男人生植器结直肠癌治疗指南

2021年1月17日发(作者：陈慧珊)
卫生部结直肠癌规范化诊治指南



结直肠癌规范化诊治指南



(
试行
)


1


范围

本指南规定了结直肠 癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、
鉴别诊断、
治疗原则和治疗方
案。

本指南适用于具备相应资质的地市级、
县级医疗卫生机构
（二级）
及其医务人 员对结直肠癌
的诊断和治疗。



2
术语和定义

直肠系膜：指的是在中下段直肠的后方和两侧包裹着的直肠的、形成半圆
1.5
～
2.0cm
厚的
结缔组织，内含有动脉、静脉、淋巴组织及 大量脂肪组织，上自第
3
骶椎前方，下达盆膈。



3
缩略语

下列缩略语适用于本指南

3.1 TME
：
（
total mesorectal excision
）全直肠系膜切除术

3.2 CEA
：
（
cancinoembryonic antigen
）癌胚抗原



4.
规范化诊治流程








大肠癌门诊




继续随访

拟
诊
大
肠
癌
病

历



气
钡
双
重
对
比
造
纤维结肠镜检查


肿
瘤
标
记
物
检
影
X
线 摄片检查

组织或病理学检测


测






排除诊断

确定诊断




不可根治性切除


术前评估

可根治性切除




再次评估可切除

化、放疗


以手术为主的综合治疗










随访



5



结肠癌治疗流程






6


直肠癌治疗流程






7


诊断依据

7.1
高危人群

①有 便血、便频、大便带粘液、腹痛等肠道症状的人群；②大肠癌高发区的中老年人；③大
肠腺瘤患者；④有 大肠癌病史者；⑤大肠癌患者的家庭成员；
⑥家族性大肠腺瘤病；⑦溃疡
性结
肠炎；⑧
Crohn
病；⑨有盆腔放射治疗史者。

7.2
临床表现及体征

临床表现出现的频度右侧结肠癌依次以腹部肿块、
腹痛及< br>贫血
最为多见。
左侧结肠癌依次以
便血、腹痛及便频最为多见。直肠癌依次以便 血、便频及大便变形多见。

7.2.1
右侧结肠癌：临床上常表现为原因不明的贫血
、乏力、消瘦、低热等。早期偶有腹部
隐痛不适，后期在
60
％～< br>70
％病人中右侧腹部可扪及一质硬肿块。

7.2.2
左侧结肠癌： 早期临床上可表现为排便习惯改变，可出现便频、
便秘
或便频与
便秘
交
替。肿瘤生长致管腔狭窄甚至完全阻塞，可引起肠梗阻表现，约
10
％的患者可表现为急性< br>肠梗阻或慢性肠梗阻症状。

7.2.3
直肠刺激症状：便频、里急后重、肛门 下坠、便不尽感，肛门痛等。大便表面带血和
/
或粘液，严重时有脓血便。

7.2.4
直肠指诊：凡遇到患者有便血、直肠刺激症状、大便变形等症状均应行直肠指诊， 检
查时动作要轻柔，
切忌粗暴，
要注意有无肿物触及，
肿瘤距肛门距离、大小、
硬度、
活动度、
粘膜是否光滑、
有无压痛及与周围组织关系、是否侵犯骶前组织，
如果肿瘤位于前壁，
男性
必须明确与前列腺关系，
女 性患者需做阴道指诊，
查明是否侵犯阴道后壁。
指诊检查完毕应
观察指套有无血迹。< br>
7.3
辅助检查

7.3.1
纤维结肠镜检查：是诊断结 肠癌最有效、最安全、最可靠的检查方法。纤维结肠镜检
查可直接观察病灶，
同时采取活体组织 做病理诊断。
取活检时需注意取材部位，
作多点取材。
如果活检阴性临床考虑为肿瘤患 者，应重复取材以免漏诊。

7.3.2 X
线检查：气钡双重对比造影
X< br>线摄片检查是诊断结肠癌常用而有效的方法。它能提
供结肠癌病变部位、
大小、形态及类 型。
结肠癌的钡灌肠表现与癌的大体形态有关，主要表
现为病变区结肠袋消失，充盈缺损，管腔 狭窄，粘膜紊乱及破坏，溃疡形成，肠壁僵硬，病
变多局限，与正常肠管分界清楚。隆起型多见于盲肠， 主要表现为充盈缺损及软组织肿块，
成分叶状或菜花状表面不规则。
溃疡型表现为不规则充盈缺 损及腔内龛影，
周围粘膜皱襞紊
乱，不规则破坏。浸润型癌多见于左侧结肠，肠管呈向心性或偏 心性狭窄，肠壁增厚，由于
肿瘤生长不平衡，狭窄而高低不平。

7.3.3 B型超声波检查：结肠癌时腹部
B
型超声扫描对判断肝脏有无转移有一定价值，故应
列为术前常规检查的内容之一。

7.3.4 CT
扫描检查：腹盆腔增强
C T
检查应为常规检查项目，对于术前了解肝内有无转移，
腹主动脉旁淋巴结是否肿大，
癌肿对周围结构或器官有无浸润，
判断手术切除的可能性和危
险性以及指导选择合理的治疗方案 提供较可靠依据。

7.3.5
胸部
X
线检查：应包括胸部正位和侧位片，排除肺转移。

7.3.6
实验室检查：
（
a
）大便潜血检查：此种方法简便易行 ，可作为结肠癌普查初筛方法和
诊断的辅助检查，应连续
3
次检查为宜，对于阳性可疑 患者进一步作纤维结肠镜检查。
（
b
）
血清肿瘤标志物，血清
CEA
水平与病变范围呈正相关，有一定的假阳性及假阴性，不适合
作为普查及早期诊断，但对估计预 后，监测疗效及复发有一定的帮助。

8


结直肠癌的分类和分期

8.1
结直肠肿瘤的组织学分类

WHO
结肠和直肠肿瘤组织学分类（
2000
）

上皮性肿瘤

腺瘤










































8140/0
管状






































8211/0
绒毛状




































8261/0
管绒毛状


































8263/0
锯齿状




































8213/0
上皮内肿瘤（不典型性）

和慢性炎性疾病相关的






低级别腺上皮内肿瘤






高级别腺上皮内肿瘤





































癌

腺癌








































8140/3


黏液腺癌




































8480/3




印戒细胞癌


































8490/3











小细胞癌




































8041/3


鳞状细胞癌


































8070/3


腺鳞癌






































8560/3


髓样癌






































8510/3


未分化癌




































8020/3
类癌

（高分化内分泌肿瘤）





















8240/3


EC
细胞，
5-
羟色胺生成性肿瘤


















8241/3


L
细胞，胰高血糖素样肽和
PP/PYY
生成性肿瘤




其他

混合性类癌
-
腺癌































8244/3
其他



非上皮性肿瘤



脂肪瘤






































8850/3


平滑肌瘤




































8890/3


胃肠间质瘤


































8936/1


平滑肌肉瘤


































8890/3


血管肉瘤




































9120/3


Kaposi
肉瘤


































9140/3
恶性黑色素瘤
































8720/3
其它





恶性淋巴瘤




边缘区
B
细胞淋巴瘤，
MALT
型


















9699/3
套细胞淋巴瘤

































9673/3


弥漫大
B
细胞淋巴瘤



























9680/3


Burkitt
淋巴瘤
































9687/3


Burkitt
样
/
不典型
Burkitt
淋巴瘤















9687/3
其它





继发性肿瘤



息肉

增生性（化生性）

Peutz-Jeghers
Juvenile




























































8.2
结直肠癌的分期

8.2.1 Dukes
分期

1932
年提出的直肠癌
Dukes
分期由于简单易行且对预后有一定的指导 意义，因此目前仍被
应用。

直肠癌
Dukes
分期：
Dukes A
期：肿瘤局限于肠壁内；
Dukes B
期：肿瘤侵犯至肠壁外；
Dukes C
期：有区域淋巴结转移，无论侵犯深度。
D.
任何
T.N.M1
8.2.2 TNM
分期

AJCC
提出的
TNM
分类和分期系统对结直肠癌的预后有更好的预示意义。

TNM
分期（
AJCC, 2002
）

T-
原发肿瘤

Tis
肿瘤位于上皮内或侵犯粘膜固有层

T1
1

肿瘤侵犯粘膜下层

T2
2

肿瘤侵犯肌层

T3
3

肿瘤侵透肌层达浆膜下或穿透无腹膜覆盖的结直肠周围组织

T4
4

穿透脏层腹膜或直接侵犯其他器官













N
–

区域淋巴结

N
0

N
1

N
2







无淋巴结转移

1-3
个淋巴结

≥
4
个淋巴结转移