头皮发麻怎么回事面部美容外科中的神经损伤及其治疗

2021年1月17日发(作者：刁沼芬)


面部美容外科中的神经损伤及其治疗

Nerve Injuries and Treatment in Facial aesthetic Surgery
赵建辉

综述

（第四军医大学西京医院整形外科

西安

710032
）


关键词：神经损伤

治疗

美容外科

面部

目前，随着生活节奏变快，竞争压力增大，出于职业需要和爱美的心理，越来越 多的
人选择美容外科方法来去除面部皱纹，
改善形象，
寻求面部年轻化。
然而 面部各种侵入性美
容手术，
几乎都有可能发生暂时或永久外周神经损伤的并发症，
导致 患者出现面部功能或心
理后遗症。尽管很少出现神经损伤，一旦发生，后果将是不堪设想。因此，有效预 防、准确
鉴别和及时合理的干预治疗是避免神经损伤，
提高神经完全康复几率的的必由之路。< br>根据损
伤的程度不同，
会有相应的治疗措施，从简单的观察、探查到神经移植等等。本文 回顾了面
部美容外科并发神经损伤的大量文献，
以及易损伤神经的有关解剖，
讨论了面 部外周神经手
术意外损伤的不同预防和治疗策略。


1
面部美容神经损伤发生率及现状

面部美容外科涵盖范围很广，包括面部除皱、重睑、 提眉、隆鼻、眼袋、酒窝成形、
颧骨缩小等等。
有大量的临床文献报道了面部美容手术的入路、
术式、
术后处理、
并发症等，
一些很大的面部除皱术病例报道都集中在并发症 上，
在此以面部除皱为例简单的回顾一下文
献。

面部除皱时，耳大神经是最 易损伤的感觉神经（
1%-7%
）
，病例中报道的运动神经损伤
发生率大约为
2.6%
[1]
。面神经下颌缘支和颞支损伤在运动损伤中发生率最高。部分原因是< br>因为颧神经、颊神经之间缺乏吻合和交通支。
Jones
等
[2]
报道 的
538
例内镜提眉有一例发生
额支麻痹
（
0.19%
）< br>，
但是
Sabini
等
[3]
报道
350
例 联合内镜额部和面中部除皱有
8
例出现麻痹
（
2.29%
）
。
Daane
and
Owsley
[4]
报道
2002
例
SMAS-
颈阔肌面部除皱有
34
例发生颈支损伤
（1.7%
）
。这个损伤被称为下颌缘支的假麻痹，
6
个月内所有病人都完 全康复了。
Tanna
等
[5]
报道
1000
例短瘢痕SMAS
悬吊除皱无一例神经损伤（
0%
）
。
Hoppin[6]
等报道
300
例用硅胶
假体面部填充来除皱和单纯除皱对比的回顾 性研究，只有
6
例（
2%
）需要取出假体，
2
例
（
0.67%
）需要二次手术矫正。

Sullivan
等
[ 7]
报道
96
例
SMAS
悬吊有
3%
报道了面神经 颞支
支配力减弱，
1%
耳部永久丧失感觉。
Griffin
[8]< br>报道了
178
例保守性颈颜面除皱有
11
例发生
并发症，但是 无一例永久性运动神经损伤。

回顾大部分的文献，学者们有可能低估了神经麻痹和瘫痪真实的 发生率。首先，因为
临床工作十分繁忙，
有可能不会做全面的神经系统检查。
当然，< br>与病人接触时一眼就会发现
运动障碍，
但感觉功能需要经过详细的体格检查才能辨别，这 个可能不常规做。另外，
头颈
部的感觉缺失开始可能比较明显，时间长之后就耐受了，所以往往 都不是病人主诉。其次，
运动功能不全，
特别是面中部区域的，
由于术后肿胀和支配力 量减弱，
很难进行评估。
最后，
大量的报道来源于临床实践，
结果有可能代表 的是较低的神经损伤发生率，
仅仅是从经验出
发得出来的。
所以，
关于面部美 容神经损伤的发生率有待循证医学的证据来说明，
但是至少
有一点可以明确，面部各种美容手术 有可能发生神经损伤。


2
面部神经解剖

支配面部的 神经包括运动神经和感觉神经。
Erbil
[9]
等认为面神经麻痹是面部浅表手术最
重要的并发症，美容外科医生必须详细了解面部的局部解剖。

2.1
运动神经

支配面部的主要运动神经是面神经（第Ⅶ对颅神经）
，它几乎出现 在面部美容所涉及的
所有区域。所以，预防损伤的关键是要详细了解面神经的解剖。面神经，从茎乳孔发 出，进
入腮腺实质，
这样在耳前就被很好的保护起来。
在腺体中，
它从腺体四 周发出五个主要的分
支，走行在
SMAS
筋膜的深面。在腮腺前缘，面神经末端分支（ 颧支和颊支）走行得更深
些，在咬肌深面。这种解剖关系使得在
SMAS
筋膜和咬肌筋 膜之间形成一层结构，剥离腮
腺前缘发现
SMAS
筋膜亚层。由于颧支和颊支支配面中 部深面肌肉（颧大肌、颧小肌、提
上唇肌、上鼻翼肌）
，所以剥离时只有遇到面中部肌肉（颧大 肌）之后才能发现
SMAS
筋膜
亚层，它们在颧大肌和
SMAS
筋膜 亚层浅面。

手术剥离这个区域时，由于组织相互邻近容易损伤颧支和颊支。同样的，做面部提 升
术面中部骨膜下剥离时，
当从上颌骨前表面掀起骨膜时，
容易损伤这些深部的分支。
操作时，
必须十分小心，
避免使用电刀烧灼和张力过大。幸运的是，面神经前支之间互 相有联系，对
面中部肌肉有着交叉支配。
所以，
单独一支神经的损伤不太可能导致面中 部明显的功能不全。

面神经颞支从腮腺的上部出来，
在
SMAS
筋 膜深面走行，
在前
1/3
与后
2/3
连接处穿过
颧弓。可能还需要其他的体表标志来描述颞支的大致走向。
Pitanguy
’
s li ne
是从耳屏下
0.5cm
走行到眉梢上
1.5cm
。这个定位可能 不准，因为有些病人的眉梢形状并不是准确的标志。更
加恒定的标志是：从耳垂下方发出一条线，等分切 开另外一条从耳屏到外眦的直线。

在颧骨上面，颞支进入颞顶筋膜更加表浅的层次，支配上部 眼轮匝肌和额肌。由于这
个变化，在前额、颞部、面中部除皱时是要当做一个整体，剥离到颞顶筋膜深面 。但是，面
部除皱剥离延伸至颧弓时必须在皮下层次，皮下比
SMAS
表浅，就是在这 儿颞支从
SMAS
中进入到颞顶筋膜。

面神经的下颌缘支从腮腺的下部出来 ，位于下颌角，下行
2cm
在折返支配颏部和降口
角肌之前进入下颌骨。
这些 肌肉位于颈阔肌浅表，
下颌缘支在这个区域穿过颈阔肌，
在一些
浅表的操作比如颏部抽 脂时容易损伤。
在面颈部除皱时，
颈部分离深达颈阔肌，
或者在下颌
骨边界下 深达
SMAS
筋膜亚层时都可能损伤下颌缘支。

副神经（第Ⅺ对颅神经）在 颈部除皱时可能损伤，如果分离向下到达胸锁乳突肌时。副
神经大约在
Erb
’
spoint
（胸锁乳突肌后缘耳大神经浅出处）上
1cm
跨过胸锁乳突肌。要避免
深部剥离胸锁乳突肌，
因为这样会导致副神经瘫痪，
临床上症状表现为肩部钝痛、斜方肌萎
缩、潜在肩部功能不全。

2.2
感觉神经

在常见的面颈部美容手术中经常会遇到几个感觉神经
,
包括耳大神经、枕小神经、眶下
神经、
颏神经、
颧颞神经、
颧面神经。
有一些外部标志沿着胸锁乳突肌后缘 能够定位耳大神
经。
颈外静脉后与其平行段有
0.5 cm
到
1cm
，
大约在外耳道下
6.5cm
。
在胸锁乳突肌的这个
部位，
颈阔肌纤维开始变得薄弱，
仅有少量的皮下组织。
因为浅部与深部颈筋膜在这个部位< br>融合，
解剖就变得很复杂。为了避免损伤耳大神经，必须十分小心的保留表层。另一个危险
之处是，将
SMAS
筋膜悬吊缝合在腮腺上。如果位置太靠下或者张力过大，可能导致耳大< br>神经挤压损伤，失去对外耳下部的感觉。

枕小神经与耳大神经平行走行，
大约 在耳大神经后面
1cm
，
支配耳后部和上部感觉。
枕
小神经与耳大神 经因为同样的原因容易受到损伤。

三叉神经的分支
（眶下神经和颏神经）从上颌骨、
下颌骨上各自的孔道出来后，在面中
部（面中部除皱、种牙）或下颌骨（隆颏）骨膜下分离时非 常容易受伤。尽管这些神经比较
粗，但容易牵拉受损，或者骨膜下分离时被横断。

颧 面神经、
颧颞神经穿过颧弓的侧面，
支配颊部的侧面和颞部。
面中部除皱行颧弓处骨< br>膜下分离时，可能损伤这些感觉神经，导致支配区域感觉缺失。


3
面部美容手术和相关神经损伤

面部美容外科的神经损伤取决于外科医生所选的手术方 法。手术方法涉及的解剖区域
内运动和感觉神经，容易受伤。面部美容手术类型和神经损伤及相关临床症 状的关系
[10]
，
见表
1
。

表

1
：面部美容手术和相关神经损伤及临床表现

部位

面部美容手术

易损伤神经

运动神经：面神经额颞支

感觉神经：
眶上神经和滑车
上神经

临床表现

运动神经：额部轻瘫或麻
痹，导致上睑下垂

感觉神经：额部感觉分布
缺失

内镜或冠状提眉

额前和眉部

直接提眉

运动神经：无

运动神经：无

感觉神经：眶上神经和滑



感觉神经：额部感觉分布

车上神经

缺失

运动 神经：闭目不全、外
鼻孔塌陷
(
鼻腔堵塞
)
，口
运动神经：
面神经颧支和颊
角下垂、笑容不对称、流
支

涎等

感觉神经：
颧面支、
颧颞支、
感觉神经：
颞部、
侧面部、
眶下神经

面中部区域的感觉迟钝或
者麻木

运动神经：面部任何部位
运动神经：
面神经所有分支

的轻瘫或麻痹

感觉神经：
耳大神经、
枕小
感觉神经：耳上部和
（或）
神经

下部感觉迟钝或者麻木

运动神经：降口角肌轻瘫
运动神经：
面神经下颌缘支

或麻痹导致笑容不对称

感觉神经：颏神经

感觉神经：下唇和颏部感
觉迟钝或者麻木

运动神经：
面神经下颌缘支

运动神经：降口角肌轻瘫

或麻痹导致笑容不对称

感觉神经：无

感觉神经：无

骨膜下面中部除皱、
面中部颧部或颧下填
充（植入体）

面中部

面部除皱

隆颏

面颈部

颈部抽脂

对于面部美容外科，主要是关于面神经的损伤。多伦多面神经评定系统是这 几年来大
家比较认可的面神经功能主观评定系统
[11,12]
，
在
2005
年
9
月荷兰召开的国际面神经大会上，
有近
1/4
的论文用到了这一评分标准，
因为多伦多面神经评定系统从静态和动态两方面较细
致地评定了面 神经功能。
在动态评定中又按照不同的部位将联动的严重程度进行了分级，
见
表
2
，表
3
。

表

2
：多伦多面神经评定系统
-
表
A
静态与健侧比较

眼（睑裂）



（每项评分只能选择
1
种）

正常

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