状肾细胞癌）
、BHD
（
Birt-Hogg-Dube
）综合征（多发
性肾嫌色细胞癌 、杂合性嫌色细胞和嗜酸细胞肾肿瘤、乳头
状肾细胞癌）
、
HRPT2
基因相 关的甲状旁腺功能亢进
-
颌骨肿
瘤综合征
（混合型上皮和基质肿瘤、
乳头状肾细胞癌）
（
表
1
）
。
一般认为如下人群可能是遗传 性肾癌的潜在患者：①
≤
45
岁
的肾癌患者；②双侧
/
多发 肾脏肿瘤；③肾癌家族史（至少
1
个一级亲属，至少
2
个二级亲属）
；④肾癌合并其他肿瘤病
史（嗜铬细胞瘤，胃肠道间质瘤，神经系统血管母细胞瘤，
胰腺神经内 分泌肿瘤等）
，合并其他病变如肺囊肿，自发性
气胸等；⑤合并少见的皮肤病变（平滑肌肉瘤， 血管纤维瘤
等）
；⑥个人或家族有肾癌相关综合征病史。对于这部分患
者，可以建议本 人及相关家属进行基因突变检测。

表
1

常见遗传性肾癌及临床表现

综合征缩写

突变位点

病理类型

临床表现

ccRCC
，
嗜铬细胞瘤，
胰腺肾脏囊
肿，神经系统视网膜血管母细胞
VHL
VHL
ccRCC
瘤，
副神经节瘤，
胰腺内分泌肿瘤，
淋巴囊肿瘤，附睾腺瘤

HPRC
MET
pRCC

Ⅰ

pRCC
3

嫌色细胞癌，
混合嗜酸细胞瘤，
纤
BHD
FLCN
多种
RCC
维毛囊瘤，皮赘，肺囊肿，气胸

pRCC
，皮肤子宫平滑肌瘤，子宫
HLRCC
FH
pRCC
Ⅱ

平滑肌肉瘤

ccRCC
，
SDHB
，
SDHD
，
SDH RCC
SDHC
RCC
ccRCC
，乳腺癌，滤泡性甲状腺
cowden syndrome
PTEN
ccRCC
癌，子宫内膜癌

MITF
相关肿瘤

HPT-JT
多种
RCC
，
wilms
瘤（肾母）
，甲
hyperparathyroidism-jaw
tumor
ccRCC
，葡萄膜黑色素瘤，黑色
BAP1
相关肿瘤

BAP1
ccRCC
素瘤，间皮瘤

FHIT/FRA3B on
Translocation [t
（
3
；
8
）
，
t
chr3
，
RNF139 on
（
2
；
6
）
]
相关肿瘤

chr8
注：
VHL
（
von Hipple-Lindau syndrome
）
，
ccRCC
（
Clear cell renal cell carcinoma
）
，
HPRC
（
hereditary
papillary renal carcinoma
）
，
pRCC
（
Papillary renal cell carcinoma
）
，
BHD
（
Birt- Hogg-
Dube′ syndrome
）
，
HLRCC
（
hereditary leiomyomatosis and renal cell cancer
）

ccRCC
ccRCC
，甲状腺乳头状癌

HRPT2
wilms
瘤

状旁腺功能亢进，甲状腺癌

MITF
RCC
黑色素瘤，
PECOMA
chromophobe
铬细胞瘤，副神经节瘤

ccRCC
，嫌色细胞，嗜酸性，嗜

4

⒉吸烟：吸烟是肾癌发病因素之一。大量的前瞻性研究
观察了肾癌与吸 烟的关系，认为吸烟是中等度危险因素。既
往曾有吸烟史的人患肾癌的相对危险度为
1.3；而正在吸烟
的人患肾癌的相对危险度为
1.6
。吸烟是目前唯一公认的肾
癌环境危险因素。

⒊肥胖：肥胖程度一般用体重指数（
body
mass index
，
BMI
）
来表示，
体重指数指数增 加，
则患肾癌的危险性增加。
肥胖增加肾癌风险的具体机制还未明，可能和肥胖增加雄性
激素及雌性激素释放，或者与脂肪细胞释放的一些细胞因子
相关。

⒋高血压及抗高 血压药物：一些大型研究显示高血压和
其相关药物使用可能是肾癌发病因素之一。高血压病患者、
使用利尿剂特别是噻嗪类利尿药以及其他抗高血压药物的
人，
患肾癌的危险性会增加
1.4
～
2
倍。
很难区分到底是高血
压本身还是抗高血压药物引起肾 癌，因为在所有研究中这两
者往往都是同时存在的。但是若能更好地控制血压，那么肾
癌的发病 风险会下降，因此抗高血压药物可能不是发病风险
之一。

⒌与终末期肾病长期透析相 关的获得性囊性肾脏疾病
（
ARCD
）
：
与普通人相比有终末期肾病 患者的肾癌发病率更
高。长期透析的患者容易患获得性肾囊肿性疾病，这可能是
由于肾组织内的 细胞无序增殖的结果。这类患者的肾癌和传
5

统肾癌有一定区别：发病年龄更年轻 ，而且男女比更高。在
这些肾癌患者中，肿瘤通常是双侧、多发的，组织病理学上
呈现乳头状结 构。因此，对终末期肾病患者应该定期进行
B
超或增强
MRI
检查。
对于透析患者，
即使肾癌小于
4cm
，
也
首选根治性肾切除术。
⒍其他：有证据表明，饮酒、职业暴露于三氯乙烯、石
棉、多环芳香烃等物质，以及高雌 激素的女性等都有可能增
加患肾癌的风险。总的来说，目前无法找到一种与肾癌具有
明确关系的 致癌物质，尚需要进一步研究遗传因素与环境暴
露之间相互作用的潜在影响。

三、组织病理学





























（一）大体病理



绝大多数肾癌发生于一侧肾脏，< br>双侧肾癌
（异时或同时）
仅占散发性肾癌的
2%
～
4%
。肾肿瘤常为单发肿瘤，其中
10%
～
20%
为多发病灶。多发病灶病例常 见于遗传性肾癌以
及乳头状肾癌的患者。肿瘤瘤体大小差异较大，常有假包膜
与周围肾组织相隔 。

（二）分类

1981
年、
1997
年、2004
年及
2016
年
WHO
共推出过
4
个 版本的肾脏肿瘤分类标准。目前临床上使用的是
2016
年
WHO
第四版肾脏 肿瘤分类标准
（表
2
）
，
其沿用了
2004
年版< br>本的框架，仅对一些认识有深入的肿瘤进行了分类命名上的
6

调整：如将未 见有复发转移报导的多房囊性肾细胞癌更新为
多房囊性肾细胞肿瘤，
再如将
Xp11. 2
易位
/TFE3
融合基因相
关性肾癌归入
MiT
家族转位 性癌，
后者还包括
TFEB
基因转
位的肾细胞癌等。此外，也新增了部分新的 病理亚型。如前
所述，肾癌依据与遗传综合征关系可分成遗传性肾癌和散发
性肾癌。单纯从病理 形态不能区分遗传性肾癌和散发性肾癌。


表
2

2016
年
WHO
肾脏肿瘤病理组织学分类

肾细胞癌

透明细胞肾细胞癌

低度恶性潜能多房囊性肾细胞
瘤

乳头状肾细胞癌

遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌
相关性肾细胞癌

嫌色细胞肾细胞癌

集合管癌

肾髓质癌

MiT
家族易位性肾细胞癌

琥珀酸脱氢酶缺陷相关的肾细
胞癌

黏液性管状和梭形细胞癌

Succinate dehydrogenase
（
SDH
）
-deficient renal carcinoma

Mucinous tubular and spindle cell carcinoma

Multilocular cystic renal neoplasm of low malignant potential

Papillary renal cell carcinoma


Hereditary leiomyomatosis and renal cell carcinoma
（
HLRCC
）
-associated renal cell carcinoma
Chromophobe renal cell carcinoma

Collecting duct carcinoma

Renal medullary carcinoma
MiT Family translocation carcinomas
Renal cell tumors
Clear cell renal cell carcinoma

7

管状囊性肾细胞癌

获得性囊性肾癌相关性肾细胞
癌

透明细胞乳头状肾细胞癌

未分类的肾细胞癌

乳头状腺瘤

嗜酸细胞瘤


Tubulocystic renal cell carcinoma

Acquired cystic disease associated renal cell carcinoma

Clear cell papillary renal cell carcinoma

Renal cell carcinoma
，
unclassified

Papillary adenoma
Oncocytoma
⒈

常见肾细胞癌病理类型特征

⑴透明细胞癌



透明细胞癌（
clear cell renal cell carcinoma
，
ccRCC
）是
最常见的肾癌病理亚型，约占肾癌的
60%
～
85%
。既往曾使
用的肾颗粒细胞癌因为在其他类型的肾癌亚型中也能见到
胞质嗜酸 性的颗粒细胞，胞质中的颗粒不再是肾颗粒细胞癌
的专有特征，不在列为单独病理类型。因肾颗粒细胞癌 细胞
核分级的级别高，现将其归为高分级的
ccRCC
。

1
）大体检查：双侧肾脏发病率相等，少于
5%
的病例可
呈多中心性发生或累及双侧肾 脏。表现为肾皮质内实性球形
结节，与周围肾组织界限清楚或不清，可见假包膜；因癌细
胞中含 有丰富的脂质，切面呈金黄色。肿瘤中常见出血、坏
死、囊性变，而呈现多彩状外观，偶见钙化或骨化。

2
）
组织病理学：
癌细胞胞质透明或嗜酸性，
胞膜清楚；
8

组织中可见小的薄壁血管构成的网状间隔；肿瘤细胞呈巢状
和腺泡状结构；呈肉瘤样 分化的肿瘤区域中可见到瘤巨细胞，
呈横纺肌分化的肿瘤细胞可见到宽的嗜酸性胞质伴有偏位
细 胞核，可见突出核仁，提示预后不良；部分肿瘤中可见坏
死、纤维黏液样间质及钙化、骨化。

3
）
常用的免疫组化抗体：
CK8
、
CK18
、< br>vimentin
、
CA IX
、
CD10
和
EMA
阳性。

⑵乳头状肾细胞癌



乳头状肾细胞癌
（
papillary renal cell carcinoma
，
PRCC
）
约占肾癌的
7%
～
14%
。
国内有些专业书籍将其翻译成嗜色细
胞癌。其发病年龄、性别、男女发病率比例、症状和体征与
肾透明细胞癌相似。就诊时大多数病例处于Ⅰ期。

1
）大体检查：病变累及 双侧肾脏和多灶性者较透明细
胞癌多见；大体多呈灰粉色，出血、坏死、囊性变多见。

2
）组织病理学：根据组织病理学改变将其分为Ⅰ型和
Ⅱ型两个亚型。肿瘤细胞呈乳头状或小 管状结构，乳头核心
可见泡沫状巨噬细胞和胆固醇结晶；肿瘤细胞较小，胞质稀
少
（Ⅰ 型）
或肿瘤细胞胞质丰富嗜酸性，
瘤细胞核分级高
（Ⅱ
型）
，可见坏 死、肉瘤样分化及横纹肌样分化区域。研究显
示，Ⅰ型
PRCC
患者生存期明显优于Ⅱ 型患者。

3
）常用的免疫组化抗体：与
ccRCC
相似，现有的研 究
认为，乳头状肾细胞癌
CK7
呈阳性，
P504S
阳性率较高，且
9

Ⅰ型较Ⅱ型阳性率为高。

⑶嫌色细胞癌



嫌色细胞癌
（
chromophobe renal cell carc inoma
，
CRCC
）
约占肾癌的
4%
～
10%
。平均发病年龄
60
岁，男女发病率大
致相等。与其他肾癌亚型相比无特殊的 临床症状和体征。影
像学上特征多显示瘤体较大，
肿瘤密度或信号均匀，
无出血、坏死和钙化。

1
）
大体检查：
肿瘤无包膜但边界清楚，
大小
4
～
20cm
，
切面呈质地均一的褐色，可见有坏死，但出血 灶少见。

2
）组织病理学：肿瘤呈实体性结构，可出现灶状钙化
及厚纤维间 隔；与透明细胞癌不同，瘤体中的血管为厚壁血
管，而非薄壁血管；瘤细胞体积大，呈多角形，胞质透明 略
呈网状，细胞膜非常清晰（嫌色细胞）
，亦可见嗜酸性胞质
的瘤细胞，瘤细胞核的核 周空晕是此型的特征之一，并可见
双核细胞；
Hale
胶体铁染色示肿瘤细胞质呈弥漫 阳性。近年
来研究发现嫌色细胞癌存在嗜酸细胞型亚型，其组织学特征
包括：小细胞伴有纤细的 嗜酸性颗粒状胞质；嗜酸性细胞位
于细胞巢的中央，而胞质苍白的细胞位于细胞巢的周边处；
细 胞核不规则皱缩，染色质凝聚呈块状，可见双核细胞和核
周空晕；也可见圆形的细胞

3
）
常用的免疫组化抗体：
CK7
阳性，
CD117
阳性< br>，
vimentin
阴性，
CMA
弥漫阳性，
lectins
和
parvalbumin
阳性，肾细胞
10

癌抗原弱阳性，
CD10
阴性。

4
）特殊染色：胞质呈
Hale
胶体铁阳性反应。

⑷低度恶性潜能多房囊性肾细胞性肿瘤

在
2016
年之前的版本， 这一肿瘤被称为多房囊性肾细
胞癌。
肿瘤由无数的囊肿组成，
囊壁含单个或簇状透明细 胞，
无膨胀性生长；形态与透明细胞癌（
G1/2
）不能区分，无坏
死、脉管 侵犯及肉瘤样分化。需与肾透明细胞癌囊性变、广
泛玻璃样变、出血以及含铁血黄素沉着相鉴别。免疫表 型与
ccRCC
相似。

⑸集合管癌和肾髓质癌

Bellini
集合管癌（
carcinoma
of
the
collecting
ducts
of
Bellini
）是指 来源于
Bellini
集合管的恶性上皮性肿瘤；肾髓
质癌
（
ren al medullary carcinoma
）
来源于近皮质区的集合管，
患者几 乎均伴有镰状细胞性血液病。两者从大体及组织学表
现有一定相似性，一并介绍。

1
）大体检查：两者均发生于肾中央部分，切面实性，
灰白色，边界不清，可见坏死。

2
）组织病理学：需要指出的是，
Bellini
集合管癌常为
排除 性诊断，肿瘤部位对于作出诊断很重要，组织学上可见
不规则的小管状结构，细胞高度异型性；肾髓质癌 镜下呈低
分化的、片状分布的肿瘤，瘤细胞排列呈腺样囊性结构，瘤
体内可见较多的中性粒细胞 浸润，同时可见镰状红细胞。

11

3
）常用的免疫组化抗体： 两者常见的免疫组化组合包
括
PAX2
、
PAX8
、
OCT 3/4
、
SMARCB1/INI1
、
P63
。

⒉少见肾细胞癌病理类型特征

（
1
）
MiT
家族转位癌

包括两类肿瘤，分别与 两个转录因子（
TFE3
和
TFEB
）
出现融合基因相关。
Xp11
转位造成
TFE3
基因的融合；
（
t
6
；
11
）造成
MALAT1-TFEB
融合。这一肿瘤在儿童期多见，仅
占成人期
RCC
中的
1.6%
?
4%
。
t
（
6
；
11
）
RCC
较
Xp11
转位< br>RCC
少见。大体不具有特征性。镜下，
Xp11
转位性肾细胞
癌表现 为由透明细胞形成的乳头，伴有散在砂粒体沉着；而
t
（
6
；
11< br>）转位性肾细胞癌表现为大小细胞组成的细胞巢，
其内可见基底膜样物质沉着。免疫组化表现为： 上皮标记物
表达下降，
如
CK
、
EMA
；
表达PAX8
及其他肾小管标记物；
t
（
6
；
11
）
RCC
恒定表达黑色素标记物，如
HMB45
、
Melan
A
以及
Cathepsin
K
、
TFEB
；而
Xp11
RCC
：部分表达黑色
素标记物及
TFE3
。

（
2
）获得性囊性肾疾病相关性肾细胞癌

此类肿瘤常见于终末期肾 病以及有获得性肾囊肿病的
病史，最常伴发于长期进行血液透析的患者。大体常为双侧
性、多灶 性病变，边界清楚，周围可见多囊肾背景。组织学
表现为以微囊结构、丰富的肿瘤内嗜酸性草酸盐结晶沉 积特
征。免疫组化表现为
RCC
、
CD10
及
AMACR< br>阳性，
CK7
阴
12

性。

（
3
）透明细胞乳头状肾细胞癌

此类肿瘤占肾肿瘤的
1%
?
4%
，
无性别倾向，
呈散发或伴
发于终末期肾病、
VHL
综合征。
大体表现为体积较小，
边界
清楚有包膜的肿物，常可见囊性 变。组织学表现为乳头状结
构，
细胞较一致，
胞质透明，
核远离基底膜排列，
可见胞突，
G1
或
G2
细胞核分级，并未见肿瘤坏死、肾外侵犯、脉 管瘤
栓。免疫组化表现为：
CK7
弥漫阳性，
CAIX
呈杯口状状阳
性，
P504S
阴性；
PAX2
、
PAX8
及CK34bE12
阳性，
CD10
阴性。

（
4
）遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌相关性肾细胞癌

遗传性平滑肌 瘤病和肾细胞癌相关性肾细胞癌是一类
伴有
FH
基因胚系突变的肾细胞癌，伴发肾外平 滑肌瘤病。
大体肿瘤可呈囊性改变，伴有明显的附壁结节。

形态与乳头状肾细胞癌形 态或与集合管癌形态有重合；
细胞核可见核内包涵体，并可见核周空晕。免疫组化表现为
延胡索 酸水合酶（
FH
）表达缺失。

（
5
）琥珀酸脱氢酶缺陷型肾细胞癌

此类肿瘤罕见，多为遗传性肿 瘤。大体多呈边界清楚实
性肿物。肿瘤细胞排列呈实性，巢状或小管状结构；胞质空
泡状嗜酸性 至透明，核轮廓规则光滑，染色质细腻，核仁不
明显（类似与神经内分泌细胞）
；胞质空泡状； 偶见高级别
13

细胞核。免疫组化呈
SDHB
表达缺失。

（
6
）管状囊性癌

此类肿瘤罕见，常为体检偶发肿瘤。大体呈灰白 海绵样
或瑞士奶酪样外观。镜下呈小到中等大小小管伴有大囊形成，
单层扁平、立方或柱状上皮 ，可见鞋钉状细胞；相当于
G3
的细胞核。免疫组化表达高分子量角蛋白。

（
7
）黏液小管样梭形细胞癌

此类肿瘤不足肾脏肿瘤
1%
。大体呈边界清楚的实性肿
物。组织学表现为拉长或相互吻合的小管状结构，部分区域
可见梭形细胞；核呈低级别；间质呈嗜碱性黏液样。免疫组
化呈
CK7
，
PA X2
以及
P504S
阳性。

（
8
）肾细胞癌，未分类

目前包括不具备现有肾细胞癌亚型特征的 癌，可以低级
别或高级别。包括以下类型：含有一种以上肾细胞癌的病理
特征、伴有黏液分泌的 肾细胞癌、伴有未分类上皮成分的肾
细胞癌、低级别或高级别未分类的嗜酸性肿瘤以及肉瘤样癌
等。随着对肾细胞癌认识的深入，这一分类所占比例将越来
越小。

（三）分级

病理分级是一个重要的预后相关因素，只适用于透明细
胞癌和乳 头状肾细胞癌。在以往的
WHO
分类版本中，最为
常用的是
1982
年
Fuhrman
四级分类。
1997
年
WHO
推荐将14

Fuhrman
分级中的Ⅰ、Ⅱ级合并为一级即高分化、Ⅲ级为中
分化、
Ⅳ级为低分化或未分化。
2016
版病理分级在原
Fuhrman< br>四级分级系统上做了进一步调整，增加了客观评价标准，形
成
WHO/ISUP
病理分级系统（表
3
）
，使之在实践中操作性
更强，重复性更好。



15
表
3

2016
版
WHO
分级标准

分级

1
级

2
级

3
级

4
级


定义

400×
镜下核仁缺如或不明显，呈嗜碱性

400×
镜下核仁明显，嗜酸性，可见但在
100×
镜下不突出

100×
核仁明显可见，嗜酸性

可见明显的核多形性，多核瘤巨细胞和（或）横纹肌样和（或）肉瘤样分化

（四）分期

肾癌分期采用最广泛的是美国癌症分期联合委员会
（
American Joint Committee on Cancer Staging
，
AJCC
）制定
的
TNM
分期系统，
目前应用的是
2017
年更新的第
8
版
（表
4
、表
5
）
。

表
4

2017
年第
8
版
AJCC肾癌
TNM
分期

分期

标准

原发肿瘤（
T
）

TX
T0
T1


T2




T1a
T1b

T2a
原发肿瘤无法评估

无原发肿瘤的证据

肿瘤最大径

≤ 7cm
，且局限于肾内

肿瘤最大径

≤ 4cm
，且局限于肾内

4cm
＜肿瘤最大径

≤ 7cm
，且局限于肾内

肿瘤最大径

＞
7cm
，且局限于肾内

7cm
＜肿瘤最大径
≤10cm
，且局限于肾内

16


T3
T2b

肿瘤局限于肾脏，最大径＞
10cm
，且局限于肾内

肿瘤侵及主要静脉或肾周围组织，但未侵及同侧肾上腺，未超过肾周围
筋膜


T3a
肿瘤侵及肾静脉或其分支的肾段静脉，或侵犯肾盂系统，或侵犯肾周脂
肪和（ 或）肾窦脂肪，但是未超过肾周围筋膜



T4
T3b
T3c

肿瘤侵及膈下的腔静脉

肿瘤侵及膈上的腔静脉或侵及腔静脉壁

肿瘤侵透肾周筋膜，包括侵及邻近肿瘤的同侧肾上腺


NX

N0
N1


区域淋巴结无法评估

区域淋巴结无转移

区域淋巴结有转移


M0
M1



无远处转移

有远处转移

表
5

肾癌临床分期
/
预后分组

分期

Ⅰ
期

Ⅱ
期

Ⅲ
期


T1
T2
T1/2
T3
肿瘤情况

N0
N0
N1
N0/1
M0
M0
M0
M0
17

Ⅳ
期


T4
任何
T
任何
N
任何
N
M0
M1

四、诊断

（一）临床表现



肾癌患者的临床表现复杂、多变，这些临床表现有些是
肾肿瘤本身直接导 致的，有些可能是由于肾癌细胞所分泌的
激素或转移灶所产生。由于健康体检越来越普及，来医院就诊的多数肾癌患者通常是由影像学检查无意中被发现。

在临床中，早期肾癌往往缺乏临床 表现。当经典的肾癌
三联征：血尿、腰痛和腹部包块都出现时，约
60%
的患者至少已达
T3
期；当出现左侧精索静脉曲张时，提示可能合并
左肾静脉瘤栓。因此早 期诊断
RCC
具有重要意义。

副瘤综合征：临床表现不是由原发肿瘤或转 移灶所在部
位直接引起，而是由于肿瘤分泌的产物间接引起的异常免疫
反应或其他不明原因引起 的机体内分泌、
神经、
消化、
造血、
骨关节、肾脏及皮肤等系统发生病变，并 出现相应的临床表
现，
被称为副瘤综合征。
肾癌患者副瘤综合征发生率约
30 %
，
表现为高血压、红细胞沉降率增快、红细胞增多症、肝功能
异常、高钙血症、高血 糖、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢
乳症、凝血机制异常等。出现副瘤综合征的患者预后更差。

转移性灶引起的症状：部分肾癌患者是以转移灶的临床
18

表现为首发症 状就诊，如骨痛、骨折、咳嗽、咯血等。体格
检查发现包括颈部淋巴结肿大、继发性精索静脉曲张及双下
肢水肿等，后者提示肿瘤侵犯肾静脉和下腔静脉可能。在转
移性肾癌患者中，常见的转移脏器及 转移发生率依次为：肺
转移（
48.4%
）
、骨转移（
23.2%< br>）
、肝转移（
12.9%
）
、肾上腺
转移（
5.2%
）
、皮肤转移（
1.9%
）
、脑转移（
1.3%
）
、其他部
位等（
7.1%
）
。

（二）实验室检查
















肾 癌实验室常规检查的目的是了解患者的一般状况以
及是否适于采取相应的治疗措施，
主要包括尿 常规、
血常规、
红细胞沉降率、血糖、血钙、肾功能（血尿素氮、血肌酐和
肾小球滤过 率）
、
肝功能、
乳酸脱氢酶、
碱性磷酸酶等项目。
如需进行有创检查 或手术治疗，则应进行必要的凝血功能检
测。以上项目的检查结果在肾癌患者中通常会表现为血尿、红细胞增多及低血红蛋白、红细胞沉降率增快、高血糖、高
血钙、肾功能异常及肝功能异常等。对邻 近或累及肾盂的肾
肿瘤患者还需做尿细胞学检查。对孤立肾的肾肿瘤、双肾肿
瘤、
肾功 能指标异常和存在使肾功能受损的疾病
（如糖尿病、
慢性肾盂肾炎、多囊肾、对侧肾结石等）患 者需行核素肾图
检查，了解肾功能情况，并对肾功能不全等级进行评定。目
前，尚无公认的用于 肾癌早期辅助诊断的血清肿瘤标志物。

（三）影像学检查

























19

随着影像学检查的普及，
目前超过
5 0%
的肾癌是在对腹
部非特异性症状或其他器官疾病的检查中意外发现的。影像
学检查 在肾癌的诊治过程的不同阶段均有重要的作用：对于
原发肿瘤在于病灶的发现、定位、定性及分期；在术 中可辅
助定位；在术后及非手术治疗过程中是随诊的重要手段。不
同的影像学检查方法在肾癌诊 治中过程的不同阶段作用不
同，应根据各方法的优劣和临床需要进行规范选择。

⒈
胸部
X
线检查



肾癌患者应常规行 胸部正侧位
X
线片，
对胸部
X
线片有
可疑结节或临床分期< br>≥
Ⅲ
期的患者，需做胸部
CT
。

⒉
超声检查

腹部超声检查是发现肾肿瘤最简便和常用的方法。肾超
声造影检查有助于鉴别肾肿瘤良恶性，适用于慢性肾功能衰
竭或碘过敏而不适宜行增强
CT扫描的肾肿瘤患者以及复杂
性肾囊肿患者的鉴别诊断。
































（
1
）肾癌原发灶的诊断

1
）灰阶与多普勒超声

超声检查经济、简便、无辐射，普及率高，为临床疑诊
肾脏肿瘤的首选检查方法。临床上无症状 肾癌多数为超声检
查时发现。灰阶超声能够显示肿瘤大小、位置、与周围组织
的关系。彩色多普 勒超声（
CDFI
）能提供肿瘤的血供状态，
亦能对静脉瘤栓的形成做出初步评价。灰 阶超声及
CDFI
检
20

查对囊实性肾肿瘤的鉴别有较高的敏感度。超声检查发现的
Bosniak
Ⅰ

型囊肿，临床可持续观察无需进一步检查。
Bosniak
Ⅱ
型囊肿，
每
6
～
12
月复查
1
次。
若超声提示
Bosniak
Ⅲ
和
Ⅳ
型囊肿及实性肾肿瘤，则建议 超声造影、
CT
或
MRI
进一步检查。

2
）超声造影

对于实性肾肿瘤，增强影像是鉴别良恶性病变最重要的
手段，实时灰阶超声造影技术（
CEUS
）可提高血流检查的
敏感度和准确度，对肿 物早期动脉灌注和肿物微循环状态的
提供更多的信息，对于检出及显示肾癌特征具有较高敏感度
和特异度。
CEUS
诊断复杂肾囊肿（
Bosniak
Ⅱ
F
～
Ⅲ
）也具
有很高的敏感度和特异度。

（
2
）肾癌术前分期

超声检查范围较局限，且易受成像分辨率、患 者自身条
件及操作者经验等影响，对肿瘤分期的准确度不如
CT
，故
不推荐用 于术前分期。

（
3
）肾癌术中诊断

超声由于无辐射及灵 活便捷特点，除常规用于引导肿瘤
穿刺活检，还经常用于术中探查以确定手术范围。术中检查
能 正确显示肾脏肿瘤，并对肿瘤与肾盂的关系及肾静脉、下
腔静脉、右心房内瘤栓的范围作出清晰的判断。

⒊
CT
检查



21
< br>腹部
CT
检查是肾癌术前诊断及术后随访的最常用检查
方法。
完整CT
检查应包括平扫和增强扫描。
CT
扫描可对大
多数肾肿瘤进行定性诊 断，具有较高的诊断敏感度和特异度，
因此经
CT
检查明确诊断而且拟行手术的患者无 需术前穿刺
证实。
在
CT
扫描上肾透明细胞癌多具有较典型的对比剂
“
快
进快出
”
表现：平扫多呈不均匀等
/
低密度的圆形、椭 圆形肿
块，
增强后皮髓质期呈中
-
高度强化，
肾实质期肿瘤密度低于
肾实质呈低密度肿块。肿瘤内坏死、出血常见。但需注意的
是，
CT
检查对部 分少见类型肾癌与良性肿瘤如嗜酸细胞腺
瘤和少脂型血管平滑肌脂肪瘤的鉴别仍有一定的困难。

除定性诊断外，
CT
检查还能为术前患者提供更多的诊
断信息，
包括 ：
肿瘤的侵犯范围，
包括静脉系统是否受侵
（
T
分期）
，区 域淋巴结是否转移（
N
分期）
，扫描范围邻近器官
有无转移（
M分期）
，有无变异血管（
CTA
）及双肾形态及
功能的粗略评估等。
肾囊性肿物的
Bosniak
分类：肾脏囊性肿物为一组以囊
性为主要 表现的疾病，可为先天性、感染性、继发性或肿瘤
性（良性及恶性）疾病。影像学表现可从单纯囊肿、略 复杂
囊性病变至复杂囊实性肿物。
Bosniak
以
CT
表现为基础 ，
将
肾囊性肿物分为
4
类，
并根据不同级别提供临床处理意见
（表
6
）
。目前
Bosniak
分类中的
Ⅰ
、< br>Ⅱ
、
Ⅳ
类的诊断标准较为明
确和处理意见亦比较适合，但部分
Ⅱ
F
和
Ⅲ
类患者诊断敏感
22

度和特异度仍比 较低，仍需进一步研究补充。
MRI
或
CEUS
可能对这部分病变的诊断有所 帮助。



23

表
6
肾囊性肿物的
Bosniak
分类及处理

Bosniak
分类


Ⅰ
类


①
单纯性囊肿 ，壁薄而纤细，无分隔、钙化或实性成分；
②
均匀水样密度灶（
CT
值
0
～
20HU
）
；
③
边界清晰，边缘
光滑锐利；
④
增强扫描无强化

Ⅱ
类

①
良性囊肿可 伴有纤细分隔；
②
囊壁或分隔可有细小钙化；
良性

③
<3 cm
的均匀高密度囊肿；
④
边界锐利无强化

Ⅱ
F
类

①
纤细分隔稍增多，囊壁或分隔轻微均匀增厚、强 化；
②
囊肿内钙化稍厚或结节状，无强化；
③
无强化的软组织成
分；
④
直径
≥3cm
的完全位于肾实质内的高密度囊肿。通常
边界清楚< br>
Ⅲ
类

①
难以定性的囊肿伴囊壁或分隔不规则或均匀增厚；
②
增
强扫描可见强化

Ⅳ
类

具有典型的恶性征象：有强化的软组织成分

手术或积极随访，
超过
50%
为恶性

手术

大部分为恶性

随诊至
5
年

部分为恶性

良性

CT
特征

处理


⒋
MRI
检查

腹部
MRI
检查是肾癌术前诊断 及术后随访的较常用检
查方法，可用于对
CT
对比剂过敏、孕妇或其他不适宜进行CT
检查的患者。
MRI
对肾癌诊断的敏感度和特异度等于或
略高于CT
。
MRI
对肾静脉和下腔静脉瘤栓的显示诊断较
CT
24

更为准确，
对肾脏囊性病变内结构的显示也较
CT
更为清晰，对于肾癌与出血性肾囊肿的鉴别诊断也比
CT
更具优势，因
此是对于上述病变MRI
可能是优于
CT
的更好选择。

⒌
PET

目前，
PET-CT
检查临床应用最广泛的显像剂是
18
FDG
，
静脉注射后约
50
％未经代谢直接由肾脏排泄，
会影响肾脏 病
变的显示；另一方面，
Ⅰ
～
Ⅱ
级肾透明细胞癌的细胞膜
G LUT-1
表达较低，且肾癌
6-PO
4
-
脱氧葡萄糖（
F DG-6-PO
4
）
分解酶过高，
导致肾癌原发灶仅半数左右呈
FD G
代谢增高，
另半数可与正常肾实质摄取无差异；因此
18
F-FDG
PET-CT
显像对肾癌原发灶的诊断价值有限，不推荐常规使用。其他
新型的显像剂 研究较多的是
18
F
或
11
C
标记乙酸盐，对分化
较好、恶性程度较低的肾癌有着良好的显像作用，可弥补单
一
18
F-FDG
显像的不足，但目前还处于研究阶段，没有做为
常规检查。
2018
年的
E AU
和
NCCN
肾癌指南中也明确了
PET
不推荐用于肾癌的诊断和 随访。但是，多项研究也表明
PET-CT
显像对肾癌的淋巴结转移和远处转移要优于传统影< br>像检查方法，尤其在判断肾癌骨转移或骨骼肌转移方面更具
优势，而且能够通过葡萄糖代谢变化早 期监测疗效、预测患
者的预后情况。
2017
年
CSCO
肾癌诊疗指 南中提出
PET
或
PET- CT
可用于肾癌患者明确有无远处转移病灶，或需对全
身治疗进行疗效评价的患者。

25

⒍
核素骨显像

用于探查是否有骨转移以及转移灶 的治疗随访。有骨痛
等骨相关症状或血清碱性磷酸酶升高或临床分期
≥
Ⅲ
期的 肾
癌患者，应行骨扫描检查明确是否有骨转移。核素全身骨显
像发现骨转移病变可比
X
线片早
3~6
个月，
当全身骨显像示
可疑骨转移时，应对可疑部位进 行局部断层融合显像或进行
MRI
、
CT
等检查验证。

⒎
肾动态显像

核素肾动态显像能准确评价肾癌患者术前双肾和分肾
功能，有助于指导手术方案的决策。

⒏
肾肿瘤穿刺活检
































经皮肾穿刺活检包括空芯针活检和细针穿刺（
FNA
）
，
能为影像学 不能诊断的肾肿瘤提供病理组织学依据。空芯针
活检较
FNA
对诊断恶性肿瘤有更高的 准确度，而两者结合
可提高诊断准确率。具有实性成分的肾肿瘤首选空芯针活检。
同轴技术可以 通过同轴套管进行多次活检取材，避免潜在的
肿瘤针道种植转移风险。取材应避开坏死区，至少获得2
个
质量良好的组织标本。若初次活检无结果，但影像学检查怀
疑恶性时，则应考 虑再次活检或手术探查。囊性肾肿瘤的空
芯针活检诊断率和准确度较低，不推荐使用，除非内部有实性成分（
Bosniak
Ⅳ
型囊肿）
。对于复杂囊性肾肿瘤，空芯针< br>活检和
FNA
联合可以相互补充结果。

26

穿 刺风险及潜在扩散风险，尽管较低却不可忽视。经皮
肾穿刺活检不适用于危重患者。对于拟手术患者，由 于腹部
增强影像诊断准确率很高，亦不推荐穿刺活检。不宜手术治
疗的（年迈体弱或有手术禁忌 ）肾癌患者，或不能手术治疗
的晚期肾癌患者，全身系统治疗前行肾肿瘤穿刺活检明确病
理诊断 （包括病理类型）
，有助于选择治疗用药。选择消融
治疗的肾癌患者，应行肾肿瘤穿刺活检获取 病理诊断。因此
在实际工作中，仍需综合考虑穿刺风险、操作者技术水平以
及是否可能影响到当 前的治疗方案做综合决定。

五、晚期
/
转移性肾癌的预后评估
< br>晚期肾癌的预后风险模型有助于患者危险分层和治疗
选
择
，
目
前
常
用
的
包
括
纪
念

Sloan
Kettering
癌
症
中
心
（
Memorial Sloan Kettering Cancer Center
，
MSKCC
）标准和
国 际转移性肾细胞癌数据库联盟（
International
Metastatic
Renal Cell Carcinoma Database Consortium
，< br>IMDC
）
标准
（表
7
）
。
MSKCC评分建立在细胞因子时代，包括体力状态、乳
酸脱氢酶、血红蛋白、血钙和自诊断到全身治疗时间< br>5
个危
险因素，分为低危、中危和高危，相对应的中位总生存期为
30
个月、
14
个月和
5
个月。靶向治疗时代应用的
IMDC
评
分，建立于
MSKCC
标准之上，包括
MSKCC
预后因素中
4
个（除外乳酸脱氢酶）
，又纳入血小板和中性粒细胞计数，
低危、中危和高危患者 中位总生存期分别为
35.3
个月、
16.6
27

个月和
5.4
个月。

表
7

晚期肾癌预后风险评估标准

危险因素

1
2
3
4
5
6
危险分组

低危组

中危组

高危组

0
个危险因素

1
～
2
个危险因素

3
～
5
个危险因素

0
个危险因素

1
～
2
个危险因素

3
～
6
个危险因素

MSKCC
标准

诊断到治疗的间隔时间＜
1
年

IMDC
标准

诊断到治疗的间隔时间＜
1
年

卡式（
Karnofsky
）体能状态＜
80%
卡式（
Karnofsky
）体能状态＜
80%
血清钙＞正常指标上限

血红蛋白＜正常指标下限

乳酸脱氢酶＞正常指标上限
1.5
倍


血清钙＞正常指标上限

血红蛋白＜正常指标下限

中性粒细胞＞正常指标上限

血小板水平＞正常指标上限


六、治疗

肾癌患者通过影像学检查的结果确定肿瘤的临床分期
（
clinical stage grouping
，
cTNM
）
，
利用辅助检查评估患者对
治疗的耐受能力，根据临床分期并结合患者的耐受力，选择
恰当的治疗方式。对手术的患者依据病理学检 查的结果确定
病理分期（
pathological stage grouping
，
pTNM
）
，
根据病理分
期选择术后治疗及随诊方案。

（一）手术治疗





































28

对于局限性和局部进展性肾癌患者而言，外科手术仍然
是首选的可能 使患者获得治愈的治疗方式。对于晚期肾癌患
者，应以内科治疗为主，根据患者自身情况，可考虑同时采
取减瘤性质的肾切除术，同时鼓励的转移病灶也可在充分评
估后采取手术切除。

⒈
根治性肾切除术

1963
年
Robson
等建立了根治性肾切除术（
radical
nephrectomy
，
RN
）的的基本原则，并确立了
RN作为局限
性肾癌外科治疗的
“
金标准
”
。
经典的
RN
切除范围包括患肾、
肾周筋膜、肾周脂肪、同侧肾上腺、从膈肌脚到腹主动脉分
叉处淋巴结以及髂血管分叉以上输尿管。当前观念已发生变
化，不推荐术中常规行肾上腺切除和区域淋巴 结清扫。

（
1
）根治性肾切除术适应证
：
①
局限 性肾癌，无明确
转移者；
②
肾静脉、下腔静脉瘤栓形成，无远处转移者；
③< br>肿瘤侵犯相邻器官，无远处转移，术前估计肿瘤可彻底切除
者。

（
2
）根治性肾切除术的禁忌证
：
①
晚期肾癌，全身广
泛转移者；
②
肿瘤侵犯相邻器官，估计手术无法切除局部肿
瘤者；
③
有严重出血性疾病 者；
④
心、脑、肝、肺及循环系
统有严重疾病，估计不能耐受麻醉和手术者。

（
3
）根治性肾切除术后并发症及处理

根治性肾切除术后，
大约
20%
的患者会出现术后并发症，
29

手术死亡率约
2%
。
全身性并发症可发生于任何手术后，
包括：
心肌梗死、
脑血管损伤、
充血性心力衰竭、
肺栓塞、
肺不张、
肺炎和血栓性静脉炎。充分的术前准备、避免术中低血压、
适当补充血液和体液、术后呼吸训练 、早期活动等均可减少
这些并发症的发生。

在手术过程中应经常检查有无胃肠道损伤 ，如有撕裂伤
必须修补并引流。肝撕裂伤可用褥式缝合法修补，脾脏损伤
通常应行脾切除，小的 撕裂伤可用牛皮胶原或氧化纤维素处
理。行根治性左肾切除时可能会损伤胰腺尾部，最好的处理
方法是行胰腺部分切除术。

术中未能发现的胰腺损伤可导致术后胰瘘的发生，这是
一 极为严重的术后并发症。通常术后早期即可发现，表现为
急性胰腺炎的症状和体征，可从切口引流出碱性 液体。腹部
CT
显示腹膜后间隙有液体积聚。
应测定从切口引流出液体的
pH
和淀粉酶含量，
并经皮或外科引流积聚液体以免形成胰腺
假性囊肿或脓肿。经充分引流 后多数瘘管可自行闭合，由于
胰腺瘘管的愈合是一慢性过程，
故需给患者高营养支持治疗。某些需要长期引流的患者应行外科治疗以闭合瘘管，方法为
切除瘘管后行胰腺和空肠的
Ro ux-en-Y
吻合术。

其他可能发生的胃肠道并发症包括肠梗阻，患者出现肠鸣音，且肛门排气后方可进食，梗阻严重的患者需行胃肠减
压。如果预计患者的梗阻时间会比较长或 者患者的营养状况
30

较差，则需考虑行胃肠外营养。

根治性 肾切除术后可能会出现出血，表现为疼痛、出现
休克体征、腹部或腰部肿胀以及切口或引流处有血液流出 。
出血可能源自肾蒂，但偶尔也可能是由于术中对邻近组织如
脾、肝或肠系膜血管的无意损伤造 成的。患者应根据需要进
行输血和补液。
大多数情况下，
最好的方法是重新打开切口，
清除血肿，
修补出血部位。
因凝血障碍而出现弥漫性出血时，
可用纱布暂时填 充伤口，并于
24
?
48
小时后将其逐渐去除。

⒉
保留肾单位手术

根治性肾切除术后患者仅剩一侧肾脏，可能会导致肾功< br>能下降，增加慢性肾功能不全和透析的风险。慢性肾功能不
全会增加患者发生心血管事件的风险， 提高总体死亡率。对
于局限性肾癌患者，如技术上可行，临床分期为
T1a
的肾癌患者，
推荐行保留肾单位手术
（
nephron sparing surger y
，
NSS
）
。
对于
T1b
期甚至
T2< br>期，也可考虑行
NSS
。手术中需要切除
的肿瘤周围正常肾实质的厚度并非一个 关键性的问题，只要
保证最终手术标本切缘阴性。尽管肾部分切除术后会增加肿
瘤局部复发的风 险，但患者肿瘤特异性死亡率与根治性肾切
除术相似。对于肾部分切除术的可行性，肿瘤的位置（外生< br>型还是内生型）
比肿瘤大小更为重要。
肿瘤过大或位置过深，
会增加肾脏手术时 的热缺血时间，而且术后出血和尿漏的并
发症风险也随之上升。因此，保留肾单位手术适应证也在一31

定程度上取决于外科医师的经验和手术技巧。

（
1< br>）
NSS
适应证包括
：
①
绝对适应证：
先天性孤立肾 、
对侧肾功能不全或无功能者以及双侧肾癌患者，根治性肾切
除术将会导致肾功能不全或尿毒症 。
②
相对适应证：肾癌对
侧肾存在某些良性疾病，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他可< br>能导致肾功能恶化的疾病（如高血压、糖尿病、肾动脉狭窄
等）患者。
③
可选择 适应证：临床分期
T1a
期（肿瘤
≤4cm
）
或
T1b期（肿瘤
≤7cm
）
，肿瘤位于肾脏周边，单发的无症状
肾癌，对侧肾功 能正常者可选择实施
NSS
。

（
2
）保留肾单位手术并发症及处理

1
）出血：术中出现 明显出血，主要原因是肾动脉阻断
不全、肾脏异位动脉未阻断，或肾静脉开放，因此术前血管
成 像判断肾动脉分支和异位肾血管，术中强调完全阻断肾动
脉，必要时同时阻断肾动静脉，可以减少术中出 血。术中出
血，微创手术时可以提高气腹压力、在原动脉阻断附近加用
阻断夹子、寻找并阻断异 位动脉、或动静脉同时阻断，必要
时改为开放手术或者行根治性肾切除。开放手术术中出血，
可 以用无损伤血管钳再次阻断肾动脉、动静脉同时阻断、或
缝合创面的出血位点止血，一般不需要改行根治 性肾切除术。
术后出血主要原因是术中集合系统和肾段动脉开放，又未完
全缝合关闭，导致动脉 出血至集合系统或肾脏周围。术后出
血如局限于腹膜后，可能为自限性，也可以引起肉眼血尿。
32

术后出血早期可以采取严密观察，卧床休息，连续观察血红
蛋白和血细胞比容 ，随时监测生命体征和必要时输血。血管
造影有助于确定肾段动脉活动性出血，并可通过血管内栓塞控制出血。严重的顽固性出血可能需要二次手术探查，寻找
出血原因，并结扎活动性出血的血管或切 除肾脏等。

2
）漏尿：肾部分切术后出现引流管引流出尿液，往往
在肾集合 系统愈合后消失。如出现持续性引流时，多提示尿
瘘形成。形成尿瘘的主要原因是术中集合系统开放，缝 合过
程中未完全闭合，或者缝合过深导致集合系统梗阻导致尿流
不畅，以及血块堵塞集合系统造 成集合系统梗阻。通过检测
引流液中的肌酐水平，或血管内注射靛胭脂后观察引流液中
是否出现 染色，
可以进一步明确。
当尿路引流无明显梗阻时，
大多数尿瘘可以自愈。当存在明显 的肾积水或持续性尿外漏
时，需放置输尿管支架。多数尿瘘通过适当的保守和干预治
疗，
数周内均可自愈，
少数需二次手术闭合瘘管或切除肾脏。

3
）肾功能不全 ：功能性或解剖性孤立性肾患者肾部分
切除容易出现不同程度的肾功能不全。导致肾功能不全的原
因是术中肾缺血，以及切除病变组织附近的部分正常肾组织。
这种肾功能不全一般比较轻微，通过维持 适当的水和电解质
平衡可自愈。并且在大多数病例中，残余肾可通过代偿性增
生来改善肾功能。 严重的肾功能不全需行临时或长期血液透
析，并在术前告知患者这种风险。

33

⒊
手术相关问题

（
1
）开放手术

/
腹腔镜手术
/
机器人辅助技术

与传统的开放性手术相比 ，腹腔镜手术的优点是微创手
术切口小、损伤小、出血少、术后恢复快、合并症少、住院
时间短 ，近期肿瘤控制率与开放手术无明显差异。缺点是器
械昂贵、技术较复杂、熟练掌握的学习曲线较长、初 学阶段
手术时间较长。随着技术的熟练，手术时间会明显缩短，切
除的彻底程度则可达到与开放 手术完全相同。达芬奇机器人
的问世，使得腹腔镜手术最难的手术环节
——
腔内缝合重 建，
被大大简化。这项进步使得腹腔镜肾部分切除术的几个手术
关键步骤变得更容易掌握，学习 曲线更快。目前，在技术条
件允许的情况下，开放手术、腹腔镜手术或机器人辅助技术
均可应用 于肾癌患者的外科手术治疗，怎样选择很大程度上
取决于肾肿瘤的大小和位置，以及外科医师的经验程度 。

（
2
）同侧肾上腺切除

经典的根治性肾切除术的范围 包括同侧肾上腺。但是鉴
于较小的肾癌累及同侧肾上腺的风险很低，因此，临床上只
有较大的肾 肿瘤或位于肾上极的肿瘤在行根治性肾切除术
时才会同时切除同侧肾上腺。尽管对是否保留或切除病灶同
侧肾上腺仍有争议，
但在
CT
扫描未见肾上腺异常的前提下，
术中应 考虑保留同侧肾上腺。

对符合下列
4
个条件的患者，行根治性肾切除术时常选
34
择保留同侧肾上腺：
①
临床分期为
Ⅰ
或
Ⅱ
期；
②
肿瘤＜
8cm
；
③
肿瘤位于肾中、下部分；
④
术 前
CT
显示肾上腺正常。如
手术中发现同侧肾上腺异常，应当予以切除。

（
3
）区域淋巴结清扫

在行根治性肾切除术时是否需要行腹膜后区 域淋巴结
清扫术也存在争议。当前尚无证据表明淋巴结清扫能够使患
者获益。欧洲癌症研究与治 疗组织（
EORTC
）
20
年随机对
照
Ⅲ
期临床研 究结果显示，
对于可切除的局限肾癌
（
N0M0
）
行淋巴结清扫与不 行淋巴结清扫，
2
组无疾病进展生存、疾
病进展时间和总生存率差异无统计学意义。因 此，肾癌患者
在行根治性肾切除术时，一般不常规进行区域或广泛淋巴结
清扫。若术前影像学检 查显示区域淋巴结肿大或术中触及肿
大淋巴结，可行区域淋巴结清扫术或切除以明确病理分期。

（
4
）肿瘤切缘阳性的处理

肾部分切除术患者最担心的是肿瘤复发 的问题。肾部分
切除术后同侧肾脏肿瘤复发率在
1%
?
6%
，多由于 原发肾癌
的多灶性或切缘阳性所致。对于肾部分切除术的手术切缘阳
性是否会增加患者肿瘤复发 的风险以及对预后的影响仍存
有争议。研究表明即使肾部分切除术切缘阳性，中期随访结
果显示 也未见患者肿瘤复发增加。甚至一些研究表明术后立
即或后来对患者行补救性肾切除术时，绝大多数都未 发现肿
瘤残留的迹象。文献报告
3%
?
8%
的
NSS
会出现术后病理切
35

缘阳性（
PSM
）
，但只有那 些病理分级较高（
Ⅲ
～
Ⅳ
级）的
患者术后复发风险增高。

（
5
）
静脉癌栓的处理

肾癌患者中约有
10%< br>伴随肾静脉或下腔静脉癌栓，肾癌
静脉瘤栓的分级法常采用美国梅奥医学中心的五级分类法
（表
8
）
。
由于静脉癌栓的外科手术治疗伴随较大的风险及并
发症 ，因此术前需要进行全面准备的评估，制定详细的治疗
方案，并且需要有经验的团队进行手术。

评估：术前进行增强
MRI
或
CT
扫描及血管成像，了解
静 脉癌栓的范围及程度、有无静脉管壁侵犯等，以制订进一
步手术治疗方案。

手术：伴 有静脉癌栓的局部晚期肾癌的手术方式根据静
脉癌栓的程度不同，手术细节有所区别。手术第一步为分离
血管。在主动脉根部结扎肿瘤侧肾动脉，然后控制静脉及取
出癌栓。为了更好的控制出血及肿瘤 暴露，可以将下腔静脉
的分支血管（腰静脉、小分支肝静脉等）进行结扎。为了保
证静脉回流的 通畅，切忌将所有的分支血管全部结扎。术中
尽量少触碰肾脏及肿瘤，以减少癌栓脱落风险。局限于肾静
脉的癌栓或癌栓刚进入到下腔静脉的肾癌的手术与常规的根
治性肾切除手术类似。当癌栓处于肾 静脉开口与肝静脉之间
时，手术时在癌栓上方和下方分别阻断下腔静脉，同时需要
阻断对侧肾静 脉。通常情况下，不需要采用血液分流技术。
36

在下腔静脉前方切开血管，将肾 脏及肿瘤、同侧肾静脉和静
脉癌栓一并切除。仔细检查及冲洗下腔静脉内壁，以避免肿
瘤残留。 当癌栓处于肝静脉与膈肌之间时，需要采用血液分
流技术，根据术中所需要阻断下腔静脉的程度及引起的 血流
动力学改变的状况，决定采用何种分流技术。


预后：静脉癌栓的程度 与生存预后的关系目前尚无明确
定论。一项纳入
422
例病例的回顾性研究结果显示， 伴有下
腔静脉癌栓患者的生存预后差于癌栓局限于肾静脉的患者。
另一项研究显示，癌栓侵犯肾 静脉管壁的预后差于无管壁侵
犯的患者。
Blute
等报道，
没有远处转移及 淋巴结转移的静脉
癌栓肾癌患者，未进行术后辅助治疗的情况下，中位生存时
间为
3. 1
年，
5
年生存率为
59%
。

表
8

Mayo Clinic
瘤栓五级分类法

分级

0
级

Ⅰ
级

Ⅱ
级

Ⅲ
级

Ⅳ
级

标准及内容

瘤栓局限在肾静脉内

瘤栓侵入下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处
≤
2cm

瘤栓侵入肝静脉水平以下的下腔静脉内，瘤栓顶端距肾静脉开口处＞
2cm

瘤栓生长达肝内下腔静脉水平，膈肌以下

瘤栓侵入膈肌以上下腔静脉内

（
6
）
T4
期肾癌的处理

肾癌侵犯至肾筋膜外并 累及周围脏器时，
为
T4
期肿瘤。
可累及升结肠、十二指肠、降结肠、胰腺、 膈肌、肝脏、脾
37

脏、肾上腺、输尿管等。早年研究表明，
T4
期肿瘤手术效果
差，不建议行手术治疗。但后续一些研究表明，
T4
期肾癌手
术可以使患者获益。
MDACC
研究报道，
30
例术前临床分期
为
T4NxM0
患者接受手术治疗，术中切除肿瘤及受侵犯的邻
近脏器，切缘均为阴性。
60%
患者的分期出现降期现象，其
中
2
例患者病理分期为
T2
期。多因素回归分析结果显示，
pT4
及淋巴结转移为生存预后的独立预测因素。 淋巴结阴性
患者的
3
年总生存率为
66%
，而淋巴结转移患者的3
年总生
存率为
12%
。
此项研究表明术前及术中的分期并不完 全准确，
相当一部分患者会存在分期高估现象。因此，对于临床局部
分期为
T4
且没有远处转移的患者，如果身体状况允许，围
手术期风险可控的情况下，可考虑进行手术治疗。MSKCC
的研究报道，在病理分期为
T3
或
T4
期联合邻近脏 器切除的
肾癌患者中，约四分之一患者存在淋巴结转移，绝大多数患
者切缘阴性（
36 %
切缘阳性）
。切缘阳性患者的生存时间明显
缩短。全组患者的中位生存时间为
11.7
个月。
Capitanio
回顾
性分析
SEER
数据库中临床分期为
T4N0-2M0
的肾癌，
246
例接受手术，
64
例未接受手术。手术组的患者中位生存时间
为
48
个月，
而未手 术组患者的中位生存时间为
6
个月。
手术
组中
125
例病理 分期
T4N0
的患者，
10
年肿瘤特异性死亡率
为
40%< br>。然而在淋巴结转移的患者中，并未见到明显获益。
在处理临床
T4
期肾癌患者 时，由于涉及邻近脏器的切除与
38

重建，因此多学科协作治疗十分重要。综上所 述，对于临床
T4N0M0
的肾癌患者，如果条件允许，积极手术可能会给患
者带来明 显获益。

（二）介入治疗




































⒈
栓塞治疗

（
1
）肾动脉栓塞

肾动脉栓塞术可用于肾肿瘤的姑息性治疗，以缓解临床
症状、提高生存质量。

1
）适应证
：
①
肾肿瘤所致疼痛；
②
肾肿瘤相关出血性< br>事件，如肾肿瘤破裂出血、血尿等；
③
部分巨大、富血供肾
脏肿瘤的外科术前栓 塞：由于其对延长患者生存时间、减少
术中出血及降低术后并发症等方面获益尚不明确，因此不推
荐常规使用。


2
）
禁忌证
：
①
无法 纠正的凝血功能障碍；
②
严重感染；
③
外周血白细胞和血小板显著减少（非绝 对禁忌，如脾功能
亢进者）
：白细胞＜
3.0×
10
9
/L
，血小板＜
50×
10
9
/L
；
④
严重肾
功能障碍。

3
）操作程序要点
：
①
肾动脉造影， 通常采用
Seldinger
方法，经皮穿刺股动脉或桡动脉插管，导管置于肾动脉行
DSA
造影，必要时可行肾上腺动脉造影，寻找侧支供血。
②
仔细分析造影表现，明确 肿瘤的部位、大小、数目以及供血
动脉。
③
超选择至肿瘤供血动脉进行栓塞，注意保留 正常肾
39

单位。
④
非透明细胞癌，可考虑肾动脉化疗栓塞术， 常用药
物有吉西他滨、氟尿嘧啶、卡培他滨、顺铂等；而新型化疗
药物，如洛铂等，具有毒性较 低等特点，在肾癌的化疗栓
塞中也得到了逐步应用。

4
）术后并发症
：栓塞后综合征，是肾动脉栓塞术后最
常见不良反应，主要表现为发热、疼痛、恶心和呕吐等。发生原因是肝动脉被栓塞后引起局部组织缺血、坏死。此类不
良反应可持续
5
?7
天，
经对症治疗后大多数患者多可完全恢
复。

（
2
）肺转移灶栓塞

肺是肾肿瘤最常见的转移部位，部分肾肿瘤患 者以咯血
为首发症状。支气管动脉栓塞术可用于治疗肺转移灶，防治
肺转移灶相关并发症，提高 生存质量。

1
）适应证
：
①
肺转移灶所致疼痛，如胸膜转 移等；
②
肺转移灶所致呼吸困难，如气道受压狭窄；
③
肺转移灶相关
出血性事件，如咯血、血胸等。

2
）
禁忌证
：
①
无法纠正的凝血功能障碍；
②
严重感染；
③
外周血白细胞和血小板显著减少（ 非绝对禁忌，如脾功能
亢进者）
：白细胞＜
3.0×
10
9
/L
，血小板＜
50×
10
9
/L
；
④
严 重肾
功能障碍。

3
）
操
作程序要点
：
①
支气管动脉造影，通常采用
Seldinger
方法，经皮穿刺股动脉或桡动脉插管， 导管置于支
40

气管动脉行
DSA
造影，贴邻或位于胸膜者必要 时可行肋间
动脉等造影，寻找侧支供血。
②
仔细分析造影表现，明确肿
瘤的部 位、大小、数目以及供血动脉。
③
超选择至肿瘤供血
动脉进行栓塞，
注意避开 脊髓动脉。
④
转移性非透明细胞癌，
可考虑支气管动脉化疗栓塞术。

4
）术后并发症
：栓塞后综合征，是支气管动脉栓塞术
后最常见不良反应，
主要表现为发热、
疼痛、
咳嗽、
咯血等。
发生原因是肝动脉被栓塞后引起局部 组织缺血、坏死。介入
治疗术后的不良反应会持续
5
?
7
天，
经对症治疗后大多数患
者可以完全恢复。

（
3
）肝转移灶栓塞

肝脏也是肾肿瘤的常见转移部位之一。选择性 肝动脉栓
塞术可用于治疗肝转移灶，
防止肝功能恶化，
提高生存质量。
1
）
禁忌证
：
①
无法纠正的凝血功能障碍；
②
严重感染；
③
外周血白细胞和血小板显著减少（非绝对禁忌，如脾功能
亢进者）
：白细胞＜
3.0×
10
9
/L
，血小板＜
50×
10
9
/L
；
④
严重肾
功能障碍；
⑤
严 重肝功能障碍
（
Child-Pugh C
级）
，
包括黄疸、
肝性脑病、难治性腹水或肝肾综合征。

2
）操作程序要点
：
①
肝动脉造影，通常采用
Seldinger
方法，经皮穿刺股动脉插管，导管置于腹腔干或肝总动脉行
DSA
造影，造影图像采集 应包括动脉期、实质期及静脉期；
应做肠系膜上动脉造影、注意寻找侧支供血。
②
仔细 分析造
41