人一分钟走多少米肛肠科直肠癌临床诊疗指南

2021年1月17日发(作者：纪航)
肛肠科直肠癌临床诊疗指南



【概述】


直肠癌是常见的胃肠道恶性肿瘤之一，就全国范
围而言，目前直肠癌在大

肠 癌肿所占的比例高于结肠癌，在直肠癌中，
70
％以
上属位于腹膜返折以下的

低位直肠癌，由于其解剖部位特点，手术难度高，为
根除肿瘤，往往需切除肛

门，作永久性腹部结肠造口
(
俗称人工肛门
)
，故早期
发现、早期 诊断、及早治

疗不但是提高手术效果的关键，也是保留肛门避免永
久性腹部造口的主要措施。

【临床表现】

1
．
便血是最常见的症状之一，
血 色大多鲜红、
与
粪便不混，一般量不多，

故极易被误认为痔出血，如癌肿位于直肠上段，则血
色可较暗并与粪便相混，

故从便血的色泽及其与粪便的关系可以判断病变在直
肠内的位置高低。

2
．
排便习惯改变也是最常见的症状之一。
主要是
便频，即排便次数增加，< br>
粪便的质并无改变，
每次粪便量不多，
有排便不尽感，
但并不是腹泻 ，有时可

有黏液便，一般黏液量不多。如黏液量很多，则可能
是有一个大的绒毛状腺瘤

癌变，当然随着肿瘤增大，病员可出现便秘、排便困
难甚至梗阻，同时可见有

粪便变形、粪便变细等现象。

3
．
便急或里急后重，也就是想排便又排不出，
或
排出少量便或黏液和血

液，这是直肠内有一个大的肿瘤引起直肠饱满感后所
致的症状。

4
．
肛门和会阴部疼痛，
最初出现在排便时，
以后
呈持续性，这是低位 直

肠癌侵犯肛管和肛门括约肌后产生的症状，甚至可出
现骶尾部疼痛，有时还向

下肢放射，表示肿瘤侵及骶骨和骶神经丛，这些都是
晚期症状。

【诊断要点】

1
．
直肠指检是首要的检查和诊断步骤，< br>扪及病变
后应注意病变下缘至肛

缘的距离、
大小、
部位(
以截石位为标准，
描述其相当
于几点到几点
)
，病变

上缘是否可扪及，形状，活动度，基底浸润感，病变
表面光滑度、质地，肠腔

有无狭窄，指套上有无黏液、脓血等情况。

2
．
女性病人 还应常规作阴道指检，
双合诊了解癌
肿有无浸润阴道，子宫

附件有无受侵。

3
．
纤维结肠镜检同样是必不可缺的检查 内容，
其
目的不但在于咬取组织

作病理检查，还在于检查有无同时存在的病变包括良
性与恶性肿瘤，为制定手

术和治疗方案提供依据。

4
．
气钡双重对比造影摄片可作为纤维结肠镜检的
补充或者替代，即在纤

维结肠镜检不满意时或无条件作结肠镜检时，可作气
钡双重对比造影摄片来了

解有无同时存在的多处原发病变，但不能依赖
X
线造
影片作为诊断依据，特

别在低位直肠癌时，造影片中常看不到病变并不能作
为排除诊断的依据，此

外，由于无条件作纤维结肠镜检，因此至少应作硬管
的乙状结肠镜检，同时可

咬取活组织作病理检查。

5
．
直肠腔内
B
超扫描是当前国际上列为术前常规
检查的项目之一，因为

通过腔内
B超扫描可了解肿瘤浸润深度和局部淋巴结
有无受侵，从而为术前

病期评估提供依 据，在腔内
B
超中肿瘤局部浸润可按
下列标准进行分期：

(1)uTl
：肿瘤局限在黏膜、黏膜下；

(2)uT2
：肿瘤侵及肌层；

(3)uT3
：肿瘤穿透肠壁；

(4)uT4
：肿瘤侵及邻近器官组织。


此项检查目前国内绝大多数医院因无设备尚无法
进行，但对已具备条件的医

院，应尽量利用此设备为术前病期评估和治疗方案制
定提供有用的信息和依据。

6
．盆腔
CT
扫描不是常规检查项目，但对临床检
查判断肿 瘤已穿透肠壁

包括直肠指检肿瘤活动度降低和腔内
B
超提示为
uT 3
的病例，以及拟行手术

前放疗的病例，均应作盆腔
CT
扫描以进 一步了解病
情，为最终制定和实行治

疗方案提供依据。在盆腔
CT
中同样可按下列进行分
期：

(1)
工：肠壁未增厚；

(2)
Ⅱ：肠壁增厚
>0
．
5cm
；

(3)
Ⅲ
a
：肿瘤穿透肠壁至周围组织结构，但未侵及
盆壁；

(4)
Ⅲ
b
：肿瘤侵及盆壁；

(5)
Ⅳ：有远处器官侵犯。

7
．
直肠癌的诊断 实际上包含两大内容：
一方面要
确定诊断，另一方面对

病期进行评估，从后面这个要求来看，应包括肝脏
B
超扫描和胸部后前位摄

片，对发现肝、肺有转移的病例则还应作相应的脏器
CT
扫描。

【治疗方案及原则】

1
．治疗原则

(1)
当前对直肠癌的治疗是以手术治疗为主的综合治
疗，包括化疗、放

疗、生物免疫治疗以及中医中药治疗。而综合治疗的
应用则需根据病期、肿瘤

恶性度以及病人的具体情况而定。

(2)
外科手术的主要目标是根除肿瘤以达到长期
生存目的，但还必须兼顾

力争术后有良好的生活质量，包括正常的排便控制功
能和排尿、生殖功能。但

不应为追求术后生活质量而放弃根除手术的原则。

(3)
对进展期 病变已无法行根除
|
生切除的病例，
治疗目的是延长生存，减

轻病痛和改善生活质量。鉴于肠道肿瘤最终会发生梗
阻、溃烂出血而引起穿

孔，故只要肿瘤可以切除，均应争取作原发肿瘤的姑
息性切除，并进行综合性

治疗。

(4)
对肿瘤局部广泛浸润或呈冰冻盆腔已无法切
除的病例，若无远处转移

可采用以放疗和化疗相结合的综合治疗。在临床上无
梗阻症状时，无须考虑作

预防性结肠造口，放疗过程中出现梗阻可再行结肠造
口；如开始时即伴梗阻症

状，则宜先行造口手术，再给予放疗。对肿瘤局部广
泛浸润伴远处转移的病

例，则不宜放疗，只能行以化疗为主的综合治疗。

(5)
对伴远处器官单发转移的病例，
可行一期切除
原发肿瘤与转移肿瘤，

或先期切除原发肿瘤二期切除转移肿瘤，手术前、后