弓形虫病毒-
出
生
缺
陷
报
告
卡
省
(
市、
自治区
)
县
(
市
)
乡
村
医院
(
保健院、
所
)
□□□□□□□□□□
产
住院号
姓名
民族
实足年龄
岁
通讯地址及邮编
孕次
产次
母
常住地
1.
城镇
2.
乡村
□
情
家庭年人均收入
(
元
)
1.
＜
600 2.600
～
3.1200
～
4.2400
及以
□
况
文化程度
1.
文盲
2.
小学
3.
初中
4.
高中、中专
5.
大专及以
□
缺
出生日期
年
月
日
陷
胎龄
周
体重
克
儿
胎数
1.
单胎
2.
双胎
3.
多胎
□
若双胎或多胎请圈
情
1.
同卵
2.
异卵
□
况
< br>01
无脑畸形
----------------------------
□
02
脊柱裂
---------------------------- --
□
出
03
脑膨出
----------- -------------------
□
生
04
先 天性脑积水
------------------------
□
05< br>腭裂
--------------------------------
□
缺
06
唇裂
------------------------ --------
□
07
唇裂合并腭裂
------------ ------------
□
陷
08
小耳（包括无耳）
--------------------
□
09
外耳其它畸形（小耳、无耳除外）
------
□
诊
10
食道闭锁或狭窄
------------------- ---
□
11
直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）
------
□
断
12
尿道下裂
---------------------- ------
□
13
膀胱外翻
---------------- ------------
□
性别
1.
男
2.
女
3.
不明
转归
1.
活产
2.
死胎
3.
死产
4.
七天内死
□
诊断为出生缺陷后治疗性引产
1.
是
2.
否
□
诊断依据
1.
临床
2.
超声波
3.
尸解
4.
生化检查
(AFP
﹑
HCG
、其他—
) 5.
染色体
6.
其它—
□
畸形确诊时间
1.
产前
(
—周
) 2.
产后七天
□
14
马蹄内翻足
左
右
--------------------------
□
15
多指（趾）
左
右
--------------------------
□
16
并指（趾）
左
右
--------------------------
□
17
肢体短缩
[
包括缺指（趾）、裂手（足）
]
上肢
左
右
---------------------------
□
下肢
左
右
---------------------------
□
18
先天性膈疝
------------------------------- ----
□
19
脐膨出
------------------- --------------------
□
20
腹裂
---- -------------------------------------
□
21
联体双胎
----------------------------------- --
□
22
唐氏综合症（
21-
三体综合症）
- -----------------
□
23
先天性心脏病（类型）
-------------------------
□
24
其它（写 明病名或详细描述）
-------------------
□
患
病
服
药
磺胺类
(
名称：
)
抗生素
(
名称：
)
避孕药
(
名称：
)
镇静药
(
名称：
)
其他：
接触其它有害因素
饮酒
(
剂量：
)
农药
(
名称：
)
射线
(
类型：
)
化学制剂
(
名称：
)
其他：
孕
发烧
(>38
℃
)
早
病毒感染
(
类型：
)
期
糖尿病
情
其他：
况
产母异常生育史：
1.
死胎
例
2.
自然流产
例
3.
缺陷儿
例
（缺陷名：
）
家
家庭遗传史：
缺陷名
与缺陷儿亲缘关系
庭
缺陷名
与缺陷儿亲缘关系
史
缺陷名
与缺陷儿亲缘关系
近亲婚配史：
1.
不是
2.
是
(
关系
)
填
卡
人：
职称：
填卡日期：
年
月
日
医院审卡人：
职称：
审卡日期：
年
月
日
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本文更新与2021-01-17 18:02，由作者提供，不代表本网站立场，转载请注明出处：http://www.xapfxb.com/yuer/412954.html